心脏听诊-杂音.ppt

心脏听诊-杂音心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念心脏杂音的概念n n指心音、额外心音以外的异常声音。指心音、额外心音以外的异常声音。n n它来自心壁、血管壁的震动它来自心壁、血管壁的震动n n特点：特点：n n性质特殊性质特殊n n持续时间长持续时间长n n可以遮盖心音可以遮盖心音n n对疾病诊断有重要意义对疾病诊断有重要意义2021/2/62杂音形成的机制杂音形成的机制杂音形成的机制杂音形成的机制2021/2/63n n正常血流在血管内为层流状态，不产生杂音。正常血流在血管内为层流状态，不产生杂音。n n产生原因产生原因n n血流加速血流加速n n管径改变管径改变 导致血流成湍流，产生杂音。导致血流成湍流，产生杂音。n n血液性质血液性质流速血管壁2021/2/64一、血流速度一、血流速度一、血流速度一、血流速度n n各种液体有一个临界速度（常数各种液体有一个临界速度（常数ReRe），超过），超过这一速度时，液体就变为湍流。这一速度时，液体就变为湍流。n n雷诺常数雷诺常数Re=RDV/Re=RDV/。RR血管半径；血管半径；VV血血流速度；流速度；DD密度；密度；粘度系数。粘度系数。n nV V （血流速度快）（血流速度快），Re Re ，产生湍流。，产生湍流。n n液体粘度减低，越容易形成湍流；则液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re Re 。故贫血者易有杂音。故贫血者易有杂音。2021/2/65二、瓣膜或通道的狭窄二、瓣膜或通道的狭窄二、瓣膜或通道的狭窄二、瓣膜或通道的狭窄n n血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。n n血流经过时，在狭窄前后形成湍流。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄2021/2/66三、关闭不全三、关闭不全三、关闭不全三、关闭不全n n原理同狭窄原理同狭窄收缩期血流舒张期血流2021/2/67四、异常通道四、异常通道四、异常通道四、异常通道n n血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。2021/2/68五、心腔内的异常漂浮物五、心腔内的异常漂浮物五、心腔内的异常漂浮物五、心腔内的异常漂浮物n n心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。2021/2/69六、血管扩张六、血管扩张六、血管扩张六、血管扩张2021/2/610杂音听诊要点杂音听诊要点杂音听诊要点杂音听诊要点2021/2/611一、最响部位与传导方向一、最响部位与传导方向一、最响部位与传导方向一、最响部位与传导方向n n每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。n n例如例如n nMitral stenosis Mitral stenosis：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响n nAortic stenosis/insufficiencyAortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响：主动脉瓣区最响n nVentricular septal defectVentricular septal defect：胸骨左缘、肋间：胸骨左缘、肋间n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间：胸骨左缘、肋间2021/2/612n n杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样n n例如例如n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导：向左腋下、左肩胛下区传导n nMitral stenosisMitral stenosis：局限，不传导：局限，不传导n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传：向心尖部，或沿胸骨下传n nAortic stenosisAortic stenosis：向颈部传导：向颈部传导n n鉴别杂音是否传导而来？鉴别杂音是否传导而来？2021/2/613二、时期二、时期二、时期二、时期n n即杂音发生于收缩期或舒张期即杂音发生于收缩期或舒张期n n根据其在心动周期的时相，分为根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音收缩期杂音、舒张期杂音舒张期杂音、连续性杂音连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期前两者又分为早、中、晚期n n意义：不同时期的杂音反映不同的疾病意义：不同时期的杂音反映不同的疾病n n例如例如n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期n nMitral stenosisMitral stenosis：心尖部，：心尖部，舒张中、晚期舒张中、晚期n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：主动脉瓣区，：主动脉瓣区，舒张早期舒张早期n nAortic stenosisAortic stenosis：主动脉瓣区，：主动脉瓣区，收缩中期收缩中期n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，：胸骨左缘、肋间，连续性连续性2021/2/614三、性质（三、性质（三、性质（三、性质（1 1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样2021/2/615三、性质（三、性质（三、性质（三、性质（2 2）n n指杂音的频率不同而表现的音色音调不同指杂音的频率不同而表现的音色音调不同n n不同病变有不同的杂音性质不同病变有不同的杂音性质n n不同性质的杂音具有不同的临床意义不同性质的杂音具有不同的临床意义2021/2/616n n杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音n n例如：例如：n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：心尖部，全收缩期，：心尖部，全收缩期，吹风样吹风样n nMitral stenosisMitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）雷鸣样（隆隆样）n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）叹气样（泼水样）n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性，：胸骨左缘、肋间，连续性，粗糙的机器样粗糙的机器样2021/2/617四、杂音强度与形态四、杂音强度与形态四、杂音强度与形态四、杂音强度与形态n n强度：杂音的响度变化强度：杂音的响度变化n n影响因素：影响因素：n n狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力n n强度分级：强度分级：n n根据根据LevineLevine分级法将分级法将收缩期杂音分为收缩期杂音分为6 6级级。舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级n n记录法：记录法：2/62/6级；级；3/63/6级级n n意义：杂音意义：杂音2/62/6级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；3/63/6级，为器质性杂音级，为器质性杂音2021/2/618n n杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态n n常见类型：常见类型：n n递增型：递增型：Mitral stenosis Mitral stenosis n n递减型：递减型：Aortic insufficiencyAortic insufficiencyn n递增递减型：递增递减型：Aortic stenosisAortic stenosisn n连续型：连续型：patent ductus arteriosuspatent ductus arteriosusn n一贯型：一贯型：Mitral insufficiency Mitral insufficiency 2021/2/619n n一般来讲：一般来讲：n n器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/63/6级以上，有传导级以上，有传导n n功能性杂音：收缩期，柔和，功能性杂音：收缩期，柔和，2/62/6级以下，局限（不传导）级以下，局限（不传导）2021/2/620五、体位、呼吸、运动的影响五、体位、呼吸、运动的影响五、体位、呼吸、运动的影响五、体位、呼吸、运动的影响n n体位体位n n某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量n n例如例如n nMitral stenosis Mitral stenosis 左侧卧位清楚左侧卧位清楚n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：前倾坐位清楚：前倾坐位清楚n n瓣膜关闭不全时由卧位变为站立位时，杂音减弱瓣膜关闭不全时由卧位变为站立位时，杂音减弱n nDCMDCM卧卧立时，杂音增强立时，杂音增强2021/2/621n n呼吸影响呼吸影响n n呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度n n如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强瓣杂音增强n n运动运动n n血流加速，杂音增强血流加速，杂音增强2021/2/622杂音描述举例杂音描述举例杂音描述举例杂音描述举例n nMitral stenosisMitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：心尖部心尖部 全收缩期全收缩期3/63/6级级 吹风样吹风样杂音，杂音，向左腋下传导向左腋下传导，左侧卧位呼气末左侧卧位呼气末加强加强n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：主动脉瓣区主动脉瓣区 舒张早期舒张早期叹气样叹气样杂音，杂音，向心尖部传导向心尖部传导，前倾坐位，前倾坐位呼气末呼气末增强增强2021/2/623杂音的临床意义杂音的临床意义杂音的临床意义杂音的临床意义2021/2/6241 1 1 1、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系n n心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音n n有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音n n有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病2021/2/6252 2 2 2、功能性与器质性杂音的鉴别、功能性与器质性杂音的鉴别、功能性与器质性杂音的鉴别、功能性与器质性杂音的鉴别n n功能性杂音功能性杂音功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变产生杂音处无器质性病变n n器质性杂音器质性杂音器质性杂音器质性杂音：产生杂音处有器质性病变：产生杂音处有器质性病变n n相对性杂音相对性杂音相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音2021/2/626功能性和器质性杂音的鉴别功能性和器质性杂音的鉴别功能性和器质性杂音的鉴别功能性和器质性杂音的鉴别2021/2/627二个相对性杂音二个相对性杂音二个相对性杂音二个相对性杂音n nGraham-Steells murmurGraham-Steells murmurn n各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于减型杂音。鉴于mitral stenosis mitral stenosis、肺动脉高压、肺动脉高压n nAustin-Flints murmurAustin-Flints murmurn n在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiencyAortic insufficiency2021/2/628收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义收收缩缩期期功能性功能性功能性功能性器质性器质性器质性器质性相对性相对性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区有有有有有有三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区一般无一般无极少见极少见多见多见主动脉主动脉主动脉主动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无有有有有肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉瓣区瓣区瓣区瓣区多见多见有有有有胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间肋间肋间无无有有无无2021/2/629舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义舒舒张张期期功能性功能性功能性功能性器质性器质性器质性器质性相对性相对性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区无无有有Austin-FlintAustin-Flint三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区无无有有无无主动脉主动脉主动脉主动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无有有无无肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无少见少见有有连续连续性性胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2 肋间肋间肋间肋间无无有有机器样机器样无无2021/2/630心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音（Pericardial Friction Sound)Pericardial Friction Sound)2021/2/631n n心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。n n特点特点n n粗糙、搔抓样；粗糙、搔抓样；n n心前区皆可闻及心前区皆可闻及n n前倾坐位更清楚前倾坐位更清楚 n n意义意义n n各种心包炎各种心包炎2021/2/6322021/2/62021/2/63333递减型杂音递减型杂音递减型杂音递减型杂音返回形态2021/2/634递增型杂音递增型杂音递增型杂音递增型杂音返回时期返回形态2021/2/635连续型杂音连续型杂音连续型杂音连续型杂音返回时期返回形态2021/2/636叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音返回时期2021/2/637递增递减型杂音递增递减型杂音递增递减型杂音递增递减型杂音返回时期返回形态2021/2/638