山西省省直管单位职工基本医疗保险实施新版细则.docx

山西省省直管单位职员基础医疗保险实施细则第一章总则第一条依据山西省人民政府落实国务院相关建立城镇职员基础医疗保险制度决定实施意见（晋政发199943号）要求，依据统筹地域医疗保险制度基础政策，结合省直管单位实际，制订本细则。第二条在太原市行政区域内中央和省属机关、事业、社会团体等单位（以下简称用人单位）职员、退休人员及按国发1978104号文件要求办理退职人员（以下简称参保人员），适用本细则。第三条省劳动保障厅主管省直管单位医疗保险工作，并负责管理和监督检验。省医疗保险管理服务中心（以下简称省医保中心）具体经办医疗保险业务。第四条建立基础医疗保险制度标准是，保险费由用人单位和职员双方共同负担；基金实施社会统筹和个人帐户相结合；保险水平要和社会生产力发展水平相适应。第五条在实施城镇职员基础医疗保险基础上，对国家公务员实施医疗补助。第二章基础医疗保险基金筹集第六条用人单位和职员全部要参与基础医疗保险，并按时足额缴纳基础医疗保险费。用人单位按参保人职员资总额（具体项目包含：行政单位工资由职务工资、基础工资、等级工资、工龄工资、地域补助、年底30天奖金和1999年底前省人事、财政部门明确保留津贴组成；全额和差额机关职职员资由职务（技术）等级工资、津贴、地域补助、年底30天奖金和1999年底前省人事、财政部门明确保留津贴组成；自收自支机关职职员资组成参考全额和差额机关职职员资组成标准实施）6.5缴纳；职员按本人工资收入2缴纳，由用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴纳基础医疗保险费。职员本人工资收入高于太原市上年职员平均工资300部分，不作为缴费工资基数；低于60，以太原市上年职员平均工资60为缴费工资基数。第七条用人单位应按要求时间向省医保中心申报单位和个人缴费工资基数、缴费金额，并按核定金额于每三个月上个月按季缴纳。第八条基金纳入财政专户，实施收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算，要坚持以收定支、收支平衡标准。第九条当年筹集基金，按银行活期存款利率计息；上年结转基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十条省医保中心负责基础医疗保险基金筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第三章统筹基金和个人帐户第十一条要建立基础医疗保险统筹基金和个人帐户。基础医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。职员个人缴纳基础医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳基础医疗保险入个人帐户百分比为：（一）45周岁及其以下职员，按本人缴费工资基数0.8划入；（二）45周岁以上职员，按本人缴费工资基数1.9划入；（三）退休人员，按本人退休费（基础养老金）5划入。第十二条职员年纪段发生改变后，省医保中心从其达成新年纪段次月起，为其变更个人帐户划入百分比。职员退休后，由用人单位持职员本人退休审批表、基础医疗保险证、IC卡，到省医保中心办理在职转退休基础医疗保险手续后，从次月起享受退休人员医疗保险待遇。第十三条个人帐户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承。参保人员跨省直管单位流动时，基础医疗保险关系和个人帐户存放额同时转移；在省直管单位流动时，只转移基础医疗保险关系。参保人员失业，个人帐户存放额可继续使用。参保人员死亡，个人帐户存放额可一次性支付给继承人；没有继承人，纳入统筹基金。第四章基础医疗保险待遇第十四条基础医疗保险基金支付医疗费用，要符合山西省基础医疗保险药品目录、山西省基础医疗保险诊疗项目目录及山西省城镇职员基础医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行措施。第十五条统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核实，不得相互挤占。（一）统筹基金支付下列医疗费用：1、住院诊疗费用；2、急诊抢救留观并收入住院诊疗，其住院前留观7日内费用，和抢救、抢救无效死亡医疗费用；3、恶性肿瘤放射诊疗和化学诊疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调整剂、脑血管病后遗症致神经功效缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等病种门诊费用。（二）个人帐户支付下列医疗费用：1、门诊、急诊费用；2、到定点零售药店购药费用；3、统筹基金起付标准及以下费用；起付标准以上按百分比应由个人负担费用。个人帐户支付部分，也可由本人自付。第十六条基础医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药；（三）因交通事故、医疗事故或其它违法行为造成伤害；（四）因本人吸毒、打架斗殴或因其它违法行为造成伤害；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行诊疗；（六）在国外或香港、澳门尤其行政区和台湾地域诊疗；（七）根据国家和省要求应该由个人自付。第十七条统筹基金起付标准，按上年当地职员平均工资10左右确定。，一级医院为400元、二级医院600元、三级医院800元。起付标准每十二个月年初由省劳动保障厅给予公布。个人在当年内第二次住院，起付标准降低50；第三次及以上住院，不再设置起付标准。第十八条统筹基金当年累计支付参保人员医疗费用，最高限额按上年当地职员平均工资4倍左右确定。具体限额，由省劳动保障厅和省财政厅共同测定，报省人民政府同意后施行。第十九条参保人员在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下发生医疗费用，采取分段计算、累加支付措施，按以下百分比分担：（一）在三级医院发生费用：1、起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付81，职员支付19；2、5000元以上至15000元部分，统筹基金支付83，职员支付17；3、15000元以上部分，统筹基金支付85，职员支付15。（二）在二级医院发生费用：1、起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付83，职员支付17；2、5000元以上至15000元部分，统筹基金支付85，职员支付15；3、15000元以上部分，统筹基金支付87，职员支付13。（三）在一级医院发生费用：1、起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85，职员支付15；2、5000元以上至15000元部分，统筹基金支付87，职员支付13；3、15000元以上部分，统筹基金支付89，职员支付11。（四）退休人员自付百分比为职员支付百分比50。第二十条参保人员住院期间，使用基础医疗保险支付部分费用诊疗项目时，先由本人自付15费用，其它按本细则第十九条要求百分比分担。第二十一条参保人员住院期间，使用山西省基础医疗保险药品目录中“甲类目录”药品费用，按基础医疗保险要求支付；使用“乙类目录”药品费用，先自付10，然后再按本细则第十九条要求百分比分担。第二十二条参保人员符合特殊适应症或在抢救、抢救期间使用血液制品、蛋白类制品，经定点医疗机构医保部门同意后使用，其费用先自付10，然后再按本细则第十九条要求百分比分担。第二十三条参保人员发生本细则第十五条第一款第三项大额疾病门诊费用，统筹基金补助70。第二十四条参保人员经同意转往外地住院医疗费用，自付百分比根据三级医院标准再提升5。在本人定点医疗机构转院诊疗，其统筹基金起付标准可按首次住院定点医疗机构标准实施，但本人只负担一次起付标准医疗费用。第五章医疗服务管理第二十五条基础医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理。愿意负担省直管单位职员基础医疗保险定点服务医疗机构和零售药店，可向省劳动保障厅提出书面申请，经审查合格，发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书。第二十六条省医保中心要和定点医疗机构和定点零售药店签署协议，关键内容包含服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用支付标准及审核措施等，并明确双方责任、权利和义务。协议使用期通常为1年。任何一方违反协议，对方全部有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人，并报省劳动保障厅立案。第二十七条定点医疗机构要确定一名院级领导负责基础医疗保险工作，制订实施医疗保险政策法规对应方法，配置专（兼）职管理人员，并实现和省医保中心计算机管理系统联网。有条件，还应设置基础医疗保险专用诊室及挂号、划价、取药窗口。第二十八条定点零售药店必需做到药品质量合格、安全有效。要配置专（兼）职管理人员，对外配处方要分别管理、单独建帐。要符合药品分类管理要求，确保营业时间内最少有一名药师在岗，并实现和省医保中心计算机管理系统联网。第二十九条参保人员根据就近就医、方便管理标准，在取得定点资格医疗机构范围内，提出本人选择意向，除定点专科、中医医疗机构外，可再选择不超出3家定点医疗机构（其中最少选择1家一级及其以下医疗机构），由所在单位汇总后，统一报省医保中心统筹确定。长久在外地工作职员和易地安置退休人员，还可在当地就近选择一所县级及其以上定点医疗机构，并由所在单位报省医保中心立案。参保人员对选定定点医疗机构，可在十二个月后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。第三十条参保人员门诊就医时，需持医疗保险证卡（基础医疗保险证、IC卡，下同）到定点医疗机构就诊，接诊医师诊疗病情后，开具医疗保险专用处方或诊疗单；参保人员可自主决定在定点医疗机构或定点零售药店购药。外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师署名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。第三十一条参保人员住院时，须持医疗保险证卡及所在单位住院介绍信，到本人定点医疗机构办理住院手续。依据病情不一样，由本人预交一定数额自付部分费用，出院时结算。第三十二条参保人员住院后，需本人先自负部分费用或全部自负费用时，医师有责任有义务预先通知其诊疗项目、使用药品及费用分担情况，并经本人或家眷签字同意。第三十三条参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救诊疗，到非定点医疗机构救治，要在一周内由用人单位通知省医保中心，病情稳定后立即转往本人定点医疗机构诊疗。第三十四条参保人员因病情需住监护病房时，定点医疗机构应严格掌握适应症，并经副主任医师以上或科主任同意，病情稳定后立即转入一般病房。第三十五条参保人员需转院诊疗，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经该医疗机构医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院，3日内补办相关手续。第三十六条参保人员出院带药量通常性疾病不得超出7天，慢性疾病15天，中草药不得超出7剂量。第三十七条参保人员患第十五条第一款第三项大额疾病，由所在单位凭单位介绍信、本人基础医疗保险证卡、定点三级甲等医院副主任医师以上开具诊疗书及医院医疗保险管理部门审核意见，报省医保中心审定后，发给大额疾病门诊手册，十二个月一核定。第六章医疗费用结算第三十八条省医保中心和定点医疗机构医疗费用结算，实施“定额管理、总量控制”和先付和后付相结合措施。具体由省医保中心依据定点医疗机构参保人员住院费月定额标准预付，次月15日前支付上月应付医疗费用总额90，其它10作为确保金，依据六个月综合考评结果给予支付。第三十九条参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药费用，由本人支付，然后持专用票据及个人帐户存折，到指定银行储蓄网点兑现。待IC卡管理系统启用后，由本人用IC卡直接结算。第四十条参保人员在定点医疗机构住院费用，属于个人自付部分，用个人帐户或现金和定点医疗机构结算；属于统筹基金支付部分，由省医保中心和定点医疗机构结算。第四十一条参保人员在定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院费用，个人支付自负部分后，由定点医疗机构和省医保中心结算；在非定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院费用，先由个人垫付，待医疗终止后，由其所在单位凭本人医疗保险证卡、诊疗凭证（含专用处方、病历本、诊疗单、票据等，下同），到省医保中心审核报销。抢救、抢救无效死亡医疗费用，先由个人或家眷垫付，待医疗终止后，凭单位证实、医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。第四十二条参保人员发生本细则第十五条第一款第三项大额疾病门诊费用，先由个人垫付，每90天为一个医疗费用报销期。报销时，凭本人医疗保险证卡、诊疗凭证及大额疾病门诊手册到省医保中心审核报销。第四十三条参保人员经同意转往非本人定点医疗机构或外地医疗机构住院费用，凭本人医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。职员因公出差期间住院费用，凭单位证实和医疗保险证卡、诊疗凭证到省医保中心审核报销。长久在外地工作职员和易地安置退休人员，在当地个人定点医疗机构住院费用，凭本人医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。第七章相关责任第四十四条用人单位不按要求参与基础医疗保险和缴纳基础医疗保险费，致使参保人员不能享受医疗保险待遇，应该赔偿其由此造成损失。同时省劳动保障厅要根据社会保险费征缴暂行条例要求处理。第四十五条参保人骗取医疗保险金，由省医保中心负责追回，并暂停其医疗保险待遇，且视情节轻重，提议用人单位给行政处分。第四十六条定点医疗机构有下列行为之一，追究相关责任，直至取消其定点资格。（一）将未参保人员或应由本人负担医疗费用，由统筹基金支付；（二）将不符合住院标准病人收入住院诊疗，或有意延长住院时间、挂名住院、造假病历；（三）弄虚作假、调换药品或挪用她人个人帐户；（四）其它违反医疗保险政策要求。第四十七条定点零售药店有下列行为之一，追究相关责任，直至取消其定点资格。（一）不按外配处方出售药品或剂量配药；（二）将外配处方用药换成其它物品；（三）违反医疗保险政策及药品监督、物价管理要求。第四十八条省医保中心不推行职责、不按要求支付医疗保险待遇，由省劳动保障厅责令其更正；造成严重后果，对责任人员给行政处分。第八章其它第四十九条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用从原资金渠道处理。第五十条参保职员实施计划生育手术，符合要求医疗费用纳入统筹基金支付范围。第五十一条一般高等院校在校学生及职员供养直系亲属，不纳入基础医疗保险，医疗费用从原资金渠道处理。第五十二条参保人员在本细则实施前发生医疗费用，由原资金渠道处理。第五十三条因突发性、流行性疾病和自然灾难等不可抗拒原因造成大范围危、重病人救治医疗费用，由政府综合协调处理。第五十四条本细则由省劳动保障厅负责解释。第五十五条本细则自7月1日起实施。需要在省医保中心报销费用项目、所需材料、时间按排 -03-06 00:00 一、需要在省医保中心报销费用项目1、参保人员在非定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院费用（指已立案人员医疗费用）。2、抢救、抢救无效死亡医疗费用。3、异地安置人员门诊大额疾病患者相关门诊费用。4、参保人员经同意转往非本人定点医疗机构或外地医疗机构住院费用。5、职员因公出差期间住院费用。6、长久在外地工作职员和易地安置退休人员，在当地个人指定定点医疗机构住院费用。二、报销所需材料1、住院医疗费用报销必需基础材料为：诊疗手册、社会保障卡，单位介绍信，出院证（或疾病证实书、住院病历首页），住院病历复印件，专用收据，费用明细。急诊住院报销：除必需基础材料外，同时应在要求时间内进行急诊立案（单位介绍信、就诊医院疾病证实书）。转外诊治住院：除必需基础材料外，同时应有转诊审批表。2、急诊死亡医疗费用报销所需材料：诊疗手册、社会保障卡、单位介绍信、急诊病例、医学死亡证实复印件（或殡葬部门证实）、医疗机构有效票据及费用明细。3、门诊大额疾病报销所需材料：门诊大病诊疗手册、社会保障卡、单位介绍信、定点医疗机构门诊票据。4、冲销个人帐户所需材料：诊疗手册、社会保障卡、单位介绍信、本人选定定点医疗机构票据。注意：全部住院费用报销必需有住院病历复印件（原来只有外伤情况下住院报销要求提供住院病历）。门诊大额疾病报销现在仅限于异地安置人员，不包含药店票据。专用收据必需是财政、税务部门监制票据。费用明细必需有医疗机构盖章，假如分页打印，每一页全部必需盖章。三、报销时间按排大额疾病报销。异地安置人员大额疾病门诊费用每90天报销一次，每三个月第30天1-5日向省保中心管理科报送上一季度报销资料，15-17日带社会保障卡到医保中心审核科取报销单，18日至25日凭回执单按指定时间取款，在指定时间未取款，于下月18日至25日取款。注意：遇周六提前一天（不含每个月18日），遇周日推后一天。一般疾病报销。一般疾病报销为每个月一次，于每个月1-5日向省保中心管理科报送上个月报销资料，15-17日带社会保障卡到医保中心审核科取报销单，18日至25日凭回执单按指定时间取款，在指定时间未取款，于下月18日至25日取款。注意：遇周六提前一天（不含每个月18日），遇周日推后一天。冲销个人账户时间。每六个月一次，7月1-5日和12月1-5日。以上报销时间遇节假日顺延 相关省直管单位职员基础医疗保险门诊大额疾病相关问题通知省直管单位门诊大额疾病准入标准（一） 恶性肿瘤准入标准：多种恶性肿瘤（血液系统包含：急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征）诊疗明确。复审时限：2年退出标准：达成临床一定疗效标准。（二） 尿毒症透析