癌痛标准规范化治疗示范病房病历书写模板.doc

通 知

各科室：
省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院肿瘤患者病历内涵局限性状况，特制定一批癌痛病历书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内涵达标。
几点阐明：
1、肿瘤患者本次住院化疗筹划要详加描述（参照“多学科会诊记录”中关于化疗方案书写），也许发生并发症及如何防止，要多写几种。
2、肿瘤患者需要详细记录H W S，详见体格检查示例。
3、关于“患者现病史采集、书写”，各位医师要故意识多写些，必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现病史采集详细章节。

医务科
6月9日

入院记录

更换药物

癌痛病历初次病程
癌痛病历鉴别诊断及诊断筹划

肿瘤患者需要详细记录H W S，例：

病情稳定期再次全面评估

药物加量

疗效及副作用

爆发痛

加用其她治疗

多学科会诊 疑难病例讨论记录

出院记录(详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位)

癌痛病历检查要点
1.滴定记录及寻常病程记录书写2.副反映观测、记录、解决3.医、护记录一致性4.BPI表格使用5.出院带药：15天！
关于病程记录几种例子：
1、右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便（排除肠梗阻）
2、入院后予停氨酚羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）
3、患者口服奥施康定片40mg q12h，上腹胀痛NRS：1分，胃纳普通，偶有恶心，无呕吐，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症解决
4、患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:00左右浮现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映。10:30上腹部胀痛NRS：5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐。 11:10补服药物（奥施康定60mg）
5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。复查CT：右肝、双肺、纵膈转移， 替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常.12停药。
6、患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒。KPS：70分，病情稳定，带药出院，随访。