耳鼻喉学习笔记.doc

仅供参考，以书本为主

1. 窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，成为窦口鼻道复合体
2 .利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛。为鼻出血常见部位。此区称为：利特尔区
3 易出血区：从解剖学角度考虑，可以把颈内、颈外动脉和静脉系统在鼻中隔前下部形成的动脉和静脉血管网分别称之为Little动脉丛和Kiesselbach静脉丛，源于该区的出血很难区分动脉性或静脉血性，故临床笼统将该区称之为“易出血区”
4 击出性骨折：也称眶底爆折，是当眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致使眶底薄弱处骨折，骨折片、眶内软组织、眼肌等随之疝入上颌窦
5 Widal三联症：鼻息肉伴哮喘患者若同时伴有阿司匹林耐受不良，则成为阿司匹林耐受不良三联症或称为Widal三联症
6 鼻石：异物滞留时间长，炎性渗出物蒸发、浓缩分解出多种无机盐类，病逐步沉积于异物表面构成异物的外壳。这种以异物为核心的“结石”。
7 眶尖综合症：蝶窦炎引起可波及视神经孔和眶上裂，此时可出现眶周皮肤麻木、上睑下垂、眼肌麻痹、复视甚至失明等症状，称之眶尖综合症。
8 鼾症:又称打鼾、打呼噜、睡眠呼吸暂停综合症，是一种普遍存在的睡眠现象，是在睡觉时由于呼吸受阻舌与软腭颤动而产生的粗重的声音。(由于打呼噜使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心并心率失常)
9 外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨和大翼软骨组成
10 危险三角：将鼻根部与上唇三角形区域成为危险三角，此面部静脉无静瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎
11 面部的神经：运动神经为面神经，感觉神经为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的一些分支，既筛前神经、滑车上神经、滑车下神经、眶下神经
12 鼻腔的外侧壁由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨、颚骨垂直板及蝶骨翼突构成
13 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针部位
14 鼻腔粘膜：
嗅区粘膜：为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞，基细胞及嗅细胞构成
呼吸区粘膜：鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，后者由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞构成
15 鼻腔的神经：包括嗅神经、感觉神经（眼神经、上颌神经）自主神经（包括来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经）副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经，两者在翼管内组成翼管神经
16 鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦
Ø 上颌窦：为4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml,有5个壁。
• 前壁：尖牙窝 眶下孔
• 后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻；近翼内肌，故上颌窦恶性肿瘤侵及此肌可致张口困难。
• 内侧壁(鼻腔外侧壁下部)：上颌窦裂孔
• 上壁(眼眶的底壁)：故上颌窦疾病和眶内疾病可相互影响。
• 底壁（牙槽突）：与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。
Ø 筛窦：又称筛迷路。被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道。
• 外侧壁（眼眶内侧壁）：由泪骨和纸样板组成。
• 内侧壁（鼻腔外侧壁上部）：附有中鼻甲和上鼻甲。
• 顶壁：筛顶上方即为颅前窝。
• 下壁：即中鼻道外侧壁结构：筛泡、钩突和筛漏斗等。
• 前壁：额隐窝
• 后壁：即蝶筛板
17 鼻窦引流：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口引流均位于中鼻道。后祖鼻窦包括后祖筛窦和蝶窦，前者窦口引流至上鼻道，后者窦口开口于上鼻道后上方的蝶筛隐窝
18 鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。
19 生理性鼻甲周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，间隔2-7小时出现一个周期，称之为生理性鼻甲周期
.20 鼻腔的反射功能有：鼻肺反射、喷嚏反射

鼻的检查法
1.体位引流法：通过判断鼻腔脓性分泌物的来源，确定患者是否有鼻窦炎及发病部位。嘱咐患者固定于要求的位置15分钟，若疑为上颌窦积脓，则头前倾90度，若疑为额窦积脓，则头位直立，若疑为前组筛窦积脓，则头位稍向后仰，若疑为后祖筛窦积脓，则头位稍向前俯，若疑为蝶窦，则需低头，面向下将额部或鼻尖抵在某一平面。另有头低位引流法：患者取坐位，下肢分开，上身下俯，头下垂近膝，约10分钟后坐起检查鼻腔，视有无脓液流入鼻道上颌窦—头前倾90度，患侧向上
额窦—头位直立
前组筛窦—头位稍后仰
后组筛窦—头位稍前府
蝶窦—低头、面向下将额部或鼻尖抵在某一平面

鼻的先天性疾病
脑膜脑膨出
分类：囟门型：由筛骨鸡冠前方的盲孔处疝至鼻部者
颅底型：在筛骨鸡冠之后疝出者
病理：按膨出的内容物区分为三种：
脑膜膨出---轻者，只有脑膜和其中的脑脊液。
脑膜脑膨出----较重者，脑组织也膨出。
脑室脑膨出----最重者，脑室前角也膨出颅外。

1、鼻骨骨折治疗一般不宜超过10天，以免发生畸形愈合
2、击出性骨折：也称眶底爆折，是当眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致使眶底薄弱出骨折，骨折片、眶内软组织、眼肌等随之疝入上颌窦
3、击入性骨折临床表现：眼球突出，但是视力、眼球运动、瞳孔反射均正常
4 脑脊液鼻漏的手术适应症，适用于所有脑脊液鼻漏，包括
1 脑脊液鼻漏伴有气脑（颅腔积气）、脑组织脱出、颅内异物
2 由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏
3 合并反复发作的化脓性脑膜炎

外鼻炎症性疾病
1、鼻疖的并发症：鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞
2、酒渣鼻的分期：红斑期、丘疹脓疱期、鼻赘期
3、急性鼻炎的并发症：
1、鼻窦炎
2、急性中耳炎
3、急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎
4、鼻前庭炎
5.其他感染
鼻腔炎性疾病
1、慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点

鼻粘膜高反应性疾病
变应性鼻炎：由IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病
1、临床表现
1）鼻痒： 阵发性连续性喷嚏、大量清水样涕、 鼻塞
2）嗅觉减退
2、治疗原则：1.避免接触过敏原
2.药物治疗
3.免疫治疗
4.手术

鼻中隔偏曲的诊断：大部分人有鼻中隔偏曲，属生理性鼻中隔偏曲；有临床症状（1、鼻塞：主要症状2、鼻出血3、头痛4、邻近器官症状），检查有鼻中隔偏曲即为病理性鼻中隔偏曲。

鼻出血
1、病因
1）局部病因：外伤、鼻腔异物、炎症、肿瘤、其他如鼻中隔疾病，萎缩性鼻炎
2） 全身病因：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、 肝肾等慢性疾病和风湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症
2、治疗原则：1.长期，反复，少量出血者应积极寻找病因
2.大量出血者需先立即止血，再查找病因
3、血管结扎法：对于严重出血者可用。中鼻甲下缘平面以下出血者可结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，需结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。
鼻窦炎性疾病
1、本病的发生与鼻窦的解剖特点有关：
1）窦口小
2）鼻窦黏膜和鼻腔黏膜相连续
3）各窦口相毗邻
2、各窦口炎症时引起的头痛的特点：
1）急性上颌窦炎：眶上额部痛，或颌面部痛.晨起轻，午后重
2）急性筛窦炎：内眦或鼻根部
3）急性额窦炎：前额部痛，晨起即感头痛，逐渐加重，至午后开始减轻
4）急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛早晨轻，午后重
慢性鼻窦炎
1、 病因：多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，致病菌：化脓性球菌多见。
2、临床表现：1）全身症状，轻重不等，有时则无。
2）局部症状
（1）多脓涕
（2）鼻塞
（3）头痛 纯痛和闷痛。
（4）嗅觉减退或消失
（5）视功能障碍—并发症

3）头痛常有下列特点
(1)伴鼻塞多脓涕和嗅觉减退.
(2)钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。
(3)用血管收缩剂后,头痛减轻.低头时加重.

3、 检查：
1.病史
2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜
3．口腔、咽：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。
4．上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养
5.影像学检查：鼻窦CT扫描是本病诊断之重要手段
6.鼻窦A型超声波检查
4、治疗：原则：不伴息肉：首选药物治疗
伴息肉：首选手术治疗
1、滴鼻药：改善鼻腔通气和引流—— 血管收缩剂、皮质类固醇激素
2、鼻腔冲洗
3、上颌窦穿刺冲洗
4、鼻窦负压置换法
1）体位：仰卧、垫肩、头低垂
2）“开”音：鼻腔封闭、负压，鼻窦正压
3） 中断：鼻腔正压，鼻窦负压（脓液排出）
5、手术(FESS)功能性内镜鼻窦手术
鼻源性并发症
1、鼻源性眶内并发症：
①眶内炎性水肿；
　　②眶壁骨膜下脓肿；
　　③眶内蜂窝织炎；
　　④眶内脓肿；
　　⑤球后视神经炎。
　　此外，眶内并发症可经过海绵窦血检性静脉炎进而发展为颅内并发症（脑膜炎）。
治疗原则：早起应积极行抗感染治疗，脓肿形成者需切开引流，严重者需行鼻窦开放术
2、颅内并发症
1）硬脑膜外脓肿
2） 硬脑膜下脓肿
3） 化脓性脑膜炎
4）脑脓肿
5）海绵窦血栓性静脉炎

鼻窦肿瘤
上颌窦恶性肿瘤
1、分类：Ohngren线（恶性平面）：同侧內眦和下颌角连线
肿瘤生长于前、下、内，临床症状出现早，易于诊断、手术，预后好
肿瘤起自后、上、外，常累及眼、脑、翼腭窝、颞下窝、颅中窝、预后差
2、Seibel线：中甲下缘作一假想平面
上部易经筛窦、眼眶侵入颅内， 预后差；下部预后好

3、临床表现：早期症状：单侧脓血涕：可有肿瘤特殊恶臭
面颊部疼痛、麻木：侵犯眶下神经
单侧进行性鼻塞：鼻腔外侧壁内移 肿瘤侵入鼻腔
单侧上颌磨牙疼痛或松动：侵及牙槽
肿瘤破坏窦壁：
向前：面颊部隆起
向上：眼球上移、运动受限、复视
向下：硬腭隆起、牙齿松动
向内：鼻塞
向后外：侵犯翼腭窝
翼内肌致张口受限
颅底：內眦处包块、张口困难
颞部隆起、头痛、耳痛
颈淋巴结：同侧下颌下或颈深上
筛窦恶性肿瘤
侵犯眶板—眼球移位、复视
后组筛窦肿瘤可侵入球后、眶尖，产生眶尖综合征
向前—內眦隆起
向上—侵及颅内
淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部
第三篇 咽
鼻咽顶后壁黏膜下有丰富的淋巴组织聚集，呈橘瓣状，称腺样体
咽鼓管咽口周围有散在的淋巴组织, 称咽鼓管扁桃体
咽峡: 指上为腭垂(悬雍垂)和软腭游离缘，下由舌背，两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分
舌根与会厌之间有一正中失状位的皱襞，皱襞左右各有两个浅凹陷，称 会厌谷（异物常嵌顿停留于此处）。
在喉口两侧各有两个较深的隐窝，称 梨状窝
腺样体
又称咽扁桃体,位于鼻咽顶与后壁交界处表面有5—6条纵行沟裂(形似半个剥皮桔子)，居中的沟隙最深，易存留细菌。
其基底部无纤维组织包膜，故手术不易彻底切除。
腺样体肥大可引起鼻阻塞，打鼾等。 也可影响咽鼓管功能，易患中耳炎。
腺样体出生后即存在，6_7岁时最显著，一般在10岁以后逐渐退化萎缩
腭扁桃体
习惯称为扁桃体，是最大的淋巴组织
扁桃体上、下极均有黏膜皱襞连接，上端称半月襞，位于舌腭弓与咽腭弓相交处；下端称三角襞，由舌腭弓向下延伸包绕扁桃体前下部。
扁桃体血管：动脉有5支，均来自颈外动脉。腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉，其中面动脉扁桃体支分布于扁桃体实质，为主要供血动脉。
扁桃体的神经：由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经）以及舌咽神经的分支所支配
咽的生理功能：呼吸 言语形成 吞咽功能 吞咽功能 防御保护功能 调节中耳气压功能 扁桃体的免疫功能
急性咽炎的病原体：
细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。
病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。
慢性咽炎的病理：慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎。

急性扁桃体炎;
1 主要为乙型溶血性链球菌感染所致
2 临床表现：
起病急
咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散
全身不适，头痛，发热
3 鉴别诊断：主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎及淋巴细胞白血病、猩红热、流行性出血热等疾病进行鉴别。P131
4 全身并发症主要与器官对链球菌产生的Ⅲ型变态反应有关
慢性扁桃体炎：
1 链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌
2 病理：增生型、纤维型、隐窝型
出现全身感染病灶时应考虑以下两点：
1）询问病史：扁桃体引起全身性并发症者有反复急性发作史
2）实验室检查：测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等
扁桃体切除术的适应症:
1. 慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿
2. 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能
3. 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关
4. 白喉带菌者，经保守治疗无效时
5. 各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除，对恶性肿瘤则应慎重
禁忌症：
急性咽部炎症发作时（宜在炎症消退２～３周后做）。
血液病（凝血、造血）。
全身性疾病，如心功不全、活动期肺结核、风湿活动期、肾炎、关节炎尚未稳定、未控制的高血压等暂缓手术。
免疫功能缺陷
在脊髓灰白质炎、流感等呼吸道传染病流行时，不宜手术。
妇女月经期，妊娠期

1 腺样体正常情况下儿童6-7岁时腺样体发育为最大，10岁以后逐渐猥琐
2 腺样体面容：因长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情
3 扁桃体周脓肿
切开排脓的位置 前上型：穿刺抽脓处 最隆起和最软化处 后上型：腭咽弓处
咽后脓肿：
病因：急性型 多见于3岁以下婴幼儿的咽后隙化脓性淋巴结炎
慢性型 多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿
结核性咽后脓肿不可在咽部切开
第九章：咽肿瘤
鼻咽血管纤维瘤：为鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，此瘤由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，常发生于10--25岁青年男性，故又称“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”
病理： 鼻咽纤维血管瘤瘤体内的血管壁仅为内皮细胞构成，无肌肉等可收缩组织，故肿瘤一旦破裂，常可引起危及生命的大出血
主要采取手术治疗
鼻咽癌：
临床表现：
1.鼻：涕带血，鼻阻
2.耳鸣，听力↓
3.颈淋巴结转移
4.颅神经侵犯
5.远处转移
鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，首选放射治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征： 一般是指成人7小时夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口鼻气流停止至少10秒以上或呼吸暂停指数大于5。
呼吸暂停: 睡眠过程中鼻气流停止大于等于10秒
低通气:睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%,并伴有Sa O2下降达大于等于4%
睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数
病理生理P153
1 低氧及二氧化碳储留
2 睡眠结构改变
3 胸腔压力变化
第四篇：喉科学
喉由一组软骨、韧带、喉肌及粘膜构成的锥形管状器官
甲状软骨 ：喉支架中最大的一块软骨,由两块对称的四边形甲状软骨板在前方正中融合而成，和环状软骨共同构成喉支架的主要部分。
甲状软骨切迹：甲状软骨上缘正中为一V形凹陷
环甲关节：两侧下角的内侧面分别与环状软骨的后外侧面形成环甲关节
会厌软骨：通常呈叶片状，稍卷曲，较硬，其上有一些小孔，有小的血管和神经穿过。并使会厌喉面和会厌前间隙相同。
环甲膜：是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中央部分增厚成为环甲中韧带。

喉腔：从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。
1. 声门上区：声带以上的喉腔称为声门上区，上通喉咽
2. .声门区：两侧声带之间的区域称为声门区
3. 声门下区：声带以下喉腔为声门下区，下连气管
喉的血管
喉的动脉主要来自：
甲状腺上动脉：喉上动脉、环甲动脉
甲状腺下动脉：喉下动脉
喉上动脉主要供应喉上部的血运，环甲动脉主要供应环甲膜周围的血运，喉下动脉主要供应喉下部的血运
小儿喉部解剖特点
1. 粘膜下组织疏松,淋巴丰富.
2. 喉腔、声门均较窄小
3. 软骨较软.
4. 位置较高.
5. 会厌卷叶状.
6. 声带较短：6～8㎜.
喉的生理功能
呼吸 发声 保护 屏气

先天性喉蹼, 人胚胎发育时，由第4、5对腮弓发育而来的杓间封闭上皮组织开始被吸收，形成管道。后部形成突起，为左右杓区，杓区前方分别形成左右声带和室带。如两侧声带之间前端未能分开，则形成喉噗。
先天性喉喘鸣：是指婴儿出生后发生的吸气性喉鸣，可伴三凹征。
原因：喉软骨软化，如会厌软骨软化，吸气时阻塞喉入口，或杓状会厌襞软弱，吸气时两侧杓状会厌襞互相靠拢，是喉腔变窄，吸气时气流经过变窄的喉腔，产生喉鸣。
开放性喉外伤的治疗
1.急救措施
⑴ 控制出血：填塞、压迫、结扎血管
⑵ 呼吸困难处理：吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出异物
紧急—环甲膜切开—气管切开
危急—伤口处插入气管插管或气管套管
⑶ 抗休克
⑷ 抗生素+糖皮质激素+止血药物
注射破伤风抗毒素
2.手术治疗
3.营养支持治疗 鼻饲管、颈部食管造瘘术或胃造瘘术
急性会厌炎
病理分型：急性卡他型 急性水肿型 急性溃疡型
临床表现：
1．全身症状 发热，精神萎靡等。
2．局部症状 咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。
会厌肿胀→构音障碍→语音含糊不清→吸气性呼吸
困难→窒息（无声音嘶哑）
3．查体 急性病容，可见会厌明显充血肿胀，
严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。
4．喉侧位片,可见肿大的会厌。
急性喉炎症状：
1.声音嘶哑 声音低沉—沙哑—失声
2.喉部 喉部不适、干燥、烧灼感、
异物感，轻微疼痛，不影响吞咽

3.咳嗽 干咳无痰—黏脓性分泌物
不易咳出

小儿急性喉炎临床表现
1．起病急、重、全身症状轻重不一
2．声嘶 渐加重
3．犬吠样咳嗽
炎症向声门下发展→“空-空”样咳嗽
4．吸气性喉喘鸣 以夜间为著
5．严重时III～IV度吸气性呼吸困难→影
响生命体征→呼吸循环衰竭
6．检查 喉镜检查不合作
慢性喉炎检查所见
1慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血，声带呈浅红或暗红色。边缘变钝或增厚，喉腔常有分泌物。
2.肥厚性喉炎：喉粘膜多呈暗红色，声带增厚发声时声门闭合不全。室带亦明显肥厚，甚而在发声时可以掩盖声带，喉腔内常可看见粘稠的分泌物。
3,。慢性萎缩性喉炎 ： 多继发于萎缩性鼻炎，喉粘膜干燥、声带变薄而发亮，杓间区、声门下常有黄绿色或黑褐色干痂，如将痂皮咳清，可见粘膜表面有少量渗血。声带变薄，其张力减弱。
声带小结，典型的声带小结为双侧声带前、中1／3交界处对称性结节状隆起。
声带息肉，多见于一侧声带的前、中1／3交界处的边缘，也称喉息肉。
病理改变，声带的任克间隙发生局限性水肿

喉乳头状瘤 喉部最常见的良性肿瘤
喉癌 喉部最常见的恶性肿瘤
病因
1．吸烟 长期大量吸烟病史
2．饮酒
3．环境因素
4．病毒感染：HPV16、18
5．癌前病变
6．性激素及其受体
7.体内微量元素
8.放射线
病理
喉癌的癌前病变，包括喉角化症，成人型慢性肥厚性喉炎，成人型喉乳头状瘤
不典型增生是癌前病变的主要特征
原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。
喉癌的大体病理可分为 菜花型 溃疡型 结节型 包块型
扩散方式
1． 直接扩散
声门上型喉癌 向前侵犯会厌、会厌前间隙；两侧侵及梨状窝、咽喉侧壁；
向下侵犯声带。
声门型喉癌
声门下型喉癌
2．颈淋巴结转移
声门上型喉癌与声门下型 喉癌淋巴引流丰富，颈淋巴结转移率为60％左右声门型喉癌为30％左右
3.血行转移 肺、肝、骨
临床表现
1.声音嘶哑
2 咳嗽、血痰、疼痛、咽部不适、异物感
3 进食呛咳
4 呼吸困难
5 吞咽困难
6 颈部包块
鉴别诊断
1 喉结核 主要症状为喉痛和声嘶
喉黏膜苍白水肿
伴多个浅表溃疡
呈虫蚀样改变
胸片、PPD实验及活检确诊
（喉结核：声嘶为主 剧烈喉痛 粘膜苍白水肿 有浅溃疡 多有肺结核 活检可证实）
2 喉的梅毒 多为二期梅毒（早期梅毒）
表现为声嘶、喉痛
病变多位于喉前部，黏膜红肿，可见梅毒结节和深溃疡，晚期致喉畸形
病史、血清学检查及喉活检可确诊
（喉梅毒：声嘶粗而有力 喉痛较轻 粘膜红肿 有深溃疡 血清反应阳性）
3 喉乳头状瘤 声嘶和呼吸困难
肿瘤呈乳头状 淡红色或灰白色
肉眼较难与喉癌鉴别 需依靠活检确诊。
（喉乳头状瘤：儿童好发 病程长 从状多发性生长 声门运动好 活检确诊）
喉阻塞临床表现
1．吸气性呼吸困难
2．吸气期喉喘鸣
3．吸气性软组织凹陷
4．声嘶
5．发绀
喉阻塞分为4度

喉阻塞治疗 明确病因，采取不同治疗手段。
1.由炎症引起
I度： 药物
II度： 药物，准备手术
III度：药物+备气切
IV度： 紧急建立呼吸通道
2.由异物、肿瘤等原因引起
根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机
气管切开术应用解剖学
1. 颈部安全三角区 以胸骨上
窝为顶，两侧胸锁乳突肌的
前缘为边的三角形区域。
2. 颈段气管
3. 气管切开术要求在2～4气管
环之间进行，不能低于5环。
4. 第2、4气管环的前壁有甲状
腺峡部。
5. 颈白线 两侧胸骨舌骨肌及
胸骨甲状肌的内侧缘在颈中
线相接形成白色筋膜线。
6. 气管膜部
气管后壁无软骨，
与食管前壁相接。
适应证
1.喉阻塞 III～IV度喉阻塞，尤其病因不能尽快解除时。
2.下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉肌麻痹等危重病人的抢救。
3.头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。

气管食管的解剖生理
食管4个狭窄
第一狭窄：食管入口处，由环咽肌收缩所致，距上切牙约16cm处，为食管最狭窄处，异物最易嵌顿于此。食管镜检查时，用力不当，易损伤，致食管穿孔。
第二狭窄：主动脉弓压迫食管左侧壁而成，距中切牙约23cm处，食道镜检可见有动脉搏动。
第三狭窄：左主支气管压迫所致，距上切牙约25cm，相邻，临床可视为一个狭窄。
第四狭窄：横膈裂孔处，距上切牙约40cm
食管生理功能
①蠕动Ú推送食物。
②分泌粘液Ú润滑保护。
气管、支气管异物四临床表现
分4期：
1.异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫
2.安静期：症状消失或极轻微
3.刺激或炎症期：咳嗽和肺气肿或肺不张
4.并发症期：肺部并发症症状
食管腐蚀伤临床表现
急性期 约1～2周
1、局部症状：疼痛、吞咽困难、声嘶及呼吸困难
2、全身症状：中毒
缓解期 发病1～2周后，全身症状好转
狭窄期 发病3～4周后，由于结缔组织增生，瘢痕收缩致食管狭窄，再出现吞咽困难

第六篇 耳
颞骨组成：鳞部、鼓部、岩部、乳突部、茎突
道上棘：颞线之下骨性外耳道口后上方有一小棘状突起
道上三角：棘的后方，外耳道后壁向上延伸与颞线相交所形成的表面粗糙、稍凹陷的三角形区域，又名筛区
鼓室(重点)
为颞骨内不规则的含气空腔，位于鼓膜与内耳外侧壁之间，其前方经咽鼓管于鼻咽相通，其后方经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。含听骨链
• 上鼓室
– 鼓膜紧张部上缘平面以上

• 中鼓室
– 上下鼓室之间

• 下鼓室
– 鼓膜紧张部下缘平面以下
1、鼓室六壁：外、内、前、后、顶、底
• （1）外壁：
骨部：鼓膜以上的上鼓室外侧壁。
膜部：即鼓膜（分为3层：上皮层、纤维组织层、粘膜层）
鼓膜重要结构：脐、锤骨短突（锤凸）、锤骨前襞、锤骨后襞、光锥
4个象限
(2）、内壁：即内耳外侧壁,从上至下有水平半规管凸、面神经管凸、前庭窗（卵圆窗） 、鼓岬、 蜗窗（圆窗）
3）、前壁：
上部有两口：
上为鼓膜张肌半管的开口
下为咽鼓管的鼓室口
下部与颈内动脉相隔
（4）、后壁(乳突壁)：有面神经管垂直段通过
上部有鼓窦入口 上鼓室借此与鼓窦相通
（5）上壁： （鼓室盖）由颞骨岩部前面构成，将鼓室与颅中窝分开。
（6）下壁：将鼓室与颈静脉球分隔，其前、内方即为颈内动脉的后壁。
鼓室内有听小骨、肌肉、韧带等。
2、鼓室内容
• （1）听骨：锤骨、砧骨、镫骨
• （2）听骨韧带：锤上韧带、锤前韧带、锤外侧韧带、砧骨上韧带、砧骨后韧带、镫骨环韧带
• （3）鼓室肌肉：鼓膜张肌、镫骨肌
3、鼓室粘膜
• 后部：立方上皮或低柱状纤毛上皮覆盖
• 前部和下部：柱状纤毛上皮或复层柱状纤毛上皮覆盖
4、鼓室的神经
• （1）鼓室丛：位于骨岬表面，司鼓室、咽鼓管及乳突气房粘膜的感觉。
• （2）鼓索神经：司味觉，与舌神经终于舌前2/3处。
骨迷路：由致密的骨质构成，包括内侧的耳蜗、后外侧的骨半规管以及两者之间的前庭
膜迷路：由膜管和膜囊组成，借细小网状纤维束悬浮于外淋巴液中，自成一密闭系统，称内淋巴系统。可分为椭圆囊、球囊、膜半规管及膜蜗管，各部相互连通
听觉生理：能感觉声波频率20-20000Hz 1000-3000Hz最敏感
空气传导的过程：

骨导：声波——颅骨——外淋巴——耳蜗的螺旋器——产生听觉
（移动式骨导、压缩式骨导）
由于鼓膜的周边嵌附于鼓沟，其有效震动面积约为解剖面积的2/3，即55mm²既从鼓膜便面的声压传到镫骨足板面积3.2mm² 时可增强17倍
咽鼓管的主要功能：
调节中耳内、外气压的平衡
引流
阻声和消声
防止逆行感染作用

音叉试验：

鼓室导抗图：
A型曲线：中耳功能正常；
As型：中耳传音系统活动度受限，如耳硬化、听骨固定和鼓膜明显增厚等
Ad型：鼓膜活动度增高，如听骨链中断，鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放
B型曲线：鼓室积液和中耳明显粘连者
C型曲线：咽鼓管功能障碍、中耳负压

鼓膜外伤治疗
1.急性期：
• 清除外耳道内异物、血凝块，酒精消毒外耳道
• 禁局部用药，禁进水
• 避免感冒、用力擤鼻
2.稳定后行鼓膜修补术
颞骨骨折分：纵型骨折、横行骨折、混合型骨折、岩尖骨折

第六章：外耳疾病
恶性外耳道炎：是一种特殊的弥漫性外耳道炎 ，常引起外耳道骨髓炎和广泛的进行性坏死，可导致颞骨和颅骨骨髓炎，并多发性神经麻痹，以面神经麻痹最为多见。实际并非恶性肿瘤
分泌性中耳炎
病因 咽鼓管功能障碍--基本原因 1.机械性阻塞 2.功能障碍
中耳局部感染
变态反应
气压损伤
临床表现
１.听力减退：传导性耳聋、自听增强
２.耳痛
３.耳鸣
４.耳闭塞感：按压耳屏后可暂时缓解

治疗
原则：以清除中耳积液
改善中耳通气引流
控制感染

急性化脓性中耳炎
病因：主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌
1. 咽鼓管途径 2.外耳道鼓膜途径 3.血行感染
临床表现：
1. 症状：耳痛、听力减退及耳鸣、流脓、全身症状。
2. 体征：耳镜检查：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管，继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，
耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区叫明显
3. 听力检查：多为传导性聋，少数患者可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋
4. 血象：白细胞增多，中性粒细胞增加，鼓膜穿孔喉血象渐趋正常
治疗：控制感染，通畅引流，祛除病因
儿童化脓性中耳炎
病因：
咽鼓管
咽部与鼻咽部淋巴组织
中耳局部免疫功能
机体抵抗力
全身症状重，假性脑膜炎—岩鳞缝
鼓膜不易穿孔

慢性化脓性中耳炎

中耳炎后遗症
不张性中耳炎粘连性中耳炎
中耳胆固醇肉芽肿
鼓室硬化症
隐匿性中耳炎

耳源性颅内外并发症
颅内并发症： 脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎
治疗原则：
1. 乳突开放术
2. 抗生素
3. 脓肿处理：穿刺、冲洗、引流、脓肿切除
4. 支持疗法
5. 对症治疗

耳硬化又称耳硬化症，是骨迷路发生反复的局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨所替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化病灶耳产生的疾病
威利斯听觉倒错：不少患者在喧闹环境中反较安静环境中的听觉为好
Schwartze 征——特征之一：鼓膜后上象限透见鼓岬骨膜显著充血而变红区域

第十章 耳源性眩晕
梅尼埃病：是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转型眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感
临床表现：眩晕、听力下降、耳鸣、耳胀满感
面神经疾病
定位检查：
流泪试验—病变靠近膝状神经节
镫骨肌声反射—病变位于镫骨肌突起远端
味觉试验—鼓索神经
定性检查：电生理检查
最大刺激试验（MST）
肌电图检测（EMG）
神经电图检测（EnoG）