电子病历书写新规制度.doc

山西医科大学口腔医院双西院区电子病历书写制度在口腔门诊实际工作中病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增长照片记录)，诊断精确，治疗方案适当，治疗解决环节清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，保证减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目。 一、总体规定（一）门诊电子病历内容涉及门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。 （二）门诊电子病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初次就诊医院和科室等项目。（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。无论初、复诊，在记录时间时，均规定记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。1、初诊病历书写重要涉及：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查成果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗解决、医嘱、医生签名。2、复诊病历书写重要涉及：就诊时间、病史、检查、辅助检查成果、治疗解决、医嘱、医生签名。二、电子病历书写名录（一）病历书写总规定 （二）病历首页（三）主诉 （四）现病史 （五）既往史、家族史（六）检查 （七）诊断 （八）处置 （九）签名书写规范和内容一、 电子病历书写总规定 (一)病例是医务人员在医疗活动中形成文字、符号、影像等资料总和。病例书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。 （二）语言通顺，术语对的，绘图标记对的。（三） 病例书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。（四） 上级医务人员有审查修改下级医务人员病例责任，并由相应医务人员签名。（五） 病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。（六） 对需获得患者知情批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法人代定代理人签字。（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）继续医治。 二、病历首页 （一）记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病例号。 （二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 （三）诊断或初步诊断：部位及诊断名称。 （四）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉 （一）部位症状发病时间（或病程日期） （二）有些主诉可不含症状或发病时间（如规定修复缺失牙或拔除残根等）。 （三）复诊：同一患牙或疾病写医治后自觉症状。 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史发生、发展、曾经医治及当前状况。既往史、家族史、全身状况 （病历手册可合并至其她项或省略） （一）对的记录患者陈述（与本病关于）。 （二）无陈述时记明状况 六、检查 （一）牙体牙髓专业1、龋齿、牙髓及根尖病。主诉牙牙位或与主诉、症状相符牙位、龋坏牙面、龋蚀限度、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需对的描述根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。 对的记录疑有病变非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常状况。必要牙髓活力检测。对的记录牙周状况和与主诉有关其她状况。2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次医治后反映及本次检查中所见。检查名录应记录。检查名录中如未记录则视为阴性成果。 （二）牙周专业 1、对的记录；牙垢、牙石限度、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、有否咬合创伤、牙列缺损等。 2、牙周系统医治病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、牙合关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。3、对的记录X线片及其她辅助检查所见。4、对的记录其她口内、口外、修复、正畸科阴性所见或无前述状况记载。5、复诊详细记录上次医治后反映及本次检查中所见。（三）粘膜专业1、对的记录 粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底状况。 （2）与粘膜病变关于皮肤及全身状况。（3）对的记录必要血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。（4）详细记录上次医治后反映及本次检查所见。（四）颌面外科1、详细记录需拔除主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周体现及外伤所见。2、对的记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列颌面外科阴性所见。3、颌面外伤：伤位、伤情、失血量及全身状况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤：详细记录颌面、唇、颊粘膜状况，淋巴结体现及全身普通状况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能。5、对的记录X线片、检查、病理等辅助检查。6、对的记录其她阴性所见。7、复诊：详细记录上次医治后反映及本次检查中所见。（五）正畸专业1、完毕病历首页正常程序书写，检查栏内必要填写“详见正畸病历”。2、详细记录正畸专科病历（不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始医治日期。按规定填写普通状况。 对的描述正畸专业所见：咬合类型、磨牙关系。前牙覆牙合、前牙覆盖、前牙开牙合、牙列拥挤、错牙合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭史、诊断、因素机制等，无阴性所见时记录“”。对的描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次医治后状况及本次检查所见。 （六）修复专业1、对的记录牙体缺损所见：基牙位置、形状、有无缺损、医治状况（牙髓及无髓牙医治状况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2、对的记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康状况。3、对的记录牙列缺失所见：牙槽骨状况、粘膜、拔牙创愈合状况、骨尖骨突。 上下颌关系：正常、深覆合、深覆盖、对刃、反合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、粘膜状况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、对的记录非主诉（主诉病）修复正畸阴性所见。6、对的记录其她口内口外阴性所见或无前述状况记载。7、复诊：医治后修复体形态、固位、边沿、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。七、诊断（一）诊断根据充分、诊断名称对的。1、主诉牙（主诉病）诊断。2、其她病诊断。（二）诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。（三）三次就诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。八、处置（一）医治设计1、简要设计方案。获得患者或其监护人批准。2、医治设计合理，必要时附以图示。 3、正畸科医治设计，详细记录患者或患儿家长规定、医治目；活动矫正器设计图示、日期、签名。4、专科病历中详细记录医治设计。（二）临床技术操作1、详细记录医治过程、医治操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓状况）。2、按照质量控制指标完毕医治过程。3、疑难病医治超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。4、主诉牙预约或阶段医治结束后，定出复诊日期。（三）临床用药：详细记录取药名称、剂量用法等状况，合理用药，对的用药。九、签名：电子病例打印后经主治医师、指引医师签全名，签名笔迹清晰。（复诊与初诊病历书写规定相似）