糖尿病慢性病管理模式的研究进展.pdf

糖尿病慢性病管理模式的研究进展崔冰炎1,郑美洁2,李 伟2,陈紫叶2,孟 琼2,刘文秀2,李玉龙2,屈博涵3,赵亚琼4,李 贤2*1.承德医学院护理学院,河北0 6 7 0 0 0;2.河北省人民医院;3.华北理工大学;4.河北中医药大学R e s e a r c hp r o g r e s so f c h r o n i cd i s e a s em a n a g e m e n tm o d e l i nd i a b e t i cm e l l i t u sp a t i e n t sC U IB i n g y a n,Z H E N G M e i j i e,L I W e i,C H E N Z i y e,ME N G Q i o n g,L I U W e n x i u,L I Y u l o n g,Q U B o h a n,Z H A OY a q i o n g,L IX i a nS c h o o l o fN u r s i n g,C h e n g d eM e d i c a lU n i v e r s i t y,H e b e i 0 6 7 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r L IX i a n,E-m a i l:l i x i a n 1 9 6 61 2 6.c o mK e y w o r d s c h r o n i cd i s e a s e;m a n a g e m e n tm o d e l;d i a b e t i cm e l l i t u s;r e v i e w摘要 通过对糖尿病慢性病管理模式的不同形式进行综述,提出目前该模式在我国实施存在的挑战及建议,以期为制定符合我国国情的糖尿病慢性病管理模式提供理论参考。关键词 慢性病;管理模式;糖尿病;综述d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 7.0 1 1 糖尿病(d i a b e t i cm e l l i t u s,DM)患病率逐年增长,据统计,2 0 2 1年全球成人糖尿病患病率为1 0.5%,约为5.3 7亿例,预计到2 0 4 5年,患病率将上升到1 2.2%,患病人数将达到7.8 3亿例1。慢性病管理模式是指组织慢性病专业医生、药师及护理人员,为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健康、延缓疾病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式2。慢性病管理模式在国外已有成熟的模式,由于国内慢性病管理相关政策、人才、设施等方面起步较晚3,照搬国外模式存在经济、文化等方面的问题。国内慢性病管理模式目前还有提升空间,对于糖尿病病人的慢性病管理模式需要不断进行改进创新。本研究从国内外慢性病管理模式的不同形式展开综述,以期为建立符合我国国情的糖尿病慢性病管理模式提供参考。1 国内外慢性病管理模式1.1 国外慢性病管理模式1.1.1 慢性病护理模式 慢性病护理模式由社区、组织支持、病人自我管理基金项目 2 0 2 4年政府资助临床医学优秀人才培养项目,编号:Z F 2 0 2 4 0 0 6作者简介 崔冰炎,护士,硕士研究生在读*通讯作者 李贤,E-m a i l:l i x i a n 1 9 6 61 2 6.c o m引用信息 崔冰炎,郑美洁,李伟,等.糖尿病慢性病管理模式的研究进展J.循证护理,2 0 2 4,1 0(7):1 2 0 5-1 2 0 9.支持、保健系 统 设 计、决 策 支 持 和 临 床 信 息 系 统 组成4。糖尿病慢性病护理模式通过改变病人生活习惯,增加病人运动频次,改良病人饮食习惯等方式维持和控制病人的血糖水平,降低糖尿病相关心血管并发症的风险,做到有效预防和控制疾病的发生和发展。有研究表明,慢性病护理模式的实施有助于促进病人的自我管理,且有利于康复护理5。G o h等1针对初次确诊2型糖尿病病人的系统评价和M e t a分析结果显示,慢性病护理模式干预可以改善病人的血红蛋白水平和血压。慢性病管理模式不断拓展改进,在慢性病管理模式的基础上增加了“互联网+”6-7、医联体和多学科5,8等内容,通过电子信息将病人和多学科医务人员联系起来,促进了医院、社区和病人之间医疗信息的有效沟通,改善了慢性病护理的延续性,增加了慢性病病人满意度9。有研究表明,在慢性病护理模式指导下的远程医疗有利于改善各种慢性病病人的生活质量和自我护理能力1 0。即使慢性病护理模式对慢性病病人作用明显,但研究认为仍需要为低收入、无保险人群提供更加合适的理论框架1 1。慢性病护理模式是目前应用最广泛的慢性病管理模式,较常规慢性病管理模式可有效促进病人的自我管理,改善病人生活质量。在慢性病护理模式原有基础上增加互联网等现代技术,可以提高病人的依从性,使医患沟通更加便利高效,但也存在一些需要改善的方面,例如需要为低收入人群制定更加合适的方案。1.1.2 创新型慢性病管理框架5021循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)世界卫生组织于2 0 0 2年在慢性病护理模式基础上提出了创新型慢性病管理框架,其将卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观层面。微观层面指医务人员与病人的互动,中观层面指社区和卫生服务体系,宏观层面主要指国家的政策方针等。创新型慢性病管理框架从3个层面逐层开展糖尿病慢性病管理模式相关工作,便于糖尿病病人的管理,慢性病护理模式是基于高收入国家的国情建立的,创新型慢性病管理框架更适合作 为 中 低 收 入 国 家 卫 生 政 策 制 定 的 指 导1 2。Z o l e z z i等1 1指出,利用创新型慢性病管理框架连接医院、社区和家庭,增加了糖尿病病人接受医疗服务的机会,并且有助于为病人提供更为周到、便利的医疗保障措施。尽管慢性病护理模式在国际上更为广泛地使用,但创新型慢性病管理框架更符合我国国情,创新型慢性病管理框架从医院、社区、家庭3个层面出发,覆盖慢性病病人范围较大,更加有利于对糖尿病病人的延续性护理。1.1.3 慢性病自我管理计划 慢性病自我管理计划是一项基于社区的自我管理教育计划。慢性病病人多数时间不在医院,所以提升病人对长期治疗的依从性和改善其自我管理能力至关重要1 3。有研究发现,该模式对病人提供的健康教育,可提高病人对疾病管理的信心,通过和家庭成员共同参与慢性病自我管理计划的实施,可以改善病人的自评健康水平1 4,促进病人的健康行为,明显减少病人就诊次数和住院天数1 5。慢性病自我管理计划在改善病人血压、体重、饮食摄入量、身体活动和药物依从性等方面具有重要作用。A b e l等1 6的研究结果表明,通过慢性病自我管理计划干预可将病人收缩压有效降低并维持在1 3 0mmH g。护士在慢性病管理中对于病人的自我支持具有重要作用,D a n h i e u x等1 7的研究表明,护士对于病人的自我管理支持得分影响最大。B r a d y等1 8的研究结果显示,慢性病自我管理计划改善了病人的自我效能、健康行为(如运动、认知症状管理和与医生的沟通)和身体健康结局(如能量、呼吸短促、疲劳、疼痛和自我评估健康)。慢性病自我管理计划通过社区健康教育对社区管辖范围内的糖尿病病人进行管理,可以有效改善病人的自评健康水平,促进病人健康行为,但其目前存在的问题是仅对社区范围内的慢性病病人进行管理,未来研究人员可考虑扩大慢性病自我管理计划的管理范围。1.1.4 老年人健康与保健项目 干预是以改良版慢性病护理模式、综合健康素养干预模式、以人为本的老年护理模式以及健康公平框架为指导的老年居民预防性社区护理模式。老年人健康与保健项目由4个部分组成:基于个人和社区需求评估的健康素养干预;以护士指导和同伴支持为特色的自我护理管理;健康生活和健康老龄化社区倡议;信息和通信技术系统。该模式优势在于突出护士指导、同伴支持对于病人自我管理的作用。一项在韩国开展的老年人健康与保健项目相关研究结果表明,该模式可以有效提高病人的生活质量,改善病人的自评健康水平1 9。老年人健康与保健项目作为改良版慢性病护理模式可有效提高病人生活质量,其优点是基于信息和通信技术系统通过护士指导和同伴支持的方式,从医疗专业和情感支持2个方面缓解病人疾病带来的痛苦。1.2 国内慢性病管理模式1.2.1“互联网+”慢性病管理模式 全国护理事业发展规划(2 0 2 12 0 2 5年)2 0主要任务第5条“加强护理信息化建设,充分借助云计算、大数据、物联网、区块链和移动互联网等信息化技术,结合发展智慧医院和 互联网+医疗健康 等要求,着力加强护理信息化建设”。“互联网+”慢病管理模式在传统慢性病管理模式基础上增加了移动医疗、大数据等方面内容,具有便捷、智能、高效等优势可以降低2型糖尿病病人血糖水平,增加病人满意度和自我管理能力,有效预防和延缓糖尿病并发症的发生与发展,提高病人的生活质量。有研究表明,“互联网+”慢性病管理模式可以更高效地利用现有的医疗资源,提高诊 治 效 率,改 善 慢 性 病 管 理 质 量,降 低 医 疗 成本2 1-2 2。一项基于慢性病护理模式理论的“互联网+护理服务”慢性病智能随访系统的构建研究结果表明,使用该系统后,糖尿病病人依从性高达9 4%,复诊率为8 0%,有效保证了糖尿病慢性病护理的延续性2 3。“互联网+”慢性病管理模式可有效增加病人满意度和自我管理能力,有效利用现有的医疗资源,降低医疗成本,是目前我国较为适合的慢性病管理模式。1.2.2 社区慢性病管理模式 “健康中国2 0 3 0”规划纲要2 4中提到“促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合”。社区慢性病管理模式在医院-社区-家庭管理模式中起到桥梁作用,可以实现医院和社区之间的双向转诊,更方便、快捷、准确地提供服务,给病人提供运动和饮食方面的健康指导,帮助病人改善其饮酒、运动和饮食等习惯的健康行为2 5,从而降低糖尿病病人并发症的发生和发展,提高其生活质量。社区慢性病管理模式能够提高病人对糖尿病专业知识的掌握程度、自6021CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.7我管理能力和生活质量2 6。一项关于医院-社区卫生服务中心-病人-微信一体化的研究结果表明,该模式相较于常规护理能够提高糖尿病病人控制程度和慢性病知识普及质量2 7。社区慢性病管理模式可有效改善病人自我管理能力和生活质量,在医院-社区-家庭管理模式起到了桥梁作用,与社区慢性病管理模式类似,覆盖病人范围缺乏医院和家庭的糖尿病病人。1.2.3 中医慢性病管理模式 全国护理事业发展规划(2 0 2 12 0 2 5年)2 0主要任务第6条“推动中医护理发展,健全完善中医护理常规、方案和技术操作标准,积极开展辨证施护和中医特色专科护理,持续提升中医护理服务质量”。中医在长期的实践中对慢性病管理在已经形成中药、针灸、推拿等多种治疗 方 法,具 有 花 费 少、毒 副 作 用 小 等 优点2 8。在糖尿病管理方面,中医慢性病管理模式有助于控制病人血糖水平、增加病人生活满意度和减少糖尿病相关并发症的发生。一项基于中医辨证慢性病管理的随机对照实验研究结果表明,中医慢性病管理模式较常规护理模式能够更有效地降低病人空腹血糖、餐后2h血糖水平,且该模式下病人生活满意度评分更高2 9。中医慢性病管理模式是我国特有的管理模式,可有效降低病人的空腹血糖,提高病人的生活满意度,具有医疗成本低、毒副作用小的优点,未来研究可在适合我国的创新型慢性病管理框架模式基础上增加中医慢性病管理模式的内容,整合出适合我国且有效的糖尿病管理模式。2 糖尿病慢性病管理模式的临床应用 目前,国际最常应用的慢性病管理模式为慢性病护理模式,随着慢性病管理模式的发展,在传统慢性病护理模式基础上增加了移动医疗和大数据等内容,使现有医疗资源被更有效地利用。创新型慢性病管理框架是更适合中低收入国家的管理模式,从医院、社区、家庭3个层面对病人进行覆盖,使得范围更广,可以更全面地为我国慢性病病人提供医疗服务,但创新型慢性病管理框架现有研究证明了各个层面对慢性病管理的有效性,尚未明确评估其在卫生系统层面综合实施的效果。我国中医慢性病管理模式发展迅速,且具有医疗成本低、毒副作用小等优点,未来增加“互联网+”的技术支持,可以更有效地推广中医慢性病管理模式。我国虽然实施了多种慢性病管理模式,但至今仍没有形成统一有效的模式,需要进行不断改善,且目前实施的管理模式尚缺乏科学理论的支撑,应用推广范围较小,其应用价值也需进一步验证。3 糖尿病慢性病管理模式在我国实施存在的挑战 糖尿病慢性病管理模式起步较晚,在很多方面仍存在挑战。本研究从宏观、中观和微观3个层面进行分析,提出糖尿病慢性病管理模式目前存在的问题。1)宏观层面:糖尿病慢性病管理模式相关政策措施落实力度有待提升3 0-3 1,慢性病病人相关基础设施有待完善,支持慢性病管理中不同学科医务人员的分工及其薪资待遇的政策有待明确,慢性病护理的相关医务人员数量较少。2)中观层面:医院、社区、家庭之间联系有待巩固,上下转诊过程存在简化的空间,系统信息不互通导致病人信息不能第一时间同步至医院及社区,进行义诊服务范围较小、频次较少。糖尿病慢性病管理中涉及医生、护士、营养师、康复治疗师等多学科人才,收费没有统一标准,工作人员时间和精力付出与回报不成正比3 2,不能有效根据其劳动分配收入3 0。多数软件专注于糖尿病病人血压、血糖和体重等基础选项,缺少对其饮食和运动等生活方式方面的监督和指导3 3。3)微观层面:糖尿病病人对于其基础病情的掌握程度不足,自我管理水平较低,老年病人对于移动医疗、“互联网+”和大数据等电子信息掌握程度较差,不能够及时有效接收到医疗工作者提供的预防和治疗建议,也不能及时反馈自身疾病情况和并发症的发生与发展等方面的信息。4 建议与小结 糖尿病相关并发症给病人带来了身体和精神的痛苦,也带来了沉重的经济负担,对糖尿病病人的延续性护理成为目前的主要任务。国内外对于慢性病护理模式的实施有多种模式,其中大部分内容值得借鉴。根据我国现状提出以下建议。1)宏观层面:增加慢性病管理的覆盖面3 0,实现2型糖尿病基层规范管理服务率达到6 5%以上。增加相应“互联网+”惠民政策的实施,改善病人对疾病知识储备不足的现状。坚持预防为主,把预防摆在更加突出的位置,积极干预主要健康危险因素,强化防治结合和医防融合,保护重点人群健康,预防控制重大疾病。增加慢性病护理医务人员配备3 4,提高慢性病护理的延续性和病人满意度3 5。2)中观层面:医院-社区-家庭全过程预防及治疗服务,明确多学科医务人员的职责3 6以及对应服务的收费标准3 0,公 平 分 配 慢 性 病 管 理 收 入,值 得 借 鉴D a n h i e u x等1 7多学科慢性病管理按服务或人头收费,7021循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)提高病人满 意 度。重 视 护 士 在 慢 性 病 管 理 中 的 作用3 6,提高护士地位。简化转诊流程,将医疗系统慢性病病人信息互通,构建有效的卫生信息系统3 7。将远程康复与慢性护理模式相结合1 0,使其对社区慢性病病人的利益最大化。增加社区以及第3方组织慢性病相关惠民服务,如免费测血压、血糖等,提高病人对自身疾病的了解程度,便于医务人员监测病人各项指标,从而提供个体化的针对指导,精准服务,做到长时间、大面积覆盖糖尿病多发地区。落实分级诊疗,依据疾病的不同阶段提供相应的指导。3)微观层面:通过专家义诊、医务人员深入社区讲解慢性病管理的相关知识,使病人对自己的病情更加了解,掌握慢性病自我管理的相关流程,控制糖尿病并发症的发生和发展,进而提高其生活满意度、幸福感等。突出护士指导3 8、同伴支持3 9的重要性,提高病人自我效能和社会支持程度,从心理方面改善病人对疾病的认知,增加病人对康复以及痊愈的信心。研究表明,慢性病资源的利用程度可以正向影响病人的自我管理能力。增加老年人互联网技术科普知识讲座4 0。医院、社区等医疗机构应向病人提供慢性病管理相关资源,增加其对自身病情重视程度,将减肥4 1和戒烟4 2纳入糖尿病慢性病管理的条目,改善其生活方式。积极推广老年糖尿病病人便携的生命体征监测装置。从3个层面结合我国国情探索出一条中国特色糖尿病慢性病管理之路。参考文献:1 GOHLH,S I AHCJR,T AM W W S,e ta l.E f f e c t i v e n e s so f t h ec h r o n i cc a r em o d e l f o r a d u l t sw i t h t y p e 2d i a b e t e s i np r i m a r y c a r e:as y s t e m a t i cr e v i e wa n d M e t a-a n a l y s i sJ.S y s t e m a t i cR e v i e w s,2 0 2 2,1 1(1):2 7 3.2 梁长秀.慢病管理中健康管理的应用J.中国社区医师(医学专业),2 0 1 1,1 3(4):2 1 1-2 1 2.3 吕兰婷.国际慢性病管理理论模型对我国的启示J.中国卫生信息管理杂志,2 0 1 5,1 2(5):5 2 9-5 3 4.4 L E S S E R LI,B E HA L R.C h a n g ei ng l y c e m i cc o n t r o lf o rp a t i e n t se n r o l l e di nam e m b e r s h i p-b a s e dp r i m a r yc a r ep r o g r a m:l o n g i t u d i n a lo b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.J M I RD i a b e t e s,2 0 2 1,6(2):e 2 7 4 5 3.5 K I MB,S U L L I V A N JL,D R UMMO N D KL,e ta l.I n t e r d i s c i p l i n a r yb e h a v i o r a l h e a l t h p r o v i d e r p e r c e p t i o n s o f i m p l e m e n t i n g t h eC o l l a b o r a t i v eC h r o n i cC a r e M o d e l:a ni-P A R I H S-g u i d e dq u a l i t a t i v es t u d yJ.I m p l e m e n t a t i o nS c i e n c eC o mm u n i c a t i o n s,2 0 2 3,4(1):3 5.6 D ONN E RCF,Z UWA L L A C K R,N I C I.T h er o l eo ft e l e m e d i c i n ei ne x t e n d i n ga n de n h a n c i n g m e d i c a lm a n a g e m e n to ft h ep a t i e n tw i t hc h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s eJ.M e d i c i n a,2 0 2 1,5 7(7):7 2 6.7 Z HON GJ,B OA F OJ,B R O D YAA,e t a l.Aq u a l i t a t i v e a n a l y s i s o fc o mm u n i c a t i o nw o r k f l o w sb e t w e e na d u l td a ys e r v i c ec e n t e r sa n dp r i m a r yc a r e p r o v i d e r sJ.J o u r n a lo ft h e Am e r i c a n M e d i c a lI n f o r m a t i c sA s s o c i a t i o n,2 0 2 2,2 9(5):8 8 2-8 9 0.8 MA R QU E SFRDM,P I R E SGAR,S AN TO SJLGD,e t a l.T h eC h r o n i cC a r eM o d e l a n d i t s i m p l i c a t i o n s f o rS p e c i a l i z e dO u t p a t i e n tC a r eJ.R e v i s t a B r a s i l e i r a D e E n f e r m a g e m,2 0 2 2,7 6(1):e 2 0 2 1 0 3 1 5.9 KA L AVS,B E K T A SH,NA LA.E f f e c t s o fC h r o n i cC a r eM o d e l-b a s e d i n t e r v e n t i o n so ns e l f-m a n a g e m e n t,q u a l i t yo f l i f ea n dp a t i e n ts a t i s f a c t i o ni n p a t i e n t s w i t hi s c h e m i cs t r o k e:a s i n g l e-b l i n d e dr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJ.J a p a nJ o u r n a lo fN u r s i n gS c i e n c e:J J N S,2 0 2 2,1 9(1):e 1 2 4 4 1.1 0 L E E A Y L,WON G A K C,HUN G T T M,e ta l.N u r s e-l e dt e l e h e a l t hi n t e r v e n t i o n f o r r e h a b i l i t a t i o n(t e l e r e h a b i l i t a t i o n)a m o n g c o mm u n i t y-d w e l l i n g p a t i e n t s w i t h c h r o n i c d i s e a s e s:s y s t e m a t i cr e v i e w a n d M e t a-a n a l y s i sJ.J o u r n a lo f M e d i c a lI n t e r n e tR e s e a r c h,2 0 2 2,2 4(1 1):e 4 0 3 6 4.1 1 Z O L E Z Z I M,L O P E Z J,M I T C HE L L-B E NN E T L,e t a l.Ac h r o n i cc a r em a n a g e m e n tf r a m e w o r kb r i d g i n gc l i n i c,h o m e,a n dc o mm u n i t yc a r ei na M e x i c a n Am e r i c a np o p u l a t i o nJ.H e a l t hP r o m o t i o nP r a c t i c e,2 0 2 2,2 3(3):3 6 7-3 7 1.1 2 NUOR,C O L EMANK,B E N GOAR,e ta l.I n t e g r a t e dc a r ef o rc h r o n i cc o n d i t i o n s:t h ec o n t r i b u t i o no f t h eI C C CF r a m e w o r kJ.H e a l t hP o l i c y,2 0 1 2,1 0 5(1):5 5-6 4.1 3 OK P E C H IIG,B E L L O A K,AMEH OI,e ta l.I n t e g r a t i o no fc a r ei n m a n a g e m e n to fC K Di nr e s o u r c e-l i m i t e ds e t t i n g sJ.S e m i n a r s i nN e p h r o l o g y,2 0 1 7,3 7(3):2 6 0-2 7 2.1 4 S H I JR,F E R R E T T IL,MC C A L L I ONP.A t t e n d i n gw i t hf a m i l ym e m b e r s,c o m p l e t i o nr a t ea n d b e n e f i t sa c c r u e df r o m c h r o n i cd i s e a s es e l f-m a n a g e m e n tp r o g r a mJ.C h r o n i cI l l n e s s,2 0 2 2,1 8(4):7 8 4-7 9 5.1 5 HE V E YD,W I L S ONO R A GHA L L A I GHJ,O D OHE R T Y V,e ta l.P r e-p o s te f f e c t i v e n e s se v a l u a t i o no fC h r o n i cD i s e a s eS e l f-M a n a g e m e n tP r o g r a m(C D S MP)p a r t i c i p a t i o no nh e a l t h,w e l l-b e i n ga n dh e a l t hs e r v i c eu t i l i z a t i o nJ.C h r o n i cI l l n e s s,2 0 2 0,1 6(2):1 4 6-1 5 8.1 6 A B E L W M,E F I R DJT,C R AN EPB,e t a l.U s eo f c o a c h i n ga n dt e c h n o l o g yt oi m p r o v eb l o o dp r e s s u r ec o n t r o li nB l a c k w o m e nw i t hh y p e r t e n s i o n:p i l o tr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a ls t u d yJ.J o u r n a l o fC l i n i c a lH y p e r t e n s i o n,2 0 2 3,2 5(1):9 5-1 0 5.1 7 D ANH I E UX K,B U F F E L V,R EMME N R,e ta l.S c a l e-u po fac h r o n i cc a r e m o d e l-b a s e d p r o g r a mm ef o rt y p e2 d i a b e t e si nB e l g i u m:a m i x e d-m e t h o d ss t u d yJ.BMC H e a l t h S e r v i c e sR e s e a r c h,2 0 2 3,2 3(1):1 4 1.1 8 B R A D Y TJ,MUR P HY L,O C O LMA I N BJ,e ta l.A M e t a-a n a l y s i so f h e a l t h s t a t u s,h e a l t h b e h a v i o r s,a n d h e a l t h c a r eu t i l i z a t i o no u t c o m e so ft h e C h r o n i c D i s e a s eS e l f-M a n a g e m e n tP r o g r a mJ.P r e v e n t i n gC h r o n i cD i s e a s e,2 0 1 3,1 0:1 2 0 1 1 2.1 9 K I M H,C HO IH,J UN G YI,e ta l.E v a l u a t i o no fat e c h n o l o g y-e n h a n c e d,i n t e g r a t e dc o mm u n i t y H e a l t ha n d W e l l n e s sP r o g r a mf o rS e n i o r s(HW e P S):p r o t o c o lo fan o n-r a n d o m i z e dc o m p a r i s o nt r i a lJ.BMCP u b l i cH e a l t h,2 0 2 3,2 3(1):2 5.2 0 国家卫生健康委员会.全国护理事业发展规划(2 0 2 12 0 2 5年)8021CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.7J.中国护理管理,2 0 2 2,2 2(6):8 0 1-8 0 4.2 1 贾昊,牟建军.基于远程医疗保健平台的慢性病管理模式J.中华高血压杂志,2 0 2 2,3 0(8):7 0 1-7 0 2.2 2 崔飞,刘彦,周杰,等.基于“互联网+医联体”构建糖尿病足慢病管理新模式J.中国数字医学,2 0 2 3,1 8(3):1 0 5-1 0 8.2 3 盛芝仁,柳春波,郭晓莉,等.“互联网+护理服务”老年慢性病智能随访系统的构建及应用J.中国护理管理,2 0 2 3,2 3(2):1 6 6-1 7 0.2 4 佚名.“健康中国2 0 3 0”规划纲要 J.中国预防医学杂志,2 0 1 9,2 0(8):7 7 0.2 5 KON GJX,Z HU L,WAN G H M,e ta l.E f f e c t i v e n e s so ft h ec h r o n i c c a r e m o d e li n t y p e 2 d i a b e t e s m a n a g e m e n ti n ac o mm u n i t yh e a l t hs e r v i c ec e n t e ri nC h i n a:ag r o u pr a n d o m i z e de x p e r i m e n t a l s t u d yJ.J o u r n a l o fD i a b e t e sR e s e a r c h,2 0 1 9,2 0 1 9:6 5 1 6 5 8 1.2 6 阎燕,杨忠伟,杨进江.社区慢性病管理对糖尿病前期患者糖代谢指标的改善作用J.中国老年学杂志,2 0 1 6,3 6(1 3):3 1 7 3-3 1 7 5.2 7 韩云,张季元,梁超,等.医院-社区服务中心-患者-微信一体化慢病管理模式的构建研究J.中国全科医学,2 0 1 7,2 0(S 3):4 6 0-4 6 2.2 8 王景,于洋,张海丽,等.中医医联体家庭医生团队慢性病管理模式的探讨J.中国医院管理,2 0 2 0,4 0(7):9 4-9 6.2 9 武建梅.基于中医辨证实护理论的慢性病管理对糖尿病病人血糖控制及生活质量的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2 0 2 2,2 0(9):1 7 2 3-1 7 2 5.3 0 C HE NTT,O L D E N B UR GB,H S U EH YS.C h r o n i cc a r em o d e li n t h e d i a b e t e s p a y-f o r-p e r f o r m a n c ep r o g r a mi nT a i w a n:b e n e f i t s,c h a l l e n g e sa n df u t u r ed i r e c t i o n sJ.W o r l dJ o u r n a lo fD i a b e t e s,2 0 2 1,1 2(5):5 7 8-5 8 9.3 1 AMU H,D A R T EHEK M,T A R KAN GEE,e t a l.M a n a g e m e n to fc h r o n i cn o n-c o mm u n i c a b l ed i s e a s e si n G h a n a:aq u a l i t a t i v es t u d yu s i n g t h e c h r o n i c c a r em o d e lJ.BMCP u b l i cH e a l t h,2 0 2 1,2 1(1):1 1 2 0.3 2 D E L VA L L E K L,MC D ONN E L LME.C h r o n i c c a r em a n a g e m e n t s e r v i c e s f o r c o m p l e x d i a b e t e s m a n a g e m e n t:ap r a c t i c a l o v e r v i e wJ.C u r r e n tD i a b e t e sR e p o r t s,2 0 1 8,1 8(1 2):1 3 5.3 3 S A L A R IR,RN I AKANKA L HO R IS,GHA Z I S A E I D IM,e t a l.C o n f o r m i t yo fd i a b e t e sm o b i l ea p p sw i t ht h ec h r o n i cc a r em o d e lJ.BM JH e a l t h&C a r e I n f o r m a t i c s,2 0 1 9,2 6(1):e 0 0 0 0 1 7.3 4 KUR P A SD,P E T R A Z Z UO L IF,S ZWAME LK,e ta l.T h ep r o sa n dc o n so ft h ei m p l e m e n t a t i o n o fac h r o n i cc a r e m o d e li nE u r o p e a n r u r a l p r i m a r y c a r e:t h ep o i n t s o f v i e wo fE u r o p e a n r u r a lg e n e r a l p r a c t i t i o n e r sJ.R u r a l a n dR e m o t eH e a l t h,2 0 2 1,2 1(3):6 5 0 9.3 5 NO R D I N N,HA I R ON S M,YAA C O