神经内镜辅助与单纯显微镜下听神经瘤切除术的疗效比较.pdf

论著神经内镜辅助与单纯显微镜下听神经瘤切除术的疗效比较李瑞，王治超，程星，李华宁，尹建星，颜伟，张军霞，陶超，王慧博，骆慧，刘宁，尤永平，王协锋基金项目：国家自然基金面上项目（）作者单位：江苏 南京，南京医科大学第一附属医院 神经外科第一作者：李瑞，男，博士，副主任医师，研究方向：颅内肿瘤、功能神经外科，：通信作者：王协锋，男，博士，副主任医师、副教授，研究方向：颅内肿瘤，：【摘要】目的 比较神经内镜辅助与单纯显微手术治疗听神经瘤的效果差异。方法回顾性分析 年 月至 年 月南京医科大学第一附属医院神经外科行听神经瘤切除患者的临床资料，按照手术方式的不同分为观察组（显微镜内镜辅助组）例与对照组（显微镜组）例，比较两组肿瘤全切率、内听道后唇磨除范围、术后并发症率、术前及术后 个月面神经功能情况（分级）。结果 观察组与对照组相比，肿瘤全切率及术后面神经功能障碍率，差异无统计学意义（）；观察组的内听道后唇磨除范围直径（）低于对照组（），并发症发生率（）低于对照组（），差异均有统计学意义（）。结论神经内镜辅助显微手术治疗听神经瘤可以减少内听道后唇的磨除范围，从而减少并发症的发生。【关键词】听神经瘤；神经内镜；显微手术；面神经功能：文章编号：（），（，）：，：【】（）（）（）（），（）（）；（）（）（）（），（），中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，【】；听神经瘤是起源于前庭神经施万细胞的良性肿瘤，是桥小脑角区及内听道最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的。近年来随着手术器械、设备和诊疗水平的进步，听神经瘤的治疗重点已从提高生存率转向提高神经功能的保留率。目前，术中神经电生理监测（，）是听神经瘤手术过程中常用的神经监测保护辅助措施。此外随着神经内镜技术的飞速发展，不少学者在其报道中亦做了“神经内镜是否能提高听神经瘤手术中神经功能保留率”的探讨。本文回顾了 年 月至 年 月在南京医科大学第一附属医院神经外科行听神经瘤手术患者 例，对比了本组数据中神经内镜辅助和单纯显微镜下听神经瘤手术的效果，为听神经瘤手术方式的选择提供参考。资料与方法 纳入与排除标准纳入标准：术前核磁共振成像（）及术后病理诊断均为听神经瘤；手术方式为乙状窦后入路；评分 分；知情同意，愿意配合随访。排除标准：心、肺、肝、肾等重要器官功能严重损害；患有其他部位肿瘤；妊娠及哺乳期女性；认知功能异常；无法随访。本研究伦理审批号：。一般资料及分组本研究共纳入 例患者，男 例，女 例；年龄 岁，平均 岁；肿瘤最大径 ，平均 。根据术中的方法不同，将 例患者分为观察组，术中采用显微镜神经内镜辅助技术，共 例，对照组采用单纯显微镜，共 例，患者一般资料，两组一般情况，差异无统计学意义（），具有可比性，见表。表 听神经瘤患者的一般资料组别性别例（）男女年龄（，岁）肿瘤位置例（）左侧右侧观察组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）值 值 手术方法 麻醉成功后，于眼轮匝肌和口轮匝肌植入皮下电极记录肌电图，取侧卧位，头架固定，消毒铺单，取患侧耳后直切口长约 ，上至项上线上 ，下至乳突尖部水平下 ，逐层切开皮肤及皮下肌肉各层，电凝将肌肉从骨面向切口两侧剥离，牵开器撑开固定，颅骨钻 孔，铣刀铣开骨瓣约 大小，前至乙状窦后缘，上至横窦下缘，下至枕大孔侧部，弧形剪开硬膜翻向 周。显微镜下沿小脑面向枕大池探查，尖刀片打开枕大池释放脑脊液，待脑压下降后脑压板牵开小脑固定，暴露桥脑小脑角区。在电生理刺激器监测确定无面神经区域电凝切开肿瘤表面，分块切除肿瘤行内减压，待瘤体缩小后，于内听道上方切开部分颅底硬膜，暴露内听道后唇骨质，磨钻磨除部分内听道后唇骨质后，电生理监测判断面神经方位。观察组：置入 神经内镜，在内镜下沿神经鞘膜界面向脑干面分离残留肿瘤并分块切除，必要时继续磨开部分内听道后唇骨质加大内听道暴露，内镜下切除内听道内肿瘤；对照组：显微镜下沿神经鞘膜界面向脑干面分离残留肿瘤并分块切除，必要时继续磨开部分内听道后唇骨质，显微镜下切除内听道肿瘤。确认肿瘤无残留后，以肌肉碎粒填塞内听道骨质缺损补，生物胶水封闭。清点棉片器械无误后缝合硬膜，连接片钛钉复位骨瓣，逐层缝合肌肉及皮肤各层。观察指标 评估肿瘤切除率。完全切除：无肿瘤残留；近全切除：肿瘤残留；次全切除：肿瘤残留；部分切除：肿瘤残留。评估内听道磨除范围。记录患者术后近期并发症情况。所有患者出院后接受 个月随访，记录神经功能恢复及远期并发症情况。术前、出院前和术后 个月采用（）分级评估面神经功能。统计分析采用 进行统计学分析。计量资料采用 检验，计数资料采用检验，为差异具有统计学意义。结果 观察组和对照组听神经瘤切除情况比较观察组肿瘤全切 例（），对照组肿瘤全切中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，例（），两组切除情况比较，差异无统计学意义（）。见表。表 观察组和对照组患者听神经瘤切除情况比较 例组别全切近全切除次全切除部分切除观察组（）对照组（）值 值 观察组和对照组面神经功能比较观察组和对照组术前面神经功能 分级比较，差异无统计学意义（）；术后 个月两组面神经 分级比较，差异亦无统计学意义（），见表。表 观察组和对照组患者术前及术后 个月面神经 分级比较 例（）组别术前术后 个月级级级级观察组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）值 值 观察组和对照组内听道磨除范围及并发症比较 测量内听道骨质磨除范围，观察组内听道磨除范围直径为 ，对照组为 ，两组内听道磨除范围直径平均值比较，差异有统计学意义（）；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（），见表。讨论听神 经 瘤 是 桥 小 脑 角 区（，）最常见的颅内肿瘤，临床表现以耳鸣、听力下降、面神经功能障碍、甚至后组颅神经功能障碍等症状为主。近年来随着内镜技术的发展和配套设备的完善，等最先于 年提出内镜辅助下听神经瘤切除术并完整保留面神经。随后大量的神经外科医生已采用内镜辅助显微技术切除听神经瘤，甚至有学者已提出全内镜下切除听神经瘤的手术技术，认为神经内镜可抵镜观察，具有对局部图像进行特写的优点从而提高手术效果。然而目前内镜技术仍存在一些公认的问题。首先，内镜本身的二维图像缺少立体感，存在一定的“鱼眼效应”。目前 内镜尚未在临床投入大规模使用，初学内镜者需不断熟悉镜下操作和内镜成像的特点来熟练技术。其次，在内镜下对肿瘤的分离要求操作者熟练掌握不同器械与内镜的配合，无论是内镜单手还是双手技术均在灵活性和配合度上存在一定的难度。最后，目前在正常解剖结构的标本基础上进行的内镜操作练习无法模拟实战中肿瘤分离的技术。本研通过对本科室听神经瘤手术病例进行回顾，深入探讨内镜是否能真正能提高听瘤的全切率，结果提示内镜辅助下的显微手术与单纯显微手术比较，听瘤的全切率并无统计学差异。乙状窦后入路（，）是听神经瘤显微手术中最常见的手术方式，该入路经乙状窦后缘、横窦下缘进入 区域，适用于绝大多数的听神经瘤，其特点是手术路径短，且可兼顾内听道和脑干面神经根部的暴露，在保留听力以及处理病变与脑干面的黏连方面都有突出的优势。自从“微创神经外科”理念的到来，枕部肌肉和骨窗的暴露亦在趋于“最小化”，但该术式的重点还是面神经的保护。本组病例我们全程采用术中电生理监测面神经功能，做到在术中早期定位和识别面神经，在肿瘤切除过程中对面神经的实时监测和预警，以及在肿瘤切除后对面神经功能的重新评估。此外，我们在切除肿瘤过程中采用“包膜下分离技术”以保护包绕肿瘤的膜性结构，该技术早期先行瘤内减压，在获得一定空间后对包膜进行剥离。我们发现在本研究中，两组最后的面神经功能保留差异无统计学意义。我们考虑这可能跟当下显微镜成像技术和 技术的成熟性，与目前内镜 抵镜表 两组患者内听道磨除范围及并发症发生率比较组别内听道后唇磨除范围直径（，）并发症 例（）脑脊液漏颅内感染术区出血三叉或后组颅神经功能障碍并发症发生率观察组（）（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）（）值 值 中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，观察的技术上无明显差异有关。目前设备背景下的内镜抵镜后对神经束膜的分辨程度并不优于显微镜。听神经瘤手术最常见的并发症有面瘫、颅内血肿、脑脊液漏、颅内感染、三叉或后组颅神经损伤等。在本研究中我们发现，观察组内镜辅助手术的患者，术后并发症的发生率要低于对照组。尤其是在脑脊液漏方面，观察组无 例出现脑脊液漏。听神经瘤术后脑脊液漏可为切口漏或耳鼻漏。其原因在于磨开乳突气房，或颅内磨开内听道后唇后封堵不佳，脑脊液通过周围气房、内听道底或迷路旁气房漏出。本研究观察组使用了 内镜，有助于辅助观察内听道底部，术后 数据提示观察组磨除内听道后唇骨质的范围明显少于对照组，做到肿瘤切除不留死角的同时最大程度减少了骨质的磨除，减少了脑脊液漏和继发颅内感染的发生率。这归功于内镜在操作中可按需调整角度，在术中对于内听道内的观察优于显微镜，弥补了显微镜直视光线的局限性。综上所述，在本研究数据中，我们得出以下结论，神经内镜辅助显微镜手术并不能提高听神经瘤的切除率以及面神经功能的保护率，但能明显降低术后并发症尤其是脑脊液漏及颅内感染的发生率。参考文献：，：，（）：中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组，中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组，李世亭，等听神经瘤围手术期面瘫防治中国专家共识中华神经外科杂志，（）：，（）：，（）：，（），：，：（），（）：，（）：朱广通，肖智勇，毛贝贝，等 全程神经内镜技术在经乙状窦后入路侧颅底肿瘤切除术的应用 中国微侵袭神经外科杂志，（）：，（）：，（）：修回日期：本文编辑：李庆中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，