患者病情评估新规制度围手术期管理新规制度.doc

患者病情评定制度 一、 经过对患者评定全方面把握患者基础现实状况和诊疗服务需求,为制订适宜于患者诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持二、 患者病情评定关键范围包含：住院患者评定、手术前评定、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定,包含手术后评定、出院前评定等 三、 患者病情评定工作应由含有主治医师以上技术职称人员完成 四、 一般患者病情综合评定应在二十四小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 五、 各科室依据具体情况制订3-5种疾病或项目标评定操作规范和程序,包含有具体评定内容和标准、评定时限等 六、 评定结果应在病程统计中明确统计,有条件科室能够制订专门评定表格统计 七、 各科室制订评定操作规范和程序报医务科审核立案 八、 医务科将定时检验督导,并作为一项关键科室医疗质量评价指标 坠床和跌倒汇报制度及防范方法 一、 对于有意识不清并躁动不安患者,应加床档,并有家眷陪同 二、 对于极度躁动患者,可应用约束带实施保护性约束,但要注意动作轻柔,常常检验局部皮肤,避免对患者造成损伤 三、 在床上活动患者,嘱其活动时要小心,做力所能及事情,如有需要能够让护士帮助 四、 对于有可能发生病情改变患者,要认真做好,健康教育,告诉患者不做体位忽然改变动作,以免引发血压快速改变,造成一过性脑供血不足,引发晕厥等症状,易于发生危险 五、 教会患者一旦出现不适症状,最好先不要活动,应用信号灯告诉医护人员,给必需处理方法 六、 一旦患者不慎坠床时,护士应立即到患者身边,通知医生检验患者坠床时着力点,快速查看全身情况和局部受伤情况,初步判定有没有危及生命症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况 七、 配合医生对患者进行检验,依据伤情采取必需抢救方法 八、 加强巡视至病情稳定 巡视中严密观察病情改变,发觉病情改变,立即向医生汇报 九、 立即、正确统计病情改变,认真做好交接班 【程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判定病情采取抢救方法加强巡视严密观察病情改变正确统计做好交接 围手术期管理制度（一）术前管理：1. 凡需手术诊疗病人,各级医生应严格手术适应症,立即完成手术前各项准备和必需检验 血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2. 手术前术者及麻醉医师必需亲自查看病人,向病人及家眷或病人授权代理人推行通知义务,包含：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,取得其同意并由病人或病人授权代理人签字 如遇紧急手术或抢救病人不能签字,病人家眷或授权代理人又未在医院不能立即签字时,标准上由科主任负责签字,同时经治医师签字,科主任无法立即赶到时,为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字,最少2名医师签字,同时院总值班或医务科签字 写明当初患者病情需要紧急抢救,无法联络到患者家眷具体情况 抢救结束后书面汇报医务科或院总值班,由医务科立案 3. 主管医师应做好术前小结统计 中等以上手术均需行术前讨论 重大手术、特殊病员手术及新开展手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在病案中 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度实施 重大手术及各类探查性质手术须由有经验副主任医师以上职称医师或科主任担任术者 5. 手术时间安排提前通知手术室,检验术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况 全部医疗行为应在病历上有统计 如有不利于手术疾患必需立即请相关科室会诊 6. 手术前患者应依据医院手术确定制度,做好患者身份识别工作,同时完成手术部位标识,邀请患者及患者家眷参与手术部位标识工作 （二）手术当日管理：1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真根据医院手术确定制度及工作步骤,做好患者身份、手术部位及手术方法确实定及核查工作,认真填写手术安全查对表 2. 当日参与手术团体组员（手术医师、麻醉医师、台上和巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室,由手术者讲述关键步骤、可能意外及对应对策、严格根据术前讨论制订手术方案和手术安全核正确要求实施 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须根据术者要求帮助手术 手术中发觉疑难问题,必需时须请示上级医师 4. 手术过程中麻醉医师应一直监护病人,不得私自离岗 5. 手术中如确需更改原订手术方案,术者在决定术前未确定脏器切除,使用珍贵耗材等情况时,要立即请示上级医师,必需时向医务处或主管院长汇报；并须再次取得患者或家眷同意并签字后实施 6. 核查术中植入假体材料、器材标示上信息及效期,条形码应贴在手术护理统计单后面 7. 术中切除病理标本须向患者或家眷展示并在病案中统计 手术中切取标本立即按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称由手术医师填写病理检验申请单 手术中需做冰冻切片时,切除标本由手术室专员立即送病理科,专员取回病理汇报 8. 凡参与手术工作人员,要严厉认真地实施各项医疗技术操作常规,注意实施保护性医疗制度,术中不谈论和手术无关事情 术中实施自体血回输时,严格实施临床输血技术规范 8. 严格实施手术风险评定制度,认真填写手术风险评定表 （三）术后管理：1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察项目及处理（多种引流管和填塞物处理）要有明确书面交待（手术统计或病程统计） 手术统计应在要求时限内立即、正确、真实、全方面地完成 2. 麻醉科医师要对实施麻醉全部病人进行麻醉后评定,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依据全麻病人恢复标正确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室） 并对关键病人实施术后二十四小时随访且有统计 3. 凡实施中等以上手术或接收手术病情复杂高危患者时,手术者应在病人术后二十四小时内查看病人 如有特殊情况必需做好书面交接工作 重大手术汇报审批制度 一、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大手术,经治医生应该采取慎重态度,填写重大手术汇报审批单后报医务科审批,立案 二、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大手术,必需在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外教授会诊）,由科主任或（副）主任医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及相关人员参与 三、 讨论决定手术方案,充足评定手术中可能发生情况,并确定出具体抢救方法 四、 讨论情况要记入患者病历中,协同患者或委托人签写手术同意书,报医务科审批,立案 患者家眷、经治医师和律师在场,签字见证后方可进行手术 必需时医务科派人参与术前讨论 患者身份识别制度和程序 依据患者安全目标考评要求,为完善护理安全管理制度,深入提升对患者识别正确性,严格实施三查七对制度,最少同时使用二种患者识别方法,不得仅以床号作为识别依据 护理部制订腕带标识管理制度,各科室应不停完善腕带管理步骤和操作程序,严格按制度实施 腕带标识管理制度和操作程序1.对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者和儿童等使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者一个方法 2.在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者一个方法 4.急诊、病房、手术室、ICU病人转科交接必需使用腕带作为识别标识 3.腕带上应标明患者科室、姓名、床号、住院号、性别、诊疗等,要求内容清楚,项目规范 4.对所需佩戴腕带患者入院后护士按操作规程给佩戴腕带,腕带标识正确无误,佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好 5.对佩戴腕带患者,医护人员必需利用腕带标识进行识别