社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用.ppt

社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用75%CAP 75%CAP 患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗住院住院CAP患者患者10-20%入住入住ICU30%最终将死亡最终将死亡死亡率门诊患者 7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27CURB-65 评分系统p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p0-1分：门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27危危险等等级,分分值死亡死亡风险死亡率死亡率(%)I(130)高29.2老年、合并基础疾病等是评估老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危合并这些危险因素的患者是高危CAP患者患者患者基本特征患者基本特征年龄年龄 1分分/岁岁男性男性 年龄年龄女性女性 年龄年龄-10居住在养老院居住在养老院+10合并基础疾病合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病 +10体格检查异常体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15实验室检查实验室检查/影像学影像学检查异常检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAPCAP患者的危险分层患者的危险分层-PSI-PSI评分评分Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27重症肺炎(ICU)的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27目录CAP严重程度评价严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素的病原学特点合并危险因素合并危险因素CAP患者的治疗策略患者的治疗策略CAP的常见致病原 门诊患者门诊患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27流行病学流行病学调查研究研究显示：示：肺炎肺炎链球菌球菌和和非典型病原体非典型病原体是是CAP患者的患者的主要病原体主要病原体伴有不同危险因素的伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点？患者的病原学有何特点？我国：老年(年龄65岁)CAP患者的病原学特点肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌的主要致病菌，其他，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体P0.01P0.01P0.05P0.05Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.国外：老年CAP患者的病原学特点5353一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症危伴合并症危险因素的因素的CAP患者中患者中最常最常见的病原菌的病原菌为肺炎肺炎链球菌球菌78/856检出率出率(%)54/856Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低21/598Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响CAP合并COPD患者的病原学特点合并合并COPD的的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高非典型病原体常见，混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并嗜肺军团菌在未合并COPD的的CAP患者中更为常见患者中更为常见Liapikou A,et al.Eur Respir J.2012 Apr;39(4):855-61.2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者检出率(%)P=0.04肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体铜绿假单胞菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌CAP合并糖尿病患者的病原学特点合并糖尿病的合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等主要为肺炎链球菌、非典型病原体等Falguera M,et al.Chest.2005 Nov;128(5):3233-9.肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌检出率(%)一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比与其他与其他CAP患者相比，患者相比，伴有不同危险因素的伴有不同危险因素的CAP患者患者的病原学特点是否存在差异？的病原学特点是否存在差异？研究显示：研究显示：合并相关危险因素合并相关危险因素(如老年，如老年，COPD，糖尿病，糖尿病)，主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等合并危险因素的CAP患者，虽然主要致病菌依旧相似，但研究显示：这部分患者的致病菌耐药情况更为严重CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险2007年年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南成人社区获得性肺炎管理指南指出指出易感易感DRSP*危险因素：危险因素：Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感易感DRSPDRSP危危险因素险因素年龄65岁或2岁酗酒合并症(肺部合并症、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素多变量分析显示：老年、糖尿病和多变量分析显示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素炎链球菌的危险因素95%CI：95%CI：95%CI：Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis.1997 Jun;24(6):1052-9.一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共95例肺炎链球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例(50.53%)对青霉素敏感黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20(13)：1968-1970CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况一项来自我国的，2007年7月-2009年7月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据合并COPD的CAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率约为10%金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%耐药率(%)青霉素苯唑西林头孢唑林庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星红霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧苄啶四环素一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。研究共纳入935例患者，其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素研究表明，合并基础疾病、过去研究表明，合并基础疾病、过去90天曾住院等肺炎患者，天曾住院等肺炎患者，易感易感MDR菌菌Colodner R,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2004 Mar;23(3):163-7.Epub 2004 Feb 19.易感MDR*菌的危险因素MDR*：Extended-Spectrum b-Lactamases，多重耐药95%CI：OR值95%CI：P=0.014P=0.001P=0.031注：基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等CAP患者中MDR菌并不常见Ma HM,et al.J Am Med Dir Assoc.2012 Oct;13(8):727-31.P=0.047MDR菌检出率(%)CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌的CAP患者比例显著低于感染MDR菌的NHAP*患者3/403/223一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。研究共纳入488例患者，其中116例(23.8%)为NHAP患者，最终共分离得到6株MDR菌 *NHAP：Nursing Home-acquired Pneumonia 护理院获得性肺炎易感产ESBL*细菌的危险因素长期住院的重病者长期住院的重病者有创医疗器械有创医疗器械导尿管导尿管气管插管气管插管中央静脉导管中央静脉导管ESBL*：Extended-Spectrum b-Lactamases，超广谱-内酰胺酶易感产ESBL细菌的高危因素其他易感产ESBL细菌危险因素抗生素过度应用(尤其是第三代头孢菌素)应用其他抗生素继发ESBL菌感染(如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等)近期手术血液透析治疗褥疮营养状况差等Paterson DL,Bonomo RA.Clin Microbiol Rev.2005 Oct;18(4):657-86.产产ESBL-菌的危险因素与常见的菌的危险因素与常见的CAP的危险因素有较大差异的危险因素有较大差异目录CAP严重程度评价严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素的病原学特点合并危险因素合并危险因素CAP患者的治疗策略患者的治疗策略 根据相关的评分标准根据相关的评分标准根据相关的评分标准根据相关的评分标准(PSI)(PSI)(PSI)(PSI)区分患者病情严重程度区分患者病情严重程度区分患者病情严重程度区分患者病情严重程度1.1.1.1.参考指南推荐合并危险因参考指南推荐合并危险因参考指南推荐合并危险因参考指南推荐合并危险因素素素素CAPCAPCAPCAP的用药方案的用药方案的用药方案的用药方案2.2.2.2.选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物3.3.3.3.根据合并危险因素根据合并危险因素根据合并危险因素根据合并危险因素CAPCAPCAPCAP患患患患者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案合并危险因素合并危险因素CAPCAP患者的治疗策略患者的治疗策略危险分层选择抗菌药物评估疗效调整治疗方案治疗结果抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、第一、二代头孢菌素；二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml)流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者p呼吸道喹诺酮p内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染p同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750p上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素p上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27静脉/口服的续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物静脉静脉/口服的续贯治疗的策略口服的续贯治疗的策略时 间口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断过渡治疗策略包括临床改善早期的判断过渡治疗策略包括临床改善早期的判断过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗疾病严重程度住院改口服治疗出院治愈住院病人治疗门诊病人治疗需要结合患者基础疾病考虑覆盖易感病原体COPD和/或吸烟结构性肺病(支气管扩张等)疑有吸入因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌厌氧菌老年人或有基础疾病患者初始经验性治疗抗菌药物选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2006年我国CAP诊治指南合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772.患者类别患者状况描述抗菌药物治疗方案门诊患者健康良好，就诊前3个月内未使用抗生素大环内酯类或多西环素有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内曾使用抗菌药物呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类耐大环内酯类肺链(MIC16g/mL)感染高发地区(25%)，而且无上述合并症呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类非ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者 2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素国内外指南推荐：国内外指南推荐：-内酰胺类单用或联合大环内酯类内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药或呼吸喹诺酮类单药治疗合治疗合并危险因素的并危险因素的CAP患者患者如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素素CAP患者进行治疗？患者进行治疗？选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素国内外指南推荐：国内外指南推荐：-内酰胺类单用或联合大环内酯类内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药或呼吸喹诺酮类单药治疗合治疗合并危险因素的并危险因素的CAP患者患者如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素素CAP患者进行治疗？患者进行治疗？选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案治疗方案CAP常合并的危险因素老年、COPD和糖尿病，这部分患者存在多种用药危险所选择的抗菌治疗方案应满足2点要求：不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少药物不良反应危险小考虑合并相关危险因素的患者特点，选择抗菌治疗方案小结；了解合并危险因素对了解合并危险因素对CAP患者病情和预后的影响；患者病情和预后的影响；明确合并危险因素明确合并危险因素CAP患者的病原学特点及耐药现状；患者的病原学特点及耐药现状；对对CAP患者进行危险分层及严重程度评价患者进行危险分层及严重程度评价根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。经验性治疗避免选择近经验性治疗避免选择近3月内使用过药物；月内使用过药物；评价治疗效果，及时调整治疗方案。评价治疗效果，及时调整治疗方案。谢谢！谢谢！