结核性胸膜炎--胸腔积液ppt课件.ppt

1.一、胸水的循一、胸水的循环机制机制 正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡 2.胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下 l胸腔内的液体主要是来自壁胸腔内的液体主要是来自壁层毛毛细血管血管的的滤过。（主要由上部。（主要由上部滤过，下部吸收），下部吸收）l胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。l正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小。小。3.胸水形成的胸水形成的压力梯度力梯度 4.二、病因和二、病因和发病机制病机制 1、胸膜毛、胸膜毛细血管静水血管静水压增高增高 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3、胸膜毛、胸膜毛细血管胶体渗透血管胶体渗透压降低降低 4、壁、壁层胸膜淋巴管引流障碍胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤5.三、三、临床表床表现 一）症状一）症状l胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 l呼吸困呼吸困难：最常：最常见症状症状 l咳嗽咳嗽 l原原发疾病的症状疾病的症状6.二）体征二）体征 气管偏向健气管偏向健侧 患患侧胸廓胸廓饱满 语颤减弱或消失减弱或消失 积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）心界、肝上界心界、肝上界7.四、四、辅助助检查：（一）（一）诊断性胸腔穿刺和胸水断性胸腔穿刺和胸水检查；l对明确明确积液性液性质及病因及病因诊断均至关重要，断均至关重要，疑疑为渗出液必渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出作胸腔穿刺，如有漏出液病因液病因则避免胸腔穿刺，不能确定避免胸腔穿刺，不能确定时也也应做胸腔穿刺抽液做胸腔穿刺抽液检查。8.外外观 l漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；l渗出液可呈多种渗出液可呈多种颜色，以草黄色多色，以草黄色多见，易有凝，易有凝块，比重比重1.018l血性胸水呈洗从水血性胸水呈洗从水样或静脉血或静脉血样，多，多见于于肿瘤瘤，结核核和和肺栓塞肺栓塞l乳状胸水多乳状胸水多为乳摩胸乳摩胸。l巧克力色胸水考巧克力色胸水考虑阿米巴阿米巴肝肝脓肿破破溃入胸腔的可能。入胸腔的可能。l黑色胸水可能黑色胸水可能为曲霉感染曲霉感染。l黄黄绿色胸水色胸水见于于风湿关湿关节炎炎。9.细胞胞 l胸膜炎症胸膜炎症时，胸水中可，胸水中可见各种炎症各种炎症细胞及增生与胞及增生与退化的退化的间皮皮细胞。胞。l漏出液的漏出液的细胞数常少于胞数常少于100106/C，以淋巴，以淋巴细胞胞与与间皮皮细胞胞为主。主。l渗出液的渗出液的细胞数常超胞数常超过500106/C。l脓胸胸时白白细胞多达胞多达10000106/C以上。以上。l中性粒中性粒细胞增生胞增生时提示提示为急性炎症。急性炎症。l淋巴淋巴细胞胞为主主则多多为结核性或核性或肿瘤性。瘤性。l寄生虫感染或寄生虫感染或结缔组织病病时嗜酸性粒嗜酸性粒细胞常增多。胞常增多。l恶性胸水中性胸水中约有有40%90%可可查到到恶性性肿瘤瘤细胞，胞，反复多次反复多次检查可提高可提高检出率。出率。l系系统性性红斑狼斑狼疮并并发胸腔胸腔积液液时，可找到狼，可找到狼疮细胞。胞。10.PH l正常胸水正常胸水PH接近接近7.6。lPH降低可降低可见于多种原因的胸腔于多种原因的胸腔积液：如液：如脓胸、食管破裂、胸、食管破裂、类风湿性关湿性关节炎、炎、结核、核、恶性性积液。液。lPH对感染的感染的鉴别诊断价断价值优于葡萄糖。于葡萄糖。11.病原体病原体 胸水深化胸水深化查找找细菌及培养，有菌及培养，有助于病原助于病原诊断。断。l结核性胸膜炎胸水治核性胸膜炎胸水治绽后作后作结核菌培养，核菌培养，阳性率阳性率仅20%。l巧克力色胸水巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。12.蛋白蛋白质 l渗出液的蛋白含量渗出液的蛋白含量较高高30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值于于0.5。l漏出液的蛋白含量漏出液的蛋白含量较低低30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值小于小于0.5。13.类脂脂 l乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹丹染成染成红色。色。甘油三甘油三酯含量含量1.24mmg/L。胆固醇不高。胆固醇不高。l假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白脂蛋白电泳可泳可显示乳糜微粒。示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三甘油三酯含量正常。含量正常。含胆固醇含胆固醇结晶，胆固醇含量晶，胆固醇含量5.18mmd/L。14.葡萄糖葡萄糖 l测定胸水葡萄糖含量，有助于定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔胸腔积液的病因。液的病因。l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而常，而脓胸、胸、类风湿关湿关节炎、系炎、系统性性红斑狼斑狼疮，结核和核和恶性胸腔性胸腔积液中含量可液中含量可3.3mmd/L。15.酶 lLDH：渗出液中：渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且，且胸水胸水/血清血清0.6LDH是反是反应胸膜炎症程度的指胸膜炎症程度的指标，其，其值越高，表明炎症越明越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示常提示为恶性性肿瘤或胸水瘤或胸水已并已并发细菌感染。菌感染。l淀粉淀粉酶：淀粉：淀粉酶升高可升高可见于急性胰腺炎、于急性胰腺炎、恶性性肿瘤。瘤。淀粉淀粉酶同功同功酶测定有助于定有助于肿瘤的瘤的诊断，如断，如唾液型淀粉唾液型淀粉酶升高而非食管破升高而非食管破 裂，裂，则恶性性肿瘤瘤可能性极大。可能性极大。l腺苷脱氨腺苷脱氨酶（ADA）：）：ADA淋巴淋巴细胞内含量胞内含量较高高结核性胸膜炎核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染感染合并合并结核性胸膜炎者，核性胸膜炎者，ADA不升高。不升高。16.免疫学免疫学检查 l结核性胸水：核性胸水：T淋巴淋巴细胞增高，且以胞增高，且以CD4+为主主 r-干干扰素素200pg/ml。l恶性胸水：性胸水：T淋巴淋巴细胞增高。胞增高。l系系统性斑狼胸水：性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。以上。l类风湿关湿关节炎胸水：炎胸水：C3、C4成分降低，成分降低，免疫复合物含量增高。免疫复合物含量增高。17.肿瘤瘤标志物志物 l癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：在）：在恶性胸水早期即可升高，性胸水早期即可升高，且比血清更且比血清更显著。若胸水著。若胸水CEA20ug/L或胸或胸水水/血清血清CEA1，常提示，常提示为恶性胸水，其敏感性胸水，其敏感性性为40%60%，特异性，特异性为70%88%。l端粒端粒酶：诊断断恶性胸水的敏感性和特异性均大性胸水的敏感性和特异性均大于于90%。l近年来近年来还开展了开展了许多多肿瘤瘤标志物志物检测，如神，如神经元特异性元特异性烯醇醇酶（NSE）、）、CYFRA21-1等，等，可作可作为鉴别诊断的参考。断的参考。联合合检测多种多种肿瘤瘤标志物，可提高阳性志物，可提高阳性检出出率。率。18.胸部X线 l少量少量积液液0.3-0.5L，lX线仅见肋肋膈角膈角变钝 19.胸部胸部X线 中量中量积液：液：为外高内低外高内低的弧形的弧形积液液影；液影掩影；液影掩盖一盖一侧膈面膈面至相当于下至相当于下肺野范肺野范围可可视为中量。中量。20.右右侧肺野一致性密度增高影肺野一致性密度增高影上上缘呈外高内低的弧形影呈外高内低的弧形影影像诊断X线21.胸部胸部X线 l大量大量积液：液：外高内低的外高内低的弧形液影超弧形液影超过下肺野范下肺野范围可可视为大大量量。22.胸部胸部X线 包裹性包裹性积液：液：边缘光滑光滑饱满，不，不随体位而随体位而变动 23.超声超声检查 l超声探超声探测胸腔胸腔积液的液的灵敏度高，定位准确灵敏度高，定位准确临床用于估床用于估计胸腔胸腔积液的深度和液的深度和积液量，液量，协助胸腔穿刺定位。助胸腔穿刺定位。“B”超引超引导下胸腔穿下胸腔穿刺用于包裹性和少量刺用于包裹性和少量胸腔胸腔积液。液。24.胸膜活胸膜活检 l经皮皮闭式胸膜活式胸膜活检对胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断有重要意断有重要意义，可，可发现肿瘤、瘤、结核和其核和其他胸膜病他胸膜病变，拟诊结核病核病时，活，活检标本本除作病理除作病理检查外，外，还应作作结核分枝杆菌核分枝杆菌培养。培养。25.胸腔胸腔镜或开胸活或开胸活检 l对上述上述检查不能确不能确诊者，必要者，必要时可可经胸胸腔腔镜或剖胸直或剖胸直视下活下活检 26.支气管支气管镜 l对有咯血或疑有气道阻塞者可行此有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 27.五、五、诊断与断与鉴别诊断断确定有无胸腔确定有无胸腔积液液渗漏渗漏鉴别寻找胸腔找胸腔积液的病因液的病因三步三步骤：28.一）确定有无胸腔一）确定有无胸腔积液液 l症状症状+体征可以初步体征可以初步诊断断 l证实诊断：胸部断：胸部X线和和B超超检查29.二）区二）区别漏出液和渗出液漏出液和渗出液 漏出液漏出液渗出液渗出液外外观清清澈澈透透时、不不凝凝固固透透明明或或混混浊或或血血性性，可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白蛋白质30g/L30g/L细胞数胞数500106/L500106/L胸腔胸腔积液液/血清蛋白血清蛋白0.50.5胸腔胸腔积液液/血清血清LDH0.60.6LDH200U/L或或小小于于血清正常血清正常值200U/L或或大大于于血血清清正常正常值高限的高限的2/3高限的高限的2/330.渗出液渗出液诊断（断（Light标准）准）l胸腔胸腔积液液/血清蛋白比例：血清蛋白比例：0.5 l胸腔胸腔积液液/血清血清LDH比例：比例：0.6 l胸腔胸腔积液液LDH水平大于血清正常水平大于血清正常值的的2/3 l胸腔胸腔积液胆固醇液胆固醇浓度度1.56mmol/L l胸腔胸腔积液液/血清胆血清胆红素比例：素比例：0.6l血清血清-胸腔胸腔积液白蛋白梯度液白蛋白梯度12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液 31.三）胸腔三）胸腔积液的病因液的病因诊断断 l结合病史特点和体征判断合病史特点和体征判断 l胸穿抽液胸穿抽液:首先首先鉴别是漏出液是漏出液还是渗出液是渗出液l如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查。l如果如果为渗出液，渗出液，需要需要进一步一步检查明确病明确病因。因。32.l漏出液的常漏出液的常见病因：病因：充血性心力衰竭：多充血性心力衰竭：多为双双侧胸腔胸腔积液、液、积液液量右量右侧多于左多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出烈利尿可引起假性渗出液。液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。肾病病综合征：多合征：多为双双侧胸腔胸腔积液，可表液，可表现为肺底肺底积液。液。低蛋白血症：多伴全身水低蛋白血症：多伴全身水肿。33.l几种常几种常见病因所致胸腔病因所致胸腔积液的特点液的特点 34.结核性胸膜炎l一、概念l 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。35.结核性胸膜炎l二：二：发病机制：目前病机制：目前认为与二个因素有着重要与二个因素有着重要关系。即关系。即结核及其代核及其代谢产物的刺激，以及机体物的刺激，以及机体对结核菌及其代核菌及其代谢产物的敏感性物的敏感性。l1、机体、机体对结核菌核菌迟发性高性高过敏反敏反应：在：在过去去的数十年一直的数十年一直认为它是它是结核性胸膜炎核性胸膜炎发病的原病的原因，其主要依据是：（因，其主要依据是：（1）胸液中）胸液中结核杆菌核杆菌检查常常为阴性；（阴性；（2）由）由结核杆菌素刺激核杆菌素刺激产生的生的T细胞可在胸腔胞可在胸腔积液中可液中可查到；（到；（3）PPD试验常呈阳性；（常呈阳性；（4）抗）抗结核治核治疗有效有效;(5)若不若不经抗抗结核治核治疗3年至年至5年内年内2/3的患者可出的患者可出现肺内肺内结核；（核；（6）部分患者肺内无明）部分患者肺内无明显结核灶。核灶。36.结核性胸膜炎l2、结核杆菌直接感染胸膜：随着胸腔核杆菌直接感染胸膜：随着胸腔镜检查和胸膜活和胸膜活检术的推广的推广应用，用，发生生5080患者胸膜有典型的患者胸膜有典型的结核病理改核病理改变，胸腔，胸腔镜检查也常也常发现胸膜上散在的黄胸膜上散在的黄白色的小白色的小结节，病理，病理证实为结核性肉芽核性肉芽肿。因此以往。因此以往单用用过敏解敏解释结核性胸膜炎的核性胸膜炎的发病是片面的，目前不病是片面的，目前不少学者少学者认为结核杆菌直接感染胸膜是其核杆菌直接感染胸膜是其发病的最主要病的最主要机制，机制，结核菌入侵胸膜的途径有：（核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺）肺门淋巴淋巴结结核的核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病）肺部病变直接蔓延直接蔓延到胸膜；（到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎）胸椎结核的椎旁核的椎旁脓肿或肋骨或肋骨结核胸膜破核胸膜破溃。37.结核性胸膜炎l三、主要病理改变l早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数l胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干烙样改变及胸膜下广泛的粟粒样结节状病灶。病变可以完全吸收，也可以融合成在病灶，最后形成不同程度的胸膜增厚和钙化。38.结核性胸膜炎39.结核性胸膜炎核性胸膜炎 l多多见于青壮年于青壮年 l可伴有可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮皮试强阳性阳性 l胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹趋势 l胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，胸水培养率低，胸水培养率低 l胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：95%以上以上l抗抗结核治核治疗有效有效40.癌性胸水癌性胸水 l恶性性胸胸腔腔积液液：指指由由恶性性肿瘤瘤侵侵犯犯胸胸膜膜或或转移移至至纵隔隔淋淋巴巴结引引起起胸胸水水的的产生生和和吸吸收收平平衡衡紊紊乱乱导致致胸胸水水的的异异常常增增加加。常常由由肺肺癌癌、乳乳腺腺癌癌和和淋淋巴巴瘤瘤引引起起。胸胸水水多多为血血性性、量量大大、增增长迅迅速速，胸胸水水脱脱落落细胞胞学学检查多多能能查见恶性性肿瘤瘤细胞。胞。41.癌性胸水癌性胸水 l多多见于中老年于中老年 l病程短，胸痛明病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，常伴有痰血、消瘦 l体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象:如如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞大、上腔静脉阻塞综合征等合征等 l胸水多胸水多为血性血性,量大增量大增长迅速迅速,不易形成包裹不易形成包裹 l胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不不高高 l胸部影像学和支胸部影像学和支纤镜检查可能可能发现原原发肿瘤病瘤病灶灶 l胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 l抗抗结核治核治疗无效无效42.类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液l多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 l影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一胸水量一般不多般不多 l胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PH值明明显降低降低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌 l脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷廓塌陷43.五、（一）治五、（一）治疗-结核性胸膜炎核性胸膜炎 l一般治一般治疗 l抗抗结核治核治疗：早期、全程、适量、：早期、全程、适量、规律、律、联合合初治涂阴常用化初治涂阴常用化疗方案方案为2HRZ/4HR初治涂阳常用化初治涂阳常用化疗方案方案为2HRZE/4HRl胸穿抽液胸穿抽液:原原则是尽快抽尽液体是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘避免形成包裹和粘连。l糖皮糖皮质激素激素:大量胸水或毒性症状明大量胸水或毒性症状明显者，在抗者，在抗痨基基础上上,强的松的松20-30mg/d,疗程程46周周l支持治支持治疗44.胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项 l首次抽液不超首次抽液不超过700ml l以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/次次 l过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 l肺水肺水肿处理：吸氧、皮理：吸氧、皮质激素、利尿激素、利尿剂 l胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上上腺素皮下注射腺素皮下注射 45.(二二)治治疗-化化脓性胸膜炎性胸膜炎 l抗菌治抗菌治疗：选用敏感抗生素用敏感抗生素 l引流：引流：积极抽吸极抽吸脓液（可用生理液（可用生理盐水或水或2苏打水冲洗）或胸腔插管行打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流式引流 l慢性化慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘性胸膜炎胸膜肥厚粘连者者:胸膜胸膜手手术剥离剥离 l营养支持养支持46.(三三)治治疗-癌性胸腔癌性胸腔积液液 l包括原包括原发病和胸腔病和胸腔积液的治液的治疗。l原原发病的治病的治疗：全身化：全身化疗+局部放射治局部放射治疗l胸腔胸腔积液的治液的治疗：引流：引流+生物化学性胸膜生物化学性胸膜固定固定术l恶性胸腔性胸腔积液液经多种治多种治疗后，后，预后仍不后仍不良。良。47.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析48.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求49.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field50.