左室电极靶静脉的选择技巧-课件-幻灯-.ppt

左室电极靶静脉的选择技巧-课件，幻灯，n n中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间。n n估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 400万万 n n男性男性男性男性 0.7%;0.7%;女性女性女性女性 1.0%1.0%n n北中国：北中国：北中国：北中国：1.4%;1.4%;南中国：南中国：南中国：南中国：0.5%0.5%n n城市人口城市人口城市人口城市人口:1.1%;:1.1%;农村人口农村人口农村人口农村人口:0.8%:0.8%心衰流行病学心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 31 2003 31（1)1)：3-63-61、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极的放置、电极的放置心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步:CRT心房心房-心室失协调心室失协调 LA:LV LA:LV心室间失协调心室间失协调:RV:LV:RV:LV心室内失协调心室内失协调 LV LVS S:LV:LVL L放置最佳静脉放置最佳静脉n n一般情况 外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）n n组织超声 收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）室间收缩不同步室间收缩不同步主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval(APEI)Aortic Pre-ejection interval(APEI)指心电图上指心电图上 Q Q波到主动脉瓣开放的这段时间波到主动脉瓣开放的这段时间(右上图右上图)正常值正常值 =9314 ms=9314 ms1 1不同步者不同步者 =140 ms=140 ms 2 2左右心室间机械延迟左右心室间机械延迟 (IVMD)(IVMD)IVMD=APEI IVMD=APEI 减去心电图上减去心电图上Q Q波到肺动脉瓣开放的时波到肺动脉瓣开放的时间间 (右下图右下图)正常值正常值 8 ms8 ms1 1不同步者不同步者 =40 ms=40 ms2 2 Data Sources:1.Grines C,et al.Circulation 1989;79:845-853 2.Cleland JGF,et al.Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 室内收缩失协调室间隔后壁运动延迟室间隔后壁运动延迟(SPWMD)(SPWMD)Septal-Posterior Wall Motion DelaySeptal-Posterior Wall Motion Delay 乳头肌水平后壁和室间乳头肌水平后壁和室间隔收缩最大时的时间差隔收缩最大时的时间差异异 SPWMD SPWMD 130 ms 130 ms 可以可以预测对预测对CRTCRT治疗有反应治疗有反应 1.Pitzalis M,et al.JACC 2002;40:1615-1622 室间隔后璧组织多普勒检测室内不同步组织多普勒检测室内不同步速度速度6 个节段个节段应变率应变率6 个节段个节段,同一个患者同一个患者在在30个患者的研究中，个患者的研究中，12个左室节段的最大收缩速度达峰时个左室节段的最大收缩速度达峰时间有间有32.6ms的标准差异的标准差异可以预测可以预测CRT治疗有效（治疗有效（LVESV).Yu CM et al.Am J Cardiol 2002;91:684688*Usestissuevelocitydatatocalculateregionaldeformationrates.Maybelessinfluencedbytranslationalmotionortethering.TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTTDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTAm J Cardiol 2006;97:16151621group 1 decrease in end-systolic volume 23%group 2 decrease 15%group 3 increase 8.9%.扩张型心肌病，扩张型心肌病，慢性房颤，慢性房颤，LVDDd 72cmLVDDd 72cm，NYHANYHA，CLBBBCLBBB（QRS0.QRS0.1616），左室造影），左室造影示：示：LVEF20LVEF20。术前术前TDITDI示：左室后壁最迟激动。示：左室后壁最迟激动。起搏靶静脉选择为：起搏靶静脉选择为：后静脉后静脉侧静脉侧静脉在最迟激动部位起搏的益处在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究的评价研究n n31 31 非缺血性非缺血性HF HF 合并合并LBBBLBBBn n使用使用TDITDI评估最大延评估最大延迟激活的基底部位迟激活的基底部位n n与基线值比较整体与基线值比较整体的改善性的改善性Ansalone,et al.JACC 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏18 个患者在其他部位起搏Comparative changes in Comparative changes in selected parameters with CRTselected parameters with CRT激动最迟部位激动最迟部位激动最迟部位激动最迟部位?参数参数参数参数YesYesNoNoP-ValueP-ValueLVESV(mL)LVESV(mL)-28.4-28.4-9.2-9.20.040.04LVEF(%)LVEF(%)+9+9+2+20.040.046 min walk 6 min walk distance(m)distance(m)+31+31+8+80.190.19结论：结论：左室电极应植入激动左室电极应植入激动最迟部位最迟部位1、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极的放置、电极的放置 左心室起搏途径左心室起搏途径左心室起搏途径左心室起搏途径n n穿间隔，从右心至左心。n n通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至 左心室心外膜上。n n经冠状静脉窦，将起搏电极插入至 心大静脉或其它分支。推荐部位推荐部位后外侧或外侧V失败，也可选择其他如后V等V-Vdelay功能可以帮助静脉选择的缺陷 在“大左前斜”确定侧或后外侧静脉侧静脉侧静脉后外侧静脉后外侧静脉后静脉后静脉心大静脉心大静脉前外侧静脉前外侧静脉RAO ViewRAO View右右前前斜斜位位心心脏脏静静脉脉解解剖剖图图后外侧静脉后外侧静脉侧静脉侧静脉心大静脉心大静脉心后静脉心后静脉左室起搏导线操作：左室起搏导线操作：1 1、直接植入：、直接植入：2188 2188起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，不需导引导管。不需导引导管。2 2、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，常需导引导管：根据是否需要常需导引导管：根据是否需要PTCAPTCA导丝分为：导丝分为：n n无需无需PTCAPTCA导丝导丝n n需需PTCAPTCA导丝：又分为导丝：又分为side-the-wireside-the-wire；over-over-the-wirethe-wireOver-the-wire起搏导线操作（钢丝？PTCA导丝？）无钢丝Rust(最硬最硬)Purple(中等中等)Gray(最软）最软）属支不弯曲属支不弯曲,成角较大建议成角较大建议用钢丝（用钢丝（Stylet Stylet）属支弯曲属支弯曲,或成角较小或成角较小建议用建议用PTCAPTCA导丝（导丝（Guide Guide WireWire）Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作导引钢丝的作用导引钢丝的作用:1 1、使导线变直、使导线变直2 2、使导线有适应性和推送性、使导线有适应性和推送性Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作2 2 2 2、回撤钢丝、回撤钢丝、回撤钢丝、回撤钢丝 1-2 cm 1-2 cm 1-2 cm 1-2 cm3 3 3 3、使导线顶端形成弯曲、使导线顶端形成弯曲、使导线顶端形成弯曲、使导线顶端形成弯曲4 4 4 4、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，进入属支进入属支进入属支进入属支5 5 5 5、轻轻地重新插入钢丝，、轻轻地重新插入钢丝，、轻轻地重新插入钢丝，、轻轻地重新插入钢丝，使导线至属支远端使导线至属支远端使导线至属支远端使导线至属支远端1 1 1 1、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口1 1、放置起搏导线至属支开口前、放置起搏导线至属支开口前2 2、应用下列方法直接进入属支、应用下列方法直接进入属支 回撤钢丝回撤钢丝 用直钢丝或成形钢丝用直钢丝或成形钢丝方法一方法一方法二方法二钢钢丝丝的的操操作作方方法法导丝的操作-应用PTCA导丝的优点1 1 1 1、可操作性、可操作性、可操作性、可操作性n n易进入靶静脉易进入靶静脉易进入靶静脉易进入靶静脉n n过任何角度过任何角度过任何角度过任何角度2 2 2 2、跟踪性强、跟踪性强、跟踪性强、跟踪性强n n起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随PTCAPTCAPTCAPTCA导丝植入导丝植入导丝植入导丝植入n n能通过弯曲的静脉能通过弯曲的静脉能通过弯曲的静脉能通过弯曲的静脉应选择应选择PTCAPTCA导丝：导丝：FUSIONFUSION、BMWBMW等等通过造影选择起搏靶静脉通过造影选择起搏靶静脉成角小成角小成角小成角小成角大成角大成角大成角大操作导引导丝直接进属支操作导引导丝直接进属支起搏靶静脉的成角情况起搏靶静脉的成角情况进入属支的操作进入属支的操作成角小非常弯曲非常弯曲非常弯曲非常弯曲TortuousTortuous较少弯曲较少弯曲较少弯曲较少弯曲非常弯曲非常弯曲非常弯曲非常弯曲TortuousTortuous较少弯曲较少弯曲较少弯曲较少弯曲FloppyFloppy&DirectDirectDirect&LightSpt.LightSpt.&SupportFusion 操作导引导丝过属支，再回撤操作导引导丝过属支，再回撤成角大根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝PTCAPTCA导丝的操作导丝的操作成角大的靶静脉导线及PTCA导丝操作 1 1、用用用用PTCAPTCAPTCAPTCA导丝进入属支导丝进入属支导丝进入属支导丝进入属支n n使使使使PTCAPTCAPTCAPTCA导丝出头导丝出头导丝出头导丝出头n n用用用用“J”“J”“J”“J”形或顶端成角形或顶端成角形或顶端成角形或顶端成角的导丝的导丝的导丝的导丝n nPTCAPTCAPTCAPTCA导丝可根据成角导丝可根据成角导丝可根据成角导丝可根据成角形态塑造形态塑造形态塑造形态塑造2 2 2 2、利用导线的成形角度进利用导线的成形角度进利用导线的成形角度进利用导线的成形角度进入属支入属支入属支入属支起搏导线-心脏后静脉起搏导线-心脏侧静脉起搏导线起搏导线-心脏侧静脉心脏侧静脉起搏导线-心脏侧静脉心脏静脉狭窄，如心脏静脉狭窄，如为起搏靶静脉可行为起搏靶静脉可行“PTCA”“PTCA”术术 目标血管狭窄目标血管狭窄 进行球囊扩张进行球囊扩张特殊病例特殊病例1 进行扩张后，植入导线进行扩张后，植入导线特殊病例特殊病例 1 目标血管扭曲，狭窄目标血管扭曲，狭窄 AP特殊病例特殊病例 2 Implantierter特殊病例特殊病例 2特殊病例特殊病例 2 扩张后顺利植入左扩张后顺利植入左室导线室导线特殊病例特殊病例 2特殊病例特殊病例 3侧静脉闭塞侧静脉闭塞鞘在侧后静脉内鞘在侧后静脉内 最佳起搏位置最佳起搏位置Great cardiac vein CS 通过交通支顺利植入目标位置通过交通支顺利植入目标位置特殊病例特殊病例3小小 结结n n左室电极（靶静脉）应是左室激动最晚处 超声、TDI和其他影象技术有助定位n nPTCA技术有助于电极的置入