第二节急性肾小球肾炎.ppt

第二节急性肾小球肾炎二二、病病因因及及机机理理溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染免疫复合物形成免疫复合物形成肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应|毛毛细细血血管管增增生生肿肿胀胀肾肾小小球球基基膜膜完完整整性性受受损损肾肾小球滤过率下降小球滤过率下降血尿血尿蛋白尿蛋白尿管形尿管形尿少尿、水钠潴留少尿、水钠潴留细胞外液容量扩大细胞外液容量扩大水肿、高血压水肿、高血压【临床表现】【临床表现】n n急性肾炎多发生于儿童及青少年，以急性肾炎多发生于儿童及青少年，以514岁岁多见，男性略多多见，男性略多;n n其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，感感染后染后l3周急性起病，主要表现为血尿、水肿、周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损害。高血压，程度不等的肾功能损害。n n急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状，仅于尿检时发现异常；重者在病期无临床症状，仅于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。功能衰竭而危及生命。n n（一）一般病例（一）一般病例n n1、浮肿、尿少、浮肿、尿少n n多多数数为为轻轻、中中度度水水肿肿，先先自自眼眼睑睑浮浮肿肿，渐渐及及全全身身，为为非非凹凹陷陷性性，同同时时出出现现尿尿少少。随着尿量增多，浮肿逐渐消退。随着尿量增多，浮肿逐渐消退。n n2血尿血尿n n肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色：肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色：与与尿尿液液酸酸碱碱度度有有关关（酸酸性性尿尿呈呈浓浓茶茶色色，中性或碱性尿呈洗肉水样。中性或碱性尿呈洗肉水样。n n镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿。镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿。n n肉肉眼眼血血尿尿多多在在12周周消消失失，少少数数持持续续34周周，而而镜镜下下血血尿尿一一般般持持续续数数月月，运运动动后后或并发感染时血尿可暂时加剧。或并发感染时血尿可暂时加剧。n n3高血压高血压(120-150/80-110)n n发发病病后后1周周左左右右高高血血压压比比较较多多见见，大大多多在在第第2周后随尿量增多而降至正常。周后随尿量增多而降至正常。（二）严重病例（二）严重病例n n多发生于起病多发生于起病1-2周内，特别是第一周多见。周内，特别是第一周多见。n n1严重循环充血严重循环充血n n由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。n n轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。n n严严重重者者表表现现明明显显气气急急，端端坐坐呼呼吸吸频频咳咳，咯咯泡泡沫沫痰痰甚甚至至带带粉粉红红色色。心心率率增增快快，有有时时呈呈奔奔马马律律，肝肝大大。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。n n2高血压脑病高血压脑病n n血压急剧增高，可出现高血压脑病。血压急剧增高，可出现高血压脑病。n n表表现现为为头头痛痛、呕呕吐吐、一一过过性性视视力力障障碍碍，并并可可突突然然发发生生惊惊厥厥及及昏昏迷迷，是是急急性性肾肾炎炎危重症状。危重症状。n n若若能能及及时时控控制制高高血血压压，脑脑症症状状可可迅迅速速消消失。失。n n3急性肾功能不全急性肾功能不全n n严严重重少少尿尿或或无无尿尿患患儿儿可可出出现现暂暂时时性性氮氮质质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。n n一一般般持持续续35日日，在在尿尿量量逐逐渐渐增增多多后后，病病情情好好转转。若若持持续续数数周周仍仍不不恢恢复复，则则预预后严重。后严重。（三）辅助检查（三）辅助检查n n尿尿液液检检查查尿尿蛋蛋白白十十十十之之间间，镜镜下下除除见见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；n n血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；血液红细胞及血红蛋白轻度降低，血沉增快；n n抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”多数升高；多数升高；n n早早期期血血清清补补体体（CH50、C3）下下降降（多多于于病病后后68周恢复正常）；周恢复正常）；n n血浆尿素氮、肌酐有时升高。血浆尿素氮、肌酐有时升高。【治疗原则】【治疗原则】n n本本病病为为自自限限性性疾疾病病。无无特特异异疗疗法法。主主要要是是对对症症处处理理，加加强强护护理理，注注意意观观察察严严重重症症状状的的出出现现并并及及时时治疗。治疗。n n1控制链球菌感染和清除病灶控制链球菌感染和清除病灶n n一般应用青霉素肌注一般应用青霉素肌注710天。天。n n2.对症治疗对症治疗n n（1）利利尿尿：有有明明显显水水肿肿、少少尿尿或或有有高高血血压压及及全全身身循循环环充充血血者者，应应用用利利尿尿剂剂，可可选选用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢氯氯噻噻嗪嗪）或或呋呋塞塞米米（速速尿尿）口口服服，重重症症要要用呋塞米肌注或静脉注射。用呋塞米肌注或静脉注射。（2）降压：）降压：n n如如舒舒张张压压持持续续升升高高在在120kPa（90mmHg）以以上上时时，可可用用利利血血平平口口服服或或肌肌注注，必必要要时时加加用用卡卡托托普普利利口口服服，也也可可应应用用硝硝苯苯地地平平（心心痛痛定定）口口服或舌下含服。服或舌下含服。（3）高血压脑病：）高血压脑病：n n降降压压：选选择择降降压压效效力力强强而而迅迅速速的的药药物物如如硝硝普钠；普钠；n n止止痉痉：选选用用水水合合氯氯醛醛、苯苯巴巴比比妥妥或或地地西西泮泮（安定）；（安定）；n n必要时可用脱水剂或速效利尿剂。必要时可用脱水剂或速效利尿剂。n n（4）严重循环充血的治疗：）严重循环充血的治疗：n n首首先先是是严严格格限限制制水水、钠钠入入量量，尽尽快快降降压压、利尿，可给予利尿，可给予n n呋呋塞塞米米静静脉脉注注射射。严严重重循循环环充充血血如如同同时时有有高高血血压压可可静静滴滴硝硝普普钠钠。必必要要时时可可辅辅以以去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷（西西地地兰兰），剂剂量量宜宜偏偏小小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。症状好转后及时停药。注意毒性反应。n n（5）急性肾功能衰竭：）急性肾功能衰竭：【护理评估】【护理评估】n nl病史病史n n发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾发病前有无上感或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。病发生。n n2.身心状况身心状况n n患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。患儿有无浮肿，浮肿的部位、性质和程度。n n尿尿量量是是否否减减少少，如如持持续续无无尿尿，应应警警惕惕发发生生肾肾功功能不全。能不全。n n血压有否升高。血压有否升高。n n有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。辅助检查辅助检查n n分分析析血血常常规规、尿尿常常规规、血血生生化化及及免免疫疫学学等等检检查查结结果果，如如血血尿尿加加蛋蛋白白尿尿支支持持肾肾炎炎诊诊断断；血血浆浆尿尿素素氮氮、肌肌酐酐升升高高提提示示肾肾功功能不全；持续低补体血症提示预后不良。能不全；持续低补体血症提示预后不良。【常见护理诊断】【常见护理诊断】n n1体液过多体液过多与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。n n2活动无耐力活动无耐力与水钠储留、血压升高有关。与水钠储留、血压升高有关。n n3.潜在并发症潜在并发症n n（l）高高血血压压脑脑病病：与与高高血血压压引引起起脑脑血血管管痉痉挛挛及及脑水肿有关。脑水肿有关。n n（2）严重循环充血：与水钠严重港留有关。）严重循环充血：与水钠严重港留有关。n n（3）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。）急性肾功能不全：与肾严重受损有关。【预期目标】【预期目标】n n1患患儿儿在在l2周周内内浮浮肿肿消消退退、肉肉眼眼血血尿尿消失及血压维持在正常范围。消失及血压维持在正常范围。n n2患患儿儿及及家家长长掌掌握握限限制制活活动动量量及及饮饮食食调调整方法。整方法。n n3住住院院期期间间无无高高血血压压脑脑病病、严严重重循循环环充充血等情况发生。血等情况发生。【护理措施】【护理措施】n n1休息休息n n休休息息能能减减少少潜潜在在并并发发症症的的发发生生，要要向向患患儿儿及及家家长长强调休息的重要性以取得合作。强调休息的重要性以取得合作。n n一般起病一般起病2周内患儿应卧床休息；周内患儿应卧床休息；n n待待水水肿肿消消退退、血血压压降降至至正正常常、肉肉眼眼血血尿尿消消失失，可可下床轻微活动或户外散步；下床轻微活动或户外散步；n n病病后后23个个月月若若离离心心尿尿每每高高倍倍视视野野红红细细胞胞在在10个个以下，以下，血沉正常可上学血沉正常可上学，但避免体育活动；，但避免体育活动；n n随随着着尿尿内内红红细细胞胞逐逐步步减减少少，Addis计计数数恢恢复复正正常常后恢复正常活动。后恢复正常活动。n n2饮食饮食n n一般低盐饮食，每日食盐量一般低盐饮食，每日食盐量12g；n ng/kg；n n供给高糖饮食以满足小儿热量需要；供给高糖饮食以满足小儿热量需要；n n除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。n n在在尿尿量量增增加加、水水肿肿消消退退、血血压压正正常常后后，可可恢恢复复正正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。常饮食，以保证小儿生长发育的需要。n n3、观察病情变化、观察病情变化n n（1）尿量、尿色，准确记录）尿量、尿色，准确记录24小时出入量。小时出入量。n n应用利尿剂时每日测体重。应用利尿剂时每日测体重。n n每周留尿标本送尿常规检查每周留尿标本送尿常规检查2次。次。n n患患儿儿尿尿量量增增加加，肉肉眼眼血血尿尿消消失失，提提示示病病情情好好转。转。n n如如尿尿量量持持续续减减少少，出出现现头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等，要要警警惕惕急急性性肾肾功功能能不不全全的的发发生生。并并作作透透析析前前心理护理。心理护理。（2）观察血压变化：）观察血压变化：n n若若出出现现血血压压突突然然升升高高、剧剧烈烈头头痛痛、呕呕吐吐、眼眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。（3）密密切切观观察察呼呼吸吸、心心率率、脉脉搏搏等等变变化化，警警惕严重循环充血的发生。惕严重循环充血的发生。n n4、观察治疗效果和药物副作用、观察治疗效果和药物副作用n n应应用用降降压压药药后后应应定定时时测测量量血血压压，检检查查降降压压效效果果，并并观观察察有有无无副副作作用用，如如应应用用利利血血平平后后可可有有鼻鼻塞塞、面红、嗜睡等副作用。面红、嗜睡等副作用。n n应应用用降降压压药药的的患患儿儿避避免免突突然然起起立立，以以防防直直立立性性低血压的发生。低血压的发生。n n应应用用利利尿尿剂剂，尤尤其其静静脉脉注注射射呋呋塞塞米米后后，要要注注意意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。n n5健康教育健康教育n n向向患患儿儿及及家家属属宣宣传传本本病病是是一一种种自自限限性性疾疾病病，无无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。n n本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。n n使使患患儿儿及及家家长长了了解解预预防防本本病病的的根根本本方方法法是是预预防防感感染染，一一旦旦发发生生上上呼呼吸吸道道或或皮皮肤肤感感染染，应应及及早早应用青霉素（或红霉素）彻底治疗。应用青霉素（或红霉素）彻底治疗。n n但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱