癌痛标准规范化治疗示范病房病历书写模板.doc

通 知各科室： 省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院肿瘤患者病历内涵局限性状况，特制定一批癌痛病历书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内涵达标。 几点阐明：1、肿瘤患者本次住院化疗筹划要详加描述（参照“多学科会诊记录”中关于化疗方案书写），也许发生并发症及如何防止，要多写几种。 2、肿瘤患者需要详细记录H W S，详见体格检查示例。 3、关于“患者现病史采集、书写”，各位医师要故意识多写些，必要时各科组织详细学习诊断学中关于现病史采集详细章节。 医务科 6月9日 入院记录更换药物癌痛病历初次病程癌痛病历鉴别诊断及诊断筹划肿瘤患者需要详细记录H W S，例：病情稳定期再次全面评估药物加量疗效及副作用爆发痛加用其她治疗多学科会诊 疑难病例讨论记录出院记录(详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位)癌痛病历检查要点1.滴定记录及寻常病程记录书写2.副反映观测、记录、解决3.医、护记录一致性4.BPI表格使用5.出院带药：15天！关于病程记录几种例子：1、右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便（排除肠梗阻）2、入院后予停氨酚羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）3、患者口服奥施康定片40mg q12h，上腹胀痛NRS：1分，胃纳普通，偶有恶心，无呕吐，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症解决4、患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:00左右浮现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映。10:30上腹部胀痛NRS：5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐。 11:10补服药物（奥施康定60mg）5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。复查CT：右肝、双肺、纵膈转移， 替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常.12停药。6、患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒。KPS：70分，病情稳定，带药出院，随访。