郑州市城镇职工基本医疗保险暂行标准规定实施新版细则.doc

《郑州市城镇职员基础医疗保险暂行要求》实施细则

为了建立健全本市城镇职员基础医疗保险制度，依据《郑州市人民政府相关印发＜郑州市城镇职员基础医疗保险暂行要求＞通知》(郑政[]15号)（以下简称《暂行要求》），特制订本实施细则。 
第二条  《暂行要求》中所指退休（职）人员，是指符合国家要求退休（职）条件而且享受按月领取退休（职）金待遇人员。 
第三条  外地驻郑常设机构及其工作人员应该根据《暂行要求》参与本市基础医疗保险。  
在外地工作十二个月以上职员，可参与外地或当地基础医疗保险。  
第四条  医疗保险经办机构根据工作计划分期分批组织用人单位参与基础医疗保险。 
第五条  用人单位参与基础医疗保险，应填写《郑州市城镇职员基础医疗保险记录表》（以下简称《记录表》），并提供以下证件和资料： 
（一）营业执照、同意成立证件或其它核准执业证件； 
（二）职职员资花名册、工资基金手册； 
（三）医疗保险经办机构要求其它相关证件、资料。  
对用人单位填报《记录表》、提供证件和资料，医疗保险经办机构应该立即受理，并在自受理之日起10个工作日内审核完成；符合要求，给予登记，发给《医疗保险登记证》。 
第六条  用人单位办理基础医疗保险登记手续后10日内，向医疗保险经办机构办理缴费申报，报送《基础医疗保险费申报表》（以下简称《申报表》）、代扣代缴明细表和医疗保险经办机构要求其它资料。  
医疗保险经办机构应对用人单位报送《申报表》和相关资料立即审核；对符合要求，通知用人单位按核准后数额缴纳基础医疗保险费。 
第七条  参保单位和个人缴纳基础医疗保险费应以货币形式足额缴纳，于每个月15日前办妥缴费手续；资金到账后，由医疗保险经办机构分别计入统筹基金和个人账户，从次月起，参保人员凭郑州市城镇职员基础医疗保险IC卡（以下简称IC卡）到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。 
第八条  缴纳基础医疗保险费工资总额按年核定、按月申报。  
用人单位缴纳基础医疗保险费在税前列支，个人缴纳基础医疗保险费不计征个人所得税。  
参保人员以本人上年度月平均工资收入，作为本人月缴纳基础医疗保险费工资基数；参保单位以全部参保人员上年度月平均工资收入之和，作为用人单位月缴纳基础医疗保险费工资基数。  
参保单位应于每十二个月元月底之前，将上年度职员个人工资统计报表报送医疗保险经办机构；缴费工资基数每十二个月7月进行调整，在缴费年度期间（当年7月1日至第二年6月30日），缴费工资基数不因参保人员个人工资改变而改变。 
第九条  上年度全市职员平均工资，以市政府统计部门公布统计资料为准。 
第十条  本年度参与工作或调入本市工作职员，没有明确工资总额，以上年度全市职员平均工资作为缴费基数，缴纳基础医疗保险费。 
第十一条  参保单位内退职员，以上年度全市职员平均工资作为缴费基数，缴纳基础医疗保险费。 
第十二条  机关、全供机关，属财政全额供给人员基础医疗保险费由财政全额代扣，直接拨付到市医疗保险经办机构。  
原实施财政差额补助、享受公费医疗机关，由财政部门核定基础医疗保险费补助数额，按月拨给单位，由单位向医疗保险经办机构全额缴纳基础医疗保险费。 
第十三条  特困企业经劳动保障行政部门同意，并和医疗保险经办机构签署协议，基础医疗保险费可按本单位工资总额5.3％缴纳（职员个人不缴费，单位所缴费用不计入个人账户），全部进入基础医疗保险统筹基金；参保人员享受基础医疗保险统筹基金支付医疗费用待遇。 
第十四条  参保单位及其职员欠缴基础医疗保险费时，医疗保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构和定点零售药店，暂停其基础医疗保险待遇，由欠费停保而引发全部问题由参保单位负责处理。  
参保单位足额补缴所欠医疗保险费和滞纳金后，医疗保险经办机构应立即通知各定点医疗机构和定点零售药店，恢复其参保人员基础医疗保险待遇（包含停保期间）。 
第十五条  《暂行要求》实施前已经退休（职）人员，可享受退休人员基础医疗保险待遇。  
《暂行要求》实施后参与工作职员，最低缴费年限为男职员累计满25年，女职员累计满20年，退休（职）后方可享受退休人员基础医疗保险待遇；《暂行要求》实施前参与工作、实施后退休（职）人员，实际缴费年限和视同缴费年限（元月1日前工作年限为视同缴费年限），男职员累计满25年，女职员累计满20年，退休（职）后方可享受退休人员基础医疗保险待遇。缴费年限和视同缴费年限未达成上述标准，单位和个人应一次性补齐后，方可享受基础医疗保险待遇。补缴基础医疗保险费按补缴时参保职员所处年纪段百分比，一次性划入基础医疗保险个人帐户；其它基础医疗保险费划入基础医疗保险统筹基金。补缴基础医疗保险费缴费工资基数为本人退休（职）时上年度工资收入。  
特殊工种退休按要求递减计算基础医疗保险最低缴费年限。 

第十六条  医疗保险经办机构于每个月5日至15日办理变更手续。参保单位发生下列情况时，应向医疗保险经办机构如实申报： 
（一）单位名称、银行账号、法定代表人、地址等基础情况发生改变； 
（二）职员调入、调出； 
（三）招收新参与工作人员； 
（四）职员离休、退休、退职； 
（五）参保人员死亡； 
（六）工作人员被解聘、开除、除名、解除劳动协议； 
（七）其它发生改变情况。  
医疗保险经办机构核实后，变动参保单位缴费总额。  
第十七条  参保人员调离本统筹地域时，凭相关调动证实到医疗保险经办机构办理基础医疗保险个人帐户转移手续。 
第十八条  参保人员到定点医疗机构门诊就医时，发生符合基础医疗保险要求医疗费用由参保人员凭IC卡结算。 
第十九条  参保人员到定点零售药店购处方药时，应持定点医疗机构医师开具外配处方方可购置。符合郑州市城镇职员基础医疗保险要求药品费用，由参保人员凭IC卡结算。 
第二十条  参保人员住院，凭定点医疗机构经治医生开具住院证和IC卡到定点医疗机构医保部门审批（审查病情和参保情况）；由医保部门通知定点医疗机构住院处为参保人员办理住院手续。 
第二十一条  定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应使用专用基础医疗保险处方、检验单、诊疗单、化验单、医疗收费明细表等。 
第二十二条  定点医疗机构对参保人员实施检验时，除三大常规化验和心电图、正位胸片检验外，其它各项检验和诊疗应有针对性；无针对性特殊检验、诊疗费用，医疗保险经办机构不予支付。 
第二十三条  确因病情需要，使用《郑州市城镇职员基础医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行措施》要求基础医疗保险支付部分费用诊疗项目，和《郑州市基础医疗保险药品目录》乙类目录中药品，要由定点医疗机构经治医生提出，定点医疗机构医保部门同意，参保人员本人或家眷签字同意，在个人负担一定百分比后，再按基础医疗保险给付标准支付；未经参保人员本人或其家眷签字同意医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，参保人员也有权拒绝支付个人负担部分。 

第二十四条  参保人员从统筹基金支付医疗费用达成最高支付限额，但仍需继续住院诊疗，由医疗保险经办机构通知商业保险企业、定点医疗机构和参保人员或其家眷，开始进入商业补充医疗保险。 

第二十五条  住院诊疗参保人员，经定点医疗机构确定不需住院而继续住院，定点医疗机构可提请基础医疗保险教授委员会进行判定，并出具判定书；经确定应该出院者，自出具判定书之日起发生医疗费用由参保人员负担。定点医疗机构对不应出院参保人员强迫其出院，参保人员可提出判定申请，经基础医疗保险教授委员会判定，并出具判定书，定点医疗机构应继续给诊疗；强行使参保人员出院而引发医疗纠纷，其责任由该定点医疗机构负担；年底考评时，扣除定点医疗机构部分确保金。 

第二十六条  为方便参保人员诊治，经医疗保险经办机构同意特殊病人，能够设置家庭病床，其管理措施按《郑州市城镇职员基础医疗保险家庭病床管理暂行措施》实施。 

第二十七条  符合要求“特种病”、“慢性病”，其门诊医疗费用可按一定百分比给补助，管理措施按《郑州市城镇职员基础医疗保险“特种病”、“慢性病”管理暂行措施》实施。 

第二十八条  参保人员住院诊疗期间跨年度时，以办理出院手续时间确定结算年度。 

第二十九条  参保人员在外地期间发生紧急抢救、住院医疗费用，或经同意转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构住院诊疗医疗费用，按《郑州市城镇职员基础医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行措施》实施。 

第三十条  参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用，按《郑州市城镇职员基础医疗保险用药管理暂行措施》、《郑州市城镇职员基础医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行措施》要求实施；超范围或超标准部分，医疗保险经办机构不予支付。 

第三十一条  定点医疗机构经物价部门同意新增诊疗项目，实施准入制度，由定点医疗机构提出申请，并提供资料，报劳动保障行政部门审核同意，方可列入基础医疗保险基金支付范围。 

第三十二条  劳动保障部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店监督、检验和考评；定点医疗机构和定点零售药店应主动配合，提供相关基础医疗保险资料。具体监督考评措施按《郑州市基础医疗保险服务质量监督考评暂行措施》实施。 

第三十三条  基础医疗保险资料应单独存放，按国家档案管理要求实施。 

第三十四条  劳动保障部门组织卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构和定点零售药店实施社会公众评议制度，督促定点医疗机构和定点零售药店提升服务质量；其评议意见作为年底评定服务质量标准之一。