医院消毒灭菌管理核心制度.docx

医院消毒灭菌管理制度1、 目标：为了落实落实医院感染管理措施，规范医院消毒灭菌管理制度，最大程度地降低医院感染对患者造成危害。2、使用范围：全院各科室、护理部、医务部等。3、 监督管理3.1院感染管理委员会和感染管理科负责监督、管理等工作；3.2各医疗部门、护理部、医务部等部门负责实施。4、 内容：4.1医院使用消毒产品应符合国家相关要求，器械科、感染管理科应对消毒产品相关证实进行审核，存档立案。4.2医院应保持诊疗环境表面清洁和干燥，遇污染应立即进行有效消毒；对感染高风险部门应依据消毒技术规范中地面和物体表面清洁和消毒方法。4.3各科室依据消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒和灭菌工作人员提供对应防护用具，保障医务人员职业安全。4.4感染管理科定时对消毒工作进行检验和监测，立即总结分析和反馈，如发觉问题应立即纠正。4.5医务人员应掌握消毒和灭菌基础知识和职业防护技能。4.6从事清洁、消毒、灭菌效果监测人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，含有熟练检验技能；按标准和规范要求方法进行采样、检测和评价。4.7进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。4.8接触完整皮肤、完整粘膜诊疗器械、器具和物品应进行消毒。4.9依据物品性质选择消毒、灭菌方法。4.9.1耐热、耐湿诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热油剂类和干粉类等应采取干热灭菌。4.9.2不耐热、不耐湿物品，宜采取低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。4.9.3物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择适宜消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采取浸泡或喷雾消毒法。4.9.4医院使用消毒产品应符合国家相关要求，器械科、感染管理看科应对消毒产品相关证实进行审核，存档立案。4.9.5医院应保持诊疗环境表面清洁和干燥，遇污染应立即进行有效消毒；对感染高风险部门应依据消毒技术规范中地面和物体表面清洁和消毒方法。4.9.6各科室依据消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒和灭菌工作人员提供对应防护用具，保障医务人员职业安全。4.10依据物品污染后造成感染风险高低选择对应消毒或灭菌方法。4.10.1高度危险性物品，必需选择灭菌方法处理。4.10.2中度危险性物品，应采取中水平消毒以上效果消毒方法。4.10.3低度危险性物品，宜采取低水平消毒方法。或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物种类选择有效消毒方法。4.11依据物品上污染微生物种类、数量选择消毒或灭菌方法。4.11.1对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传输病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染物品，应采取高水平消毒或灭菌。4.11.2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染物品，应采取中水平以上消毒方法。4.11.3对受到通常细菌和亲脂病毒等污染物品，应采取达成中水平或低水平消毒方法。4.11.4杀灭被有机物保护微生物时，应加大消毒剂使用剂量和或延长消毒时间。4.11.5消毒物品上微生物污染尤其严重时，应加大消毒剂使用剂量和或延长消毒时间。4.12消毒和灭菌时职业防护4.12.1应依据不一样消毒和灭菌方法，采取适宜职业防护方法。4.12.2在污染诊疗器械、器具和物品回收、清洗等过程中应预防发生医务人员职业暴露。4.12.3处理锐利器械和用具，应采取有效防护方法，避免或降低利器伤发生。4.12.4不一样消毒、灭菌方法防护以下：4.12.4.1热力消毒、灭菌：操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫棉手套、着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时应进行防护，预防皮肤灼伤。4.12.4.2紫外线消毒：应避免对人直接照射，必需时戴防护镜和穿防护服进行保护。4.12.4.3气体化学消毒、灭菌：应预防有毒有害消毒气体对人体危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒工作场所，应定时检测空气中浓度，并达成国家要求要求。4.12.4.4液体化学消毒、灭菌：应预防过敏及对皮肤、粘膜损伤。4.13通常诊疗用具消毒4.13.1通常常规使用诊疗用含有体温计、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等非一次性使用医疗用具。包含接触皮肤及浅表体腔、粘膜器材。4.13.2清洁和消毒方法4.13.2.1体温计：一人一用一消毒，用75乙醇或含氯消毒剂500/L1000/L浸泡30minh后，清洁干燥保留备用。4.13.2.2压舌板、舌钳、开口器一人一用一消毒灭菌，尽可能使用一次性。4.13.2.3接触皮肤通常诊疗用具如血压计袖带、听诊器保持清洁，若有污染应随时以清洁剂和水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁基础上使用含有效溴或有效氯500/L消毒液浸泡30min后清洁洁净，晾干备用。听诊可在清洁基础上用乙醇擦拭消毒。4.13.2.4输液用止血带一人一用，用后由科室或消毒供给中心回收清洗、消毒。4.13.2.5接触未破损粘膜器具如：扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板，用后应先清洗去污、擦干。耐高温器具可选择压力蒸汽灭菌，尽可能使用一次性用具。4.13.2.6氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具可在清洁基础上，耐高温管道和引流瓶可采取压力蒸汽灭菌，不耐高温部分可采取低温灭菌或清洁后浸泡在含氯消毒剂500/L浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保留备用。4.13.2.7被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染诊疗器械、器具和物品处理步骤应严格遵照消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求。4.13.3注意事项4.13.3.1任何物品在消毒灭菌前均应充足清洗洁净。4.13.3.2清洗步骤包含：冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。4.13.3.3使用消毒剂应严格检测其浓度，使用期内使用，确保消毒灭菌效果。4.13.3.4消毒灭菌医疗用具必需保持干燥，封闭保留，避免保留过程中再污染，一旦发觉有污染应再次依据需要进行消毒或灭菌。4.14物体和环境表面消毒4.14.1地面清洁和消毒4.14.1.1在地面无显著污染时，采取湿拭清洁。当地面常常受到患者血液、体液等显著污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。当地面受到致病菌污染时，致病性芽孢菌污染时用1000/L/L作用30min或用有效氯或有效溴500/L消毒液拖地或喷洒地面。4.14.1.2感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科急诊等病房地面应保持清洁、干燥，天天进行消毒，遇显著污染时去污，采取400/L700/L有效氯含氯消毒擦拭，作用30min.4.14.1.3对结核病病原体污染，可用1000/L含氯消毒剂擦洗。如霍乱、炭疽等用有效氯100/L/L消毒剂作用30min消毒。4.14.2物体表面清洁和消毒：室内用具如桌子、椅子、床头柜、门窗等物体表面无显著污染时，1-2次/天采取湿式清洁。当受到显著污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，然后再清洁和消毒。4.14.2.1用含有效氯400/L700/L消毒剂溶液，可擦拭或喷洒室内多种物品表面。4.14.2.2感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科急诊等病房物体表面应保持清洁、干燥，天天进行消毒，遇显著污染时随时消毒，采取400/L700/L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30min。4.14.2.3紫外线灯照射4.15地面消毒4.15.1医院墙面在通常情况下污染情况情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，可采取化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面通常为2.0m2.5m高即可。4.15.2对细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分别用含有效氯或有效溴400/L700/L或/L3000/L消毒剂溶液喷雾和擦拭处理，有很好杀灭效果。喷雾量依据墙面结构不一样，以湿润不向下流水为度，通常50ml/200ml/。4.16患者床单元清洁和消毒4.16.1科室保持床单元清洁4.16.2对床单元（含床栏、床头柜）表面进行定时清洁或消毒，遇污染时应立即清洁和消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采取规范、有效消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采取规范、有效床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法和注意事项等应遵照产品使用说明书。4.16.3直接接触患者床上用具如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每七天更换；遇污染应立即更换。更换后用具应立即清洗和消毒。4.16.4间接接触患者被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定时清洗和消毒；遇污染应立即更换、清洗和消毒。4.17清洁用具消毒4.17.1手工清洗和消毒4.17.1.1擦拭布巾：清洗洁净，在250/L有效氯消毒剂（或其它有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。4.17.1.2地巾：清洗洁净，在500/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。4.17.2注意事项：布巾、地巾应分区使用。4.18皮肤和粘膜消毒4.18.1皮肤消毒4.18.1.1消毒方法1）用浸有碘伏消毒液原液无菌棉球或其它替换物品局部擦拭2遍，作用时间应遵照产品使用说明。2）使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min3min，待干后再用7080乙醇（体积分数）脱碘。3)使用有效含量2g氯已定-乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭23遍，作用时间遵照产品使用说明。4）使用7080（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。5）使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min5min。4.18.1.2消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、多种诊疗性穿刺等消毒方法关键是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒面积应5cm5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路消毒范围直径15cm，最少应大于敷料面积（10cm12cm）。4.18.2手术切口部位皮肤消毒4.18.2.1清洁皮肤：手术部位皮肤应清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态患者,术前可用抗菌或抑菌皂液或/L葡萄糖酸氯已定擦拭洗净全身皮肤。4.18.2.2消毒皮肤1） 使用浸有碘伏消毒液原液无菌棉签或其它替换物品局部擦拭2遍，作用2min。2） 使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，待稍干后用70-80乙醇（体积分）脱碘。3） 使用有效含量2g/L氯已定-乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭2-3遍，作用时间遵照产品使用说明。4） 使用有效含量2g/L氯已定-乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭23遍，作用时间遵照产品使用说明。4.18.2.3消毒范围：应在手术视野及其外扩展15cm部位由内向外擦拭。4.18.3病原微生物污染皮肤消毒4.18.3.1根本清洗4.18.3.2消毒：采取碘伏原液擦拭作用3min5min，或用乙醇，异丙醇和氯已定配制成得消毒液等擦拭消毒，作用3min5min。4.18.4粘膜、伤口创面消毒4.18.4.1擦拭法1） 使用含有效氯1000/L/L碘伏擦拭，作用到要求时间。2） 使用有效含量2g/L氯已定-乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭23遍，作用时间遵照产品使用说明。3） 采取1000/L200/L季铵盐，作用到要求时间。4.18.4.2冲洗法1） 使用有效含量2g/氯已定水溶液或漱洗，至冲洗液或漱洗液变清为止。2） 采取3（30g/L）过氯化氢冲洗伤口、口含漱液，作用到要求时间。3） 使用含有碘500/消毒液冲洗，作用到要求时间。4.18.4.3注意事项1） 其它正当，有效粘膜、伤口创面消毒产品，根据产品，根据产品使用说明书进行操作。2） 如消毒液注明不能用于孕妇，则不可能用于怀孕妇女会阴及阴道手术部位消毒。医务人员职业暴露防护制度1. 目标规范医务人员职业暴露管理；坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染基础确保，明确本身免疫情况和暴露感染情况将为采取立即、有效防护方法赢得宝贵时间。2. 适用范围全院各临床科室、保洁企业、后勤保障部门等3. 监督管理3.1医院感染管理委员会和感染管理科负责监督、管理等工作。3.2各相关部门负责实施。