急性重症胰腺炎病历.doc

本人/可靠
主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。
现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食，无大小便。
既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP，自服降压药（倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+++。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史， 否认结核接触史，无药物及食物过敏史。无外伤史。
系统回顾：
头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/—）、无腹水，头晕、头痛、晕厥。
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。
月经史及生育史：12 ，1-0-0-1。
家族史：父母有HBP，否认DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。
体格检查
体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg
一般情况：发育营养良好， 痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。
皮肤粘膜：有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。
全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。
头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。
眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。
口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。
颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23bpm，节律规整。
肺
视诊 双侧呼吸动度相等。
触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊 叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。
听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。
心
视诊 心前区隆起视诊不满意。
触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。
叩诊 心界略大，左、右浊音界如下：
右侧cm
肋间
左侧cm
2.5
II
3
2.5
III
4
3
IV
7

V
8.5

锁中线与前正中线的距离为7cm
听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部 （见专科情况）
肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛。
外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。
神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。
专科腹部查体
视诊 腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。
触诊 腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。
叩诊 移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣消失，未闻及血管杂音。
实验室及特殊检查
血常规：WBC18.7×10 /l RBC4.8×10 /l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5%
尿常规：黄，微浊。PH5.0 Pro+++ 酮体— WBC+ RBC+++ Glu++++ 尿胆原+/— 比重1.020 上皮细胞管型++
肝 功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l
肾 功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l
电解质：Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO2 16.7mmol/l CL 99.7mmol/l K 4.78mmol/l
血淀粉酶：1120u
尿淀粉酶：2409u
凝血四项： PT14.0s APTT41.2s TT20.9s FIB3.74 g/l
腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。中可见少量淋巴及间皮细胞，无癌细胞
蛋白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。
腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/L
ECG提示: 1窦性心律128bpm
2 顺钟向转位
CT平扫： 1 胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎。
2 结石性胆囊炎
3 腹水。
血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）
PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l
摘要
患者，尚东燕，女，27岁，会计。两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于外院测血糖26.9～33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。按照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。来我院就诊，以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。家族史父母有HBP，个人史、婚姻史无特殊。
体检：体温37.5℃，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。神志清晰，表情痛苦，查体合作。皮肤粘膜有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿。全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅形态对称，口唇苍白。颈部无抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。心律齐，心率128bpm，无杂音。腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。腹壁张力高。全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。肠鸣消失，未闻及血管杂音。脊柱、四肢、神经反射正常。
实验室及特殊检查：血常规WBC18.7×10 /l；尿常规，Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++。血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。
腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。腹水生化Glu21.64 mmol/l、TP 32g/l、CL 95.4mmol/l、AMY8332H/L。CT平扫1 胰腺体积增大，界限不清。考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水。血气分析：提示代偿性代谢性碱中毒。
入院诊断:
急性重症胰腺炎
结石性胆囊炎
高血压III级
失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒
医师签名：