泌尿系统肿瘤.pptx

泌尿系统肿瘤泌泌 尿尿 系系 肿肿 瘤瘤肾肾 癌癌(Renal Carcinoma)膀胱癌膀胱癌(bladder cancer)前列腺癌前列腺癌(prostatic cancer)睾丸肿瘤睾丸肿瘤(testicular tumor)概 述l在我国肿瘤总发病率中并不高。在我国肿瘤总发病率中并不高。l在在泌泌尿尿外外科科疾疾病病中中常常见见，其其发发病病率率及及死死亡亡 率有增长趋势。率有增长趋势。l在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。l欧欧美美国国家家最最常常见见的的是是前前列列腺腺癌癌，我我国国也也有有明明显显增长。增长。l我我国国过过去去最最常常见见的的肿肿瘤瘤是是阴阴茎茎癌癌，其其发发病病率率已已明显下降。明显下降。分类肾肿瘤肾肿瘤肾实质瘤肾实质瘤肾盂肿瘤肾盂肿瘤恶性恶性良性良性恶性恶性良性良性错构瘤错构瘤肾细胞癌肾细胞癌移行细胞癌移行细胞癌乳头状瘤乳头状瘤肾 癌Renal Carcinoma肾肾 癌癌(RenalCarcinoma)概概 述述病病 理理临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断分分 期期治治 疗疗概概 述述 定义定义:起源于肾小管上皮细胞的癌叫肾癌又称肾细起源于肾小管上皮细胞的癌叫肾癌又称肾细胞癌，是肾脏最常见实质性恶性肿瘤。胞癌，是肾脏最常见实质性恶性肿瘤。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种癌亚型，但不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。肿瘤。肾癌发生、转移部位及途径l由肾小管上皮细胞发生。由肾小管上皮细胞发生。l转移途径：直接侵犯、淋巴及血行途径。转移途径：直接侵犯、淋巴及血行途径。l直接侵犯周围组织、器官、肾盂肾盏；直接侵犯周围组织、器官、肾盂肾盏；l扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。l淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。l常见转移部位：肺、脑、骨、肝等常见转移部位：肺、脑、骨、肝等。静脉瘤栓静脉瘤栓流行病学v肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%。v发达国家高于发展中国家。v男女比例为：2：1.v城市地区高于农村。v高发年龄:5070岁。病因学v吸烟v肥胖v长期血液透析v长期服用解热镇痛药v石油、皮革、石棉工业v遗传因素（遗传性肾癌）病病 理理 WHO1997年病理类型分五类年病理类型分五类:普通型肾癌普通型肾癌(透明细胞癌透明细胞癌)乳头状癌乳头状癌 嫌色细胞瘤嫌色细胞瘤 集合管癌集合管癌 肾癌未分类肾癌未分类病病 理理普通型肾癌普通型肾癌(透明细胞癌透明细胞癌)最常见，占肾癌的最常见，占肾癌的60一一85，肿瘤多位于肾脏的上、下两极肿瘤多位于肾脏的上、下两极(尤其是上极尤其是上极)，对放射线，对放射线敏感度不高敏感度不高乳头状癌乳头状癌 占肾细胞癌的占肾细胞癌的7一一14，包括嗜碱性细胞和，包括嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两个类型，预后较好，嗜酸性细胞两个类型，预后较好，90%病例的生存期可病例的生存期可超过超过15年年嫌色细胞瘤嫌色细胞瘤 占肾细胞癌的占肾细胞癌的4-10%左右，预后较好，左右，预后较好，5年生年生存率可过存率可过90%以上以上集合管癌集合管癌 占肾细胞癌的占肾细胞癌的1-2%，恶性度最高，平均生存期，恶性度最高，平均生存期约约1年年肾癌未分类肾癌未分类 以上四种肾癌以外的恶性肿瘤以上四种肾癌以外的恶性肿瘤肾癌病理类型v透透明明细细胞胞型型：最最常常见见。细细胞胞较较大大，呈呈立立方方、柱柱状状或或多多角角形形；胞胞浆浆丰丰富富，含含较较多多胆胆固固醇醇，镜镜下下胞胞浆浆呈呈透透明明状状，核核小，分裂象易见。小，分裂象易见。v嫌色细胞型嫌色细胞型：少见，为低度恶性：少见，为低度恶性肿瘤。由两型细胞构成。肿瘤。由两型细胞构成。型典型典型细胞，胞浆丰富淡染几乎透明，型细胞，胞浆丰富淡染几乎透明，但明显不像透明细胞癌那样空亮。但明显不像透明细胞癌那样空亮。胞膜格外清楚。胞膜格外清楚。型嗜酸性细胞，型嗜酸性细胞，胞浆弱嗜酸性，细颗粒状。核周胞浆弱嗜酸性，细颗粒状。核周空晕是其特征。两型细胞的核基空晕是其特征。两型细胞的核基本一致，圆形或椭圆形，中等大本一致，圆形或椭圆形，中等大小，异形性明显，核分裂象常见。小，异形性明显，核分裂象常见。2004年WHO分类v肾透明细胞癌v乳头状肾细胞癌v嫌色细胞癌v未分类细胞癌v集合管癌 Bellini集合管癌 髓样癌v多房囊性肾细胞癌vXP11易位性肾癌v神经母细胞瘤伴发的癌v黏液性管状及梭形细胞癌组织学分级v高分化v中分化v低分化v未分化分分 期期 AJCC2002年的年的TNM分期分期 T 原发肿瘤原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤未发现原发肿瘤 T1 肿瘤肿瘤7cm，肿瘤局限于肾脏，肿瘤局限于肾脏 a：小于：小于4cm b：大于：大于4cm小于小于7cm T2 肿瘤肿瘤7cm，肿瘤局限于肾脏，肿瘤局限于肾脏 T3 肿瘤累及大静脉或肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜肿瘤累及大静脉或肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜 T3a 肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织，但未侵犯肾包膜超过肾周筋膜肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织，但未侵犯肾包膜超过肾周筋膜 T3b 肉眼可见肿瘤侵及肾静脉或膈下下腔静脉肉眼可见肿瘤侵及肾静脉或膈下下腔静脉 T3c 肉眼可见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁肉眼可见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤侵出肾周筋膜肿瘤侵出肾周筋膜分分 期期N 区域淋巴结区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移一个以上区域淋巴结转移分分 期期M远处转移远处转移Mx远处转移无法评估远处转移无法评估M0无远处转移无远处转移Ml 有远处转移有远处转移分分 期期肾癌的临床分期如下肾癌的临床分期如下:工期工期 T1N0M0期期 T2N0M0期期 T1-2N1M0 T3a-3bN0-1M0期期 T4 任何任何N M 任何任何T N2-3 M0 任何任何T 任何任何N M1临床表现临床表现早期症状不明显，体检偶然发现，伴随病情早期症状不明显，体检偶然发现，伴随病情进展症状趋于典型进展症状趋于典型症状症状1无痛性血尿无痛性血尿 2腹部肿块腹部肿块 3腰部疼痛腰部疼痛 4全身症状全身症状 5转移症状转移症状临床表现临床表现 肾癌三联征肾癌三联征无痛性血尿无痛性血尿 原因原因:血尿是由于肿瘤侵犯肾盏或肾盂后，表血尿是由于肿瘤侵犯肾盏或肾盂后，表面破溃出血随尿排出面破溃出血随尿排出腹部肿块腹部肿块 肿瘤增长到一定体积后，在上腹部或腰肿瘤增长到一定体积后，在上腹部或腰部可触到肿块部可触到肿块腰部疼痛腰部疼痛 常为钝痛，可局限于背部肾区或上腹部常为钝痛，可局限于背部肾区或上腹部 原因原因 增大的肿块使肾被膜的张力增大增大的肿块使肾被膜的张力增大 侵犯肾周围组织时引起的症状侵犯肾周围组织时引起的症状 肿瘤侵犯神经或腰椎时可出现剧烈疼痛肿瘤侵犯神经或腰椎时可出现剧烈疼痛v 临床表现临床表现症状症状 全身症状全身症状 恶心呕吐、食欲减退，消瘦、恶心呕吐、食欲减退，消瘦、贫血、发热、全身衰竭等贫血、发热、全身衰竭等 转移症状转移症状 肺和骨骼转移最为常见肺和骨骼转移最为常见 脑转移时头痛脑转移时头痛 四肢骨转移时肢体痛，腰椎、骨四肢骨转移时肢体痛，腰椎、骨盆转移时腰腿痛盆转移时腰腿痛 临床表现临床表现体征体征 双合诊可触及肾脏及肿瘤。肿瘤边缘清楚，质坚双合诊可触及肾脏及肿瘤。肿瘤边缘清楚，质坚硬，表面有隆起，未侵及肾周组织时，肿块可随硬，表面有隆起，未侵及肾周组织时，肿块可随呼吸而运动。另外，体检中还应注意转移灶的体呼吸而运动。另外，体检中还应注意转移灶的体征，如骨骼压痛和骨折、肝脏肿大及肿块等征，如骨骼压痛和骨折、肝脏肿大及肿块等类癌综合征类癌综合征 造血系统造血系统 晚期病人可出现贫血。部分病人出现晚期病人可出现贫血。部分病人出现红细胞增多，因肿瘤组织分泌类似促红细胞生成红细胞增多，因肿瘤组织分泌类似促红细胞生成素增高而致素增高而致 内分泌系统内分泌系统 库欣综合征、肾上腺性高血压、高库欣综合征、肾上腺性高血压、高血钙血钙诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 肾癌多发生在肾癌多发生在50岁以上，如病人有典型的岁以上，如病人有典型的无无痛性血尿、腰痛及腹部肿块三联征痛性血尿、腰痛及腹部肿块三联征，应进一，应进一步检查步检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断实验室检查实验室检查 (1)尿常规检查：尿常规检查：部分病人有镜下血尿部分病人有镜下血尿 (2)血沉：血沉：血沉快者提示预后不良血沉快者提示预后不良定性检查定性检查:(1)液脱落细胞检查：液脱落细胞检查：肿瘤侵犯肾盂时尿液脱肿瘤侵犯肾盂时尿液脱落细胞检查可查到癌细胞落细胞检查可查到癌细胞 (2)病理组织学检查病理组织学检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断影像学检查影像学检查 腹部平片及静脉肾孟造影：腹部平片及静脉肾孟造影：腹部平片腹部平片可见患侧肾脏不规则增大及腰大肌模可见患侧肾脏不规则增大及腰大肌模糊等糊等 静脉肾盂造影静脉肾盂造影常显示肾盂或肾盏受压变形、扭常显示肾盂或肾盏受压变形、扭曲及拉长曲及拉长 超声检查：超声检查：发现发现lcm左右肿瘤左右肿瘤 对鉴别肾囊肿及实质性肿块准确率达对鉴别肾囊肿及实质性肿块准确率达90以上以上 对明确病变范围、有无淋巴结转移及静脉有无对明确病变范围、有无淋巴结转移及静脉有无癌栓及范围有较高的特异性癌栓及范围有较高的特异性 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断影像学检查影像学检查 CTMRI检查检查:CT 是目前诊断肾肿瘤主要的检查手段能显是目前诊断肾肿瘤主要的检查手段能显示肿瘤的形态、大小、密度、与周围组织示肿瘤的形态、大小、密度、与周围组织的关系、淋巴结情况及有无远处转移等，的关系、淋巴结情况及有无远处转移等，为临床分期及治疗方案的选择提供依据为临床分期及治疗方案的选择提供依据 MRI 显示肿瘤侵犯范围优于显示肿瘤侵犯范围优于CTv vCT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位邻近器官有无受累，是最可靠的方法。邻近器官有无受累，是最可靠的方法。平扫平扫增强增强vMRI：对肾癌诊断的准确性对肾癌诊断的准确性与与CT相仿。在显示邻近器相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，肾筋脉或下官有无受侵犯，肾筋脉或下腔静脉内有无血栓则优于腔静脉内有无血栓则优于CT。冠状位冠状位T2W横断位横断位T1W横断位横断位T2Wv肾肾动动脉脉造造影影：一一方方面面帮帮助助诊诊断断，另另一一方方面面对对较较大大的的肾肾肿肿瘤瘤可可行行肾肾动动脉脉栓栓塞塞术术。但但该该方方法法为为有有创创性性检检查查，不作首选方法。不作首选方法。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 多囊肾多囊肾 肾血管瘤肾血管瘤 肾结石肾结石 血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤 先天性孤立肾先天性孤立肾 肾结核肾结核 肾炎肾炎治疗v局限性肾癌的治疗v局部进展性肾癌的治疗v转移性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗v根治性肾切除手术v保留肾单位手术v腹腔镜手术v微创治疗v肾动脉栓塞v术后辅助治疗局限性肾癌的治疗v 根治性切除手术 切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管 入路：经腹部或者经腰部切口 死亡率：2%复发率：1-2%局限性肾癌的治疗v 保留肾单位手术（NSS）切除范围：肿瘤及边缘1cm 适应症：孤立肾、对侧或双侧功能不全、双侧肾癌或者存在可能导致肾功能恶化的疾病 局部复发率0-10%死亡率：1-2%局限性肾癌的治疗v 腹腔镜手术 包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术 切除范围及标准等同于开放手术腹腔镜手术局限性肾癌的治疗 微创治疗v射频消融（RFA）v高强度聚焦超声（HIFU）v冷冻消融 局限性肾癌的治疗v 肾动脉栓塞 不能耐受手术的病人可作为缓解症状的治疗方法。局限性肾癌的治疗v 术后辅助治疗 尚无标准的治疗方案，放化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用，但术后辅助免疫治疗能提高5年生存率。v生物免疫治疗生物免疫治疗：近年来较受重视。：近年来较受重视。（1）非非特特异异性性免免疫疫制制剂剂：干干扰扰素素-(INF-)、白白细细胞胞介介素素-2(IL-2)等，临床常用。等，临床常用。（2）特特异异性性免免疫疫细细胞胞：淋淋巴巴因因子子激激活活细细胞胞(LAK细细胞胞)；肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞细胞)。局部进展性肾癌的治疗v区域扩大淋巴结清扫术v下腔静脉瘤栓的外科治疗v术后辅助治疗转移性肾癌的治疗临床分期四期v手术治疗v内科治疗v放疗肾癌预后v未手术者：未手术者：3年生存率年生存率5%，5年生存率年生存率2%。v手术者手术者：5年生存率年生存率30-50%，10年生存率年生存率20%左右。左右。v但但肾肾癌癌预预后后较较难难预预测测，有有20年年后后再再复复发发的的报报道道，改善预后的关键在于早期诊断。改善预后的关键在于早期诊断。肾母细胞瘤Nephroblastomal肾母细胞瘤又叫肾母细胞瘤又叫Wilms瘤。瘤。l婴幼儿婴幼儿 最常见的腹部肿瘤。最常见的腹部肿瘤。l早早期期即即侵侵入入肾肾周周组组织织，但但很少侵入肾盂肾盏内。很少侵入肾盂肾盏内。l 转移途径同肾癌。转移途径同肾癌。l l病病病病理理理理：来来来来自自自自胚胚胚胚胎胎胎胎性性性性肾肾肾肾组组组组织织织织，是是是是间间间间质质质质、上上上上皮皮皮皮和和和和胚胚胚胚芽芽芽芽组组组组成成成成的的的的恶恶恶恶性性性性混混混混合合合合瘤瘤瘤瘤。质质质质柔柔柔柔软软软软，切切切切面面面面灰灰灰灰白白白白色色色色，常常常常有有有有出出出出血血血血与与与与梗死，间有囊腔形成。梗死，间有囊腔形成。梗死，间有囊腔形成。梗死，间有囊腔形成。临床表现l90在在7岁以前发病，岁以前发病，75在在15岁，偶见于成人。岁，偶见于成人。l 早期无症状，晚期消瘦、恶心、呕吐、贫血等。早期无症状，晚期消瘦、恶心、呕吐、贫血等。l主要特点：虚弱婴幼儿主要特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块腹部巨大包块，多在给患儿，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，肉眼血尿少见。洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，肉眼血尿少见。l 其它症状：腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。其它症状：腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。诊断及鉴别诊断l诊诊断断：小小儿儿发发现现上上腹腹部部光光滑滑肿肿块块，即即应应想想到到肾肾母母细细胞胞瘤瘤的的可可能。能。B超、超、IVP、CT、MRI等对诊断有决定意义。等对诊断有决定意义。l 鉴别诊断鉴别诊断：1.肾肾上上腺腺神神经经母母细细胞胞瘤瘤：早早期期转转移移至至颅颅骨骨及及肝肝脏脏，IVP 见正常肾被肿瘤向下推移。见正常肾被肿瘤向下推移。2.巨大巨大肾积水肾积水：柔软、囊性感，柔软、囊性感，B超检查易和肿瘤鉴别。超检查易和肿瘤鉴别。治疗及预后l治治疗疗原原则则：根根治治性性切切除除术术+放放疗疗+化化疗疗的的综综合合性性治治疗疗，效果良好。效果良好。l 放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。l 联合化疗效果更好。联合化疗效果更好。l双侧病变可行双侧肿瘤切除双侧病变可行双侧肿瘤切除+放、化疗。放、化疗。l综合治疗综合治疗2年生存率为年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈年无复发为治愈。肾盂肿瘤 Tumor of Renal Pelvis病理l肾肾盏盏、肾肾盂盂、输输尿尿管管、膀膀胱胱及及后后尿尿道道均均被被覆覆移移行行上上皮皮，肿肿瘤瘤的病因、病理相似。的病因、病理相似。l多多数数为为移移行行细细胞胞乳乳头头状状肿肿瘤瘤，但但肿肿瘤瘤细细胞胞分分化化和和基基底底的的浸浸润润程程度度有有很很大大差差别别，乳乳头头状状细细胞胞癌最常见癌最常见。l鳞鳞癌癌(长长期期结结石石、感感染染)、腺腺癌癌少少见。见。l常有早期淋巴转移。常有早期淋巴转移。移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤乳头状细胞癌乳头状细胞癌乳头状细胞癌乳头状细胞癌临床表现l发病年龄多数在发病年龄多数在4070岁，平均岁，平均55岁，男岁，男:女约女约2:1。l早期即可出现间歇无痛性肉眼全程血尿。早期即可出现间歇无痛性肉眼全程血尿。l1/3患者腰部钝痛，偶有肾绞痛。患者腰部钝痛，偶有肾绞痛。l晚期消瘦、贫血、下肢水肿、腹部肿块及骨痛等。晚期消瘦、贫血、下肢水肿、腹部肿块及骨痛等。l多数无显著的阳性体征。多数无显著的阳性体征。诊断 肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不困难。肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不困难。v尿细胞学检查：尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿，可发现癌细胞，适于普查。留尿或逆行插管收集肾盂尿，可发现癌细胞，适于普查。v膀胱镜检查：膀胱镜检查：观察哪侧输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。观察哪侧输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。v输尿管肾镜检查：输尿管肾镜检查：可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。v静脉尿路造影静脉尿路造影和逆行和逆行造影：病变部位显示造影：病变部位显示充盈缺损。充盈缺损。vB超、超、CT、MRI检查对检查对肾盂癌的诊断及与其它肾盂癌的诊断及与其它疾病的鉴别诊断有重要疾病的鉴别诊断有重要价值。价值。平扫平扫增强早期增强早期增强分泌期增强分泌期右肾盂癌右肾盂癌右肾盂内等信号肿块右肾盂内等信号肿块信号欠均匀信号欠均匀沿肾盂生长，周围结构受压沿肾盂生长，周围结构受压治疗l以手术治疗为主。以手术治疗为主。l手术原则：手术原则：肾脏输尿管全长切除肾脏输尿管全长切除+输尿管开口部位输尿管开口部位的膀胱壁切除。的膀胱壁切除。l 局部切除：对侧肾功能受损、肾已切除、局部切除：对侧肾功能受损、肾已切除、活检活检分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤。分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤。l 微创手术：个别小的肾盂肿瘤可通过内镜手术切微创手术：个别小的肾盂肿瘤可通过内镜手术切除或电灼凝固。除或电灼凝固。预后v肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊。肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊。v手术手术5年生存率年生存率30-60%。v定定期期随随诊诊中中应应注注意意其其余余尿尿路路上上皮皮器器官官发发生生肿肿瘤瘤的的可可能。能。膀胱肿瘤 Tumor of Bladder病因v环境职业因素环境职业因素：从事化工、橡胶等工作的工人发生膀胱癌的：从事化工、橡胶等工作的工人发生膀胱癌的危险性更高。危险性更高。v吸烟吸烟：大约：大约1/3的膀胱癌与吸烟有关。的膀胱癌与吸烟有关。v膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱慢性感染与异物长期刺激：如膀胱结石、膀胱憩室等易：如膀胱结石、膀胱憩室等易诱发膀胱癌。诱发膀胱癌。v其它其它：长期服用非那西丁、内源性色氨酸代谢异常以及癌基：长期服用非那西丁、内源性色氨酸代谢异常以及癌基因诱导等均与膀胱的发生有关。因诱导等均与膀胱的发生有关。病理 组组织织类类型型 上皮性肿瘤上皮性肿瘤95 非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 移行细胞乳头状癌移行细胞乳头状癌(最多见最多见)鳞癌、腺癌各占鳞癌、腺癌各占23%肉瘤、嗜铬细胞瘤肉瘤、嗜铬细胞瘤(婴幼儿婴幼儿)分分化化程程度度 级级高分化乳头状癌高分化乳头状癌低度恶性低度恶性 级级低分化乳头状癌低分化乳头状癌高度恶性高度恶性 级级中分化乳头状癌中分化乳头状癌中度恶性中度恶性生长方式生长方式原位癌原位癌乳头状癌乳头状癌浸润性癌浸润性癌局限粘膜内局限粘膜内无乳头无浸润无乳头无浸润移行细胞癌多见移行细胞癌多见低分化者有浸润低分化者有浸润鳞癌腺癌多见鳞癌腺癌多见浸润性癌浸润性癌vTis-原位癌原位癌 vTa-无浸润的乳头状癌无浸润的乳头状癌vT1-浸润粘膜固有层浸润粘膜固有层vT2a-浸润浅肌层浸润浅肌层(肌层内肌层内1/2)vT2b-浸润深肌层浸润深肌层(肌层外肌层外1/2)vT3-浸润膀胱周围脂肪组织浸润膀胱周围脂肪组织vT4-浸润前列腺等邻近器官浸润前列腺等邻近器官浸润深度浸润深度：是决定治疗方法和肿瘤预后的关键，也是：是决定治疗方法和肿瘤预后的关键，也是肿瘤临床（肿瘤临床（T）和病理（）和病理（P）分期的依据。）分期的依据。膀胱肿瘤的分布及转移特点l分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。l 扩散：向膀胱壁内浸润，直至膀胱外组织器官。扩散：向膀胱壁内浸润，直至膀胱外组织器官。l淋巴转移：最主要的途径，主要到盆腔淋巴结。淋巴转移：最主要的途径，主要到盆腔淋巴结。l血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。l低分化肿瘤：易浸润及转移。低分化肿瘤：易浸润及转移。临床表现v发病年龄大多数为发病年龄大多数为5070岁，男岁，男:女为女为4:1。v血尿：最常见和最早出现的症状。血尿：最常见和最早出现的症状。常为常为间歇性无痛性肉眼血间歇性无痛性肉眼血尿尿。其程度与肿瘤的恶性程度。其程度与肿瘤的恶性程度不成比例不成比例。v膀胱刺激症状：常膀胱刺激症状：常因肿瘤坏死、溃疡或合并感染所致。因肿瘤坏死、溃疡或合并感染所致。v晚晚期期表表现现：下下腹腹部部肿肿块块、腰腰骶骶部部疼疼痛痛、尿尿潴潴留留、恶恶病病质质、肾肾功能不全等。功能不全等。v小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难和尿潴留为主。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难和尿潴留为主。诊断v病史病史：中老年出现无痛性肉眼血尿者应高度警惕。：中老年出现无痛性肉眼血尿者应高度警惕。v尿尿检检查查：尿尿脱脱落落细细胞胞学学可可作作血血尿尿的的初初步步筛筛选选。但但有假阳性和假阴性。有假阳性和假阴性。vB超超：能能发发现现直直径径0.5cm以以上上的的肿肿瘤瘤，可可作作为为最最初初筛选，能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度。筛选，能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度。vIVP：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路的影响，可见充盈缺损。胱肿瘤对上尿路的影响，可见充盈缺损。vCT、MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。膀胱左侧壁菜花状软组织信号肿块膀胱左侧壁菜花状软组织信号肿块突向膀胱腔内并侵犯膀胱壁突向膀胱腔内并侵犯膀胱壁冠状位冠状位T1W冠状位冠状位T2W横断位横断位T2Wv膀胱镜检查膀胱镜检查：最重要的诊断手段。：最重要的诊断手段。1、可直接观察到肿瘤的部位、大小、形态、数目、可直接观察到肿瘤的部位、大小、形态、数目、有蒂还是广基以及与输尿管口和膀胱颈的关系，初有蒂还是广基以及与输尿管口和膀胱颈的关系，初步判断浸润深度。步判断浸润深度。2、可观察有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。、可观察有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。3、可取活检作病理检查以确诊。、可取活检作病理检查以确诊。诊断性经尿道电切术TURvTUR作为诊断膀胱癌的首选方法，已经逐渐内采纳，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是队肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗和判断肿瘤预后提供依据。l原位癌原位癌(Tis)：局部：局部粘膜呈红色点状改粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜变，与充血的粘膜相似。相似。l l表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌(Ta(Ta、T T1 1)：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草在水中漂浮。在水中漂浮。在水中漂浮。在水中漂浮。l浸润性乳头状癌浸润性乳头状癌(T2、T3)：深红色或褐色，草莓：深红色或褐色，草莓状或团块状，基地部较状或团块状，基地部较宽，附近粘膜充血、水宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，活动性小。肿、增厚，活动性小。l l浸润性癌浸润性癌浸润性癌浸润性癌(T3(T3、T4)T4)：局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。沉着，广基，界限不清。沉着，广基，界限不清。沉着，广基，界限不清。v膀膀胱胱双双合合诊诊：可可了了解解肿肿瘤瘤大大小小、浸浸润润的的范范围围、深深度度以以及及与与盆盆壁壁的的关关系系。宜宜在在麻麻醉醉下下进进行行，动动作作轻轻柔柔，以以免免引引起起肿肿瘤瘤出血和转移，准确率不高，现已较少应用。出血和转移，准确率不高，现已较少应用。v膀膀胱胱肿肿瘤瘤抗抗原原BTA抗抗原原测测定定：敏敏感感度度随随着着肿肿瘤瘤分分级级和和分分期期上升而提高。上升而提高。其他检查v骨扫描：一般不做常规使用，只有在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用。vPET正电子发射断层扫描：无特异性，费用较高，一般不做为常规使用。膀胱肿瘤的治疗l治疗原则治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。l手术方法手术方法：(1)经尿道手术：电切、激光；经尿道手术：电切、激光；(2)经膀胱肿瘤局部切除术；经膀胱肿瘤局部切除术；(3)膀胱部分切除术：切除距肿瘤缘膀胱部分切除术：切除距肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，以内的全层膀胱壁，输尿管开口在切除范围时，需切除并行输尿管膀胱吻合术。输尿管开口在切除范围时，需切除并行输尿管膀胱吻合术。(4)膀胱全切除术：切除全膀胱、前列腺和精囊膀胱全切除术：切除全膀胱、前列腺和精囊 (必要时全尿道必要时全尿道)，同时行尿流改道。，同时行尿流改道。A 表浅肿瘤(Tis、Ta、T1)的治疗v原位癌原位癌(Tis)：可行化疗药物：可行化疗药物(如羟基喜树碱如羟基喜树碱)或卡介苗或卡介苗膀胱灌注，同时密切随诊。膀胱灌注，同时密切随诊。vTa、T1期肿瘤期肿瘤：经尿道切除为主要方法，术后采用：经尿道切除为主要方法，术后采用膀胱内药物灌注膀胱内药物灌注(每周每周1次次8次一疗程次一疗程)。v任何保留膀胱手术后的病人都应任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊密切随诊，每，每3个月个月作作1次膀胱镜检查，次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年年无复发者，改为每半年1次。次。B 浸润肿瘤(T2、T3、T4)的治疗vT2期肿瘤：分化良好、局限者可经尿道切除或膀胱部期肿瘤：分化良好、局限者可经尿道切除或膀胱部分切除术；较大、多发、反复发作及分化不良者应分切除术；较大、多发、反复发作及分化不良者应行膀胱全切除术。行膀胱全切除术。vT3期肿瘤：分化良好、单个局限者也可采用膀胱部分期肿瘤：分化良好、单个局限者也可采用膀胱部分切除术；浸润者需膀胱全切除。切除术；浸润者需膀胱全切除。vT4期浸润癌常失去根治性手术机会，可采用姑息性放期浸润癌常失去根治性手术机会，可采用姑息性放疗或化疗。疗或化疗。预后及预防v预后：较肾肿瘤好，五年生存率各期不同：预后：较肾肿瘤好，五年生存率各期不同：Ta、T1期，细胞分化期，细胞分化I级者，级者，5年生存率年生存率80%以上；以上；T1期细胞分化期细胞分化II-III级者，级者，5年生存率年生存率40%；T2、T3期需膀胱部分切除者期需膀胱部分切除者5年生存率分别为年生存率分别为45%和和23%；T2、T3期需膀胱全切除者期需膀胱全切除者5年生存率年生存率16-48%；T4期期：平平均均生生存存10个个月月，采采用用姑姑息息性性治治疗疗者者5年年生生存存率率6-10%。v预防：减少致癌物接触，患者术后膀胱灌注抗癌药物。预防：减少致癌物接触，患者术后膀胱灌注抗癌药物。前列腺癌 Carcinoma of ProstatelCaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。l 在我国较少见，近年发病率迅速增加。在我国较少见，近年发病率迅速增加。l发病率黑人最高，白人其次，黄种人最低。发病率黑人最高，白人其次，黄种人最低。l病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。l大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素密切相关。密切相关。CaP病理v98%为腺癌，多发生于前列腺外周带，大多数为多发病灶，为腺癌，多发生于前列腺外周带，大多数为多发病灶，易侵及前列腺尖部。易侵及前列腺尖部。v前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学和细胞学特点相结合前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学和细胞学特点相结合为基础，有时再加以免疫组化技术来确诊。为基础，有时再加以免疫组化技术来确诊。vCaP可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血性转可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血性转移至脊柱、骨盆最多见。移至脊柱、骨盆最多见。CaP分级v国外根据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评国外根据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评估肿瘤的恶性程度，以估肿瘤的恶性程度，以Gleason分级最为普遍。分级最为普遍。v采用五级采用五级10分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计每个类型分为五级计5分，最后分级的评分为两者之和。分，最后分级的评分为两者之和。vGleason24分属于分化良好癌；分属于分化良好癌；57分属于中等分化癌；分属于中等分化癌；810分属于分化不良癌。分属于分化不良癌。CaP分期v我国对前列腺癌多采用我国对前列腺癌多采用ABCD分期系统，分为四期：分期系统，分为四期：A()期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。多数分化良好。B()期：肿瘤局限在前列腺包膜以内。期：肿瘤局限在前列腺包膜以内。C()期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官。期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官。D()期：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。期：有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。临床表现l多数无明显症状，少数以骨转移症状就医。多数无明显症状，少数以骨转移症状就医。l 常在常在直肠指检、直肠指检、BPH手术标本中偶然发现。手术标本中偶然发现。l 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。l 骨转移引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫神经症状。骨转移引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫神经症状。诊断v直肠指检直肠指检、经直肠超声检查经直肠超声检查和血清前列腺特异性和血清前列腺特异性抗原抗原(PSA)测定测定是临床诊断的三个基本方法。是临床诊断的三个基本方法。v直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。v经直肠超声：可以显示前列腺内低回声病灶及其经直肠超声：可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。大小与侵及范围。vPSA测定：前列腺癌测定：前列腺癌PSA升高，极度升高多数有升高，极度升高多数有转移病灶。转移病灶。vCT、MRI：对前列腺癌的范围和分期有重要意义。对前列腺癌的范围和分期有重要意义。平扫显示平扫显示前列腺右侧轮廓稍饱满，前列腺右侧轮廓稍饱满，密度似有降低密度似有降低增强显示增强显示前列腺右侧叶片状低密度影，前列腺右侧叶片状低密度影，强化不明显，正常腺实质强化强化不明显，正常腺实质强化平扫平扫增强增强v前列腺右侧外周带见一结节影，向后外侧突出前列腺右侧外周带见一结节影，向后外侧突出v全身核素骨扫描全身核素骨扫描：可早期发现骨转移病灶。：可早期发现骨转移病灶。vCaP确诊确诊依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经会依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经会阴前列腺穿刺活组织检查。阴前列腺穿刺活组织检查。CaP的治疗v前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。床分期及病理分级等综合因素考虑。期：可以不作进一步处理，严密观察随诊。期：可以不作进一步处理，严密观察随诊。期：年龄较轻能耐受手术者，可行根治性前列腺期：年龄较轻能耐受手术者，可行根治性前列腺切除术；亦可植入放射行核素粒子切除术；亦可植入放射行核素粒子(I125)内放射治疗。内放射治疗。、期：以内分泌治疗为主。期：以内分泌治疗为主。v根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术：前列腺、精囊及邻近的膀：前列腺、精囊及邻近的膀胱颈整块切除，加盆腔淋巴结清扫。胱颈整块切除，加盆腔淋巴结清扫。v内分泌治疗内分泌治疗：可行睾丸切除术，配合抗雄激素制：可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注剂如比卡鲁胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注射射1次促黄体释放激素类似物次促黄体释放激素类似物(LHRH-A)，可以达，可以达到药物去睾的目的。到药物去睾的目的。睾丸肿瘤 Tumor of Testisl较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。l是是20-4020-40岁青壮年最常见的实性肿瘤，多为恶性。岁青壮年最常见的实性肿瘤，多为恶性。l病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。物质、损伤、感染、内分泌等有关。l隐睾患者发病率较正常人高隐睾患者发病率较正常人高20-4020-40倍。倍。病理病理睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤继发性继发性原发性原发性非生殖细胞肿瘤非生殖细胞肿瘤(510)生殖细胞肿瘤 (9095%)精原细胞瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等间质细胞瘤和支持细胞瘤等间质细胞瘤和支持细胞瘤等临床表现v睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。v肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬沉重，有轻微坠胀或钝痛。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬沉重，有轻微坠胀或钝痛。v少数起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热少数起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热v少数可有乳房肿大、疼痛、女性化。少数可有乳房肿大、疼痛、女性化。v极少数以转移症状就诊，如胸痛、咳血等。极少数以转移症状就诊，如胸痛、咳血等。诊断v病史与体格检查：透光实验阴性。病史与体格检查：透光实验阴性。v血血AFP和和-HCG-HCG等检测：可了解肿瘤组织学性质、等检测：可了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。临床分期、术后有无复发及预后。vB B超和超和CTCT检查：对与阴囊内其它肿物的鉴别，确定腹检查：对与阴囊内其它肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。治疗v一一般般采采用用手手术术、放放疗疗和和化化疗疗的的综综合合性性治治疗疗，有有效效率率达达90%以上。以上。v手手术术采采用用根根治治性性睾睾丸丸切切除除，非非精精原原细细胞胞瘤瘤还还应应行行腹腹膜后淋巴结清除术（膜后淋巴结清除术（RPLND）。）。v睾睾丸丸肿肿瘤瘤对对放放、化化疗疗极极为为敏敏感感，手手术术前前、后后结结合合放放疗或化疗可显著提高疗或化疗可显著提高5年生存率年生存率(50100%)。阴 茎 癌 Carcinoma of Penisl解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。l 包痉或包皮过长包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒，包皮垢及人乳头状病毒(HPV)是其致癌物。是其致癌物。l 主要是主要是鳞癌鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见；分乳头型和结节型，基底细胞癌、腺癌少见；分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主；后者为浸润型，向深部浸润。前者常见，以向外生长为主；后者为浸润型，向深部浸润。但但很少浸润尿道很少浸润尿道，不影响排尿，因白膜坚韧。，不影响排尿，因白膜坚韧。l 转移：淋巴转移常见，至腹股沟、股部及髂淋巴结等处；血转移：淋巴转移常见，至腹股沟、股部及髂淋巴结等处；血行扩散可至肺、肝、骨、脑等处，罕见。行扩散可至