出血性脑血管疾病诊断及治疗.ppt

出血性脑血管疾病诊断及治疗颅内动脉颅内动脉脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑梗死破裂或闭塞破裂或闭塞脑血管病概述脑血管病概述l血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称l急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）l呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍l临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率流行病学调查流行病学调查l中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一l与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因l发病随年龄增长而增多，发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高岁后明显增高l发病率发病率 109.7-217/10万（年新发万（年新发120-150万）万）l死亡率死亡率 116-141.8/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）l近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）呆（致残率高）卒中的平均年发病率的数据情况卒中的平均年发病率的数据情况 Northern Manhattan Stroke Study-NOMASAdapted from Sacco R,et al.Am J Epidemiol 1998;147:259-268疾病类型分布疾病类型分布l我国我国 缺血性卒中缺血性卒中 55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中 34.1-40.7%未分类未分类 2.2%l欧美欧美 脑梗塞脑梗塞 65-80%脑出血脑出血 5-16.7%l日本日本 介于二者之间介于二者之间卒中的亚型卒中的亚型NINDS Stroke Data Bank:Foulkes,et al.Stroke 1988;19:547.Hemorrhagic Cerebrovascular DiseaselHemorrhagic Strokel猝死（猝死（24小时内）的第二位原因小时内）的第二位原因l1月死亡率约在月死亡率约在25%-52%l50%死亡主要发生在死亡主要发生在48-72小时小时l10%病人未能到达医院病人未能到达医院l20%病人能获得独立生活能力病人能获得独立生活能力l60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损岁、脑室内出血、严重神经功能缺损lHemorrhagic Strokel国外占卒中的国外占卒中的15-20%，国内达，国内达39%九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高血压性脑出血），但是血压性脑出血），但是SAH未下降未下降上海市上海市18医院的规范化资料也如此医院的规范化资料也如此出血性卒中的发病率将继续上升出血性卒中的发病率将继续上升l人口老化、血管淀粉样变性增加人口老化、血管淀粉样变性增加药物滥用、医源性药物增加出血危险药物滥用、医源性药物增加出血危险出血性卒中的原因出血性卒中的原因l隐源性颅脑外伤隐源性颅脑外伤l囊性动脉瘤囊性动脉瘤l非囊性动脉瘤非囊性动脉瘤l血管畸形血管畸形lMoyamoya（烟雾）（烟雾）l药物滥用药物滥用l肿瘤肿瘤l高血压高血压l脑动脉淀粉样变性脑动脉淀粉样变性l血管炎血管炎l出血性疾病出血性疾病l静脉血栓静脉血栓l出血性梗塞出血性梗塞第三节第三节 脑出血脑出血（Intracerebral hemorrhage,ICH）l脑出血脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。是指非外伤性脑实质内的出血。形形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍l临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高l主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化l少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病l主要部位：基底节主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支ll发病率为发病率为发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口万人口万人口/年年年年ll占急性脑血管病的占急性脑血管病的占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%左右左右左右左右llICHICH死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高，急性期病死率约为急性期病死率约为急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%40%40%，ICH 30ICH 30天内，病死率可达天内，病死率可达天内，病死率可达天内，病死率可达50%50%ll大脑半球出血约占大脑半球出血约占大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80%ll脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%20%ll治疗效果差治疗效果差治疗效果差治疗效果差有效的药物或措施少有效的药物或措施少有效的药物或措施少有效的药物或措施少ll新治疗手段新治疗手段新治疗手段新治疗手段立足于立足于立足于立足于ICHICH的病理生理变化的病理生理变化的病理生理变化的病理生理变化脑出血脑出血ICH的危险因素的危险因素l高血压（高血压（RR 2-6倍），尤其是收缩压倍），尤其是收缩压l年龄年龄l男性男性l低胆固醇血症低胆固醇血症l酒精滥用酒精滥用l药物使用药物使用毒品（安非他明、可卡因）毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝药物（华法令，口服抗凝药物（华法令，10%ICH）ICH的临床病因分类的临床病因分类l原发性原发性ICH（85%）高血压高血压血管淀粉样变性血管淀粉样变性l继发性继发性ICH（15%）AVM、动脉瘤、动脉瘤凝血病变（包括医源性）凝血病变（包括医源性）外伤外伤肿瘤肿瘤l透明样变性血管透明样变性血管一、诊一、诊 断断1、临床特点、临床特点（1）发病年龄：）发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性（2）多在动态下急性起病；）多在动态下急性起病；（3）既往史：多有高血压病史）既往史：多有高血压病史（4）进展情况：迅速、数小时达高峰）进展情况：迅速、数小时达高峰（4）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。和脑膜刺激征。（一）一般性诊断（一）一般性诊断（1）血液检查：可有）血液检查：可有WBC增高，血糖升高等；增高，血糖升高等；（2）影像学检查：）影像学检查：头头颅颅CT扫扫描描：血血肿肿灶灶为为高高密密度度影影，边边界界清清楚楚，CT值值为为7580Hu；在在血血肿肿被被吸吸收收后后显显示示为为低密度影。低密度影。头头颅颅MRI检检查查：对对急急性性期期脑脑出出血血的的诊诊断断CT优优于于MRI，但但MRI检检查查能能更更准准确确地地显显示示血血肿肿演演变变过过程程，对对某某些些ICH患患者者的的病病因因探探讨讨有有所所帮帮助助，能能较好地鉴别瘤卒中，发现较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。脑脑血血管管造造影影（DSA）：可可清清楚楚地地显显示示异异常常血血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。2 2、辅助检查、辅助检查（3）腰腰穿穿检检查查：脑脑出出血血破破入入脑脑室室或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时，腰腰穿穿可可见见血血性性脑脑脊脊液液。在在没没有有条条件件或或不不能能进进行行CT扫扫描描者者，可可行行腰腰穿穿检检查查协协助助诊诊断断脑脑出出血血，但但阳阳性性率率仅仅60%左左右右。对对大大量量的的脑脑出出血血或或脑脑疝疝早早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算：）血量的估算：出出血血量量=0.5最最大大面面积积长长轴轴（cm）最最大大面面积积短轴（短轴（cm）层面数层面数1.壳壳核核出出血血：是是最最常常见见的的脑脑出出血血，约约占占 50%60%，出出血血经常波及内囊。经常波及内囊。（1）对对侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，优优势势半半球出血常致失语。球出血常致失语。（2）对对侧侧肢肢体体感感觉觉障障碍碍，痛痛、温觉减退为主。温觉减退为主。（3）对侧偏盲。）对侧偏盲。（4）凝凝视视麻麻痹痹，呈呈双双眼眼持持续续性向出血侧凝视。性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。意识障碍等。（二）各部位脑出血的临床诊断要点（二）各部位脑出血的临床诊断要点壳核出血基底节基底节-内囊出血内囊出血l神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶天幕裂孔疝天幕裂孔疝血肿对局部脑组织的破坏血肿对局部脑组织的破坏血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用 2、丘脑出血：约占丘脑出血：约占20%。（1）丘丘脑脑性性感感觉觉障障碍碍：对对侧侧半半身身深深浅浅感感觉觉减减退退，感感觉觉过过敏敏或或自自发发性疼痛。性疼痛。（2）运运动动障障碍碍：出出血血侵侵及及内内囊囊可可出出现现对对侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪，多多为为下下肢肢重重于上肢。于上肢。（3）丘丘脑脑性性失失语语：言言语语缓缓慢慢而而不不清清、重重复复言言语语、发发音音困困难难、复复述述差差，朗读正常。朗读正常。（4）丘丘脑脑性性痴痴呆呆：记记忆忆力力减减退退、计计算算力力下下降降、情情感感障障碍碍、人人格格改改变。变。（5）眼眼球球运运动动障障碍碍：眼眼球球向向上上注注视视麻痹，常向内下方凝视。麻痹，常向内下方凝视。丘脑出血3、脑脑干干出出血血：约约占占10%，绝绝大大多多数数为为脑脑桥桥出出血血,偶偶见见中中脑脑出血出血,延髓出血极为罕见。延髓出血极为罕见。（1）中脑出血：）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；突然出现复视、眼睑下垂；一一侧侧或或两两侧侧瞳瞳孔孔扩扩大大、眼眼球球不不同同轴轴、水水平平或或垂垂直直眼眼震震、同同侧侧肢肢体体共共济济失失调调,也也可可表表现现Weber或或Benedikt综合征；综合征；严严重重者者很很快快出出现现意意识识障障碍碍、去大脑强直。去大脑强直。男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。麻痹，右侧肢体轻瘫。（2）脑脑桥桥出出血血：突突然然头头痛痛、呕呕吐吐、眩眩晕晕、复复视视、眼眼球球不不同同轴轴、交交叉叉性性瘫瘫痪痪或或偏偏瘫瘫、四四肢肢瘫瘫等等。出出血血量量较较大大时时，患患者者很很快快进进入入意意识识障障碍碍、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、去去大大脑脑强强直直、呼呼吸吸障障碍碍，多多迅迅速速死死亡亡，并并可可伴伴有有高高热热、大大汗汗、应应激激性性溃溃疡疡等等；出出血血量量较较少少时时可可表表现现为为一一些些典典型型的的综综合合征征，如如Foville、Millard-Gubler和和闭锁综合征等闭锁综合征等。（3）延延髓髓出出血血：突突然然意意识识障障碍碍，血血压压下下降降，呼呼吸吸节节律律不不规规则则，心心律律紊紊乱乱，继继而而死死亡亡；轻轻者者可可表现为不典型的表现为不典型的Wallenberg综合征。综合征。4、小脑出血：约占、小脑出血：约占10%。（1）突突发发眩眩晕晕、呕呕吐吐、后后头头部部疼疼痛痛，无偏瘫。无偏瘫。（2）有有眼眼震震、站站立立和和行行走走不不稳稳、肢肢体体共共济济失失调调、肌肌张张力力降降低低及及颈颈项强直。项强直。（3）进进展展不不如如桥桥脑脑出出血血、早早期期无无瘫瘫痪和意识障碍痪和意识障碍（4）可可以以引引起起枕枕大大孔孔疝疝，导导致致病病人人死亡死亡（5）头头颅颅CT扫扫描描示示小小脑脑半半球球或或蚓蚓部部高高密密度度影影及及四四脑脑室室、脑脑干干受受压。压。5、脑叶出血：约占、脑叶出血：约占5%10%。（1）额叶出血：）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。优势半球出血时可出现运动性失语。（2）顶叶出血：）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。优势半球出血时可出现混合性失语。（3）颞颞叶叶出出血血：表表现现为为对对侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫及及上上肢肢为为主主的的瘫瘫痪痪；对对侧侧上上象象限限盲盲；优优势势半半球球出出血血时时可可出出现现感感觉觉性性失失语语或或混混合合性性失失语语；可可有有颞颞叶叶癫癫痫痫、幻嗅、幻视。幻嗅、幻视。（4）枕叶出血：）枕叶出血：对对侧侧同同向向性性偏偏盲盲，并并有有黄黄斑斑回回避避现现象象,可可有有一一过过性性黑黑矇矇和和视视物变形；物变形；多无肢体瘫痪。多无肢体瘫痪。多非高血压性脑出血多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性6、脑室出血脑室出血：约占：约占3%5%。（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，四四肢肢肌肌张张力力增增高高，病病理理反反射射阳阳性性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常常出出现现丘丘脑脑下下部部受受损损的的症症状状及及体体征征，如如上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热热、大大汗汗、应应激激性性溃溃疡疡、急急性性肺肺水水肿肿、血糖增高、尿崩症等。血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻轻者者仅仅表表现现头头痛痛、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性，无无局局限限性性神神经经体体征征。临临床床上上易易误误诊诊为为蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，需需经头颅经头颅CT扫描来确定诊断。扫描来确定诊断。脑脑出出血血的的病病因因多多种种多多样样，应应尽尽可可能能明明确确病病因因，以以利利治治疗疗。下下面面介介绍绍常常见见的的病病因因及及诊断线索。诊断线索。1、高血压性脑出血、高血压性脑出血（1）50岁以上者多见。岁以上者多见。（2）有高血压病史。有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核常见的出血部位是壳核、丘脑丘脑、小脑和桥脑。小脑和桥脑。（4）无外伤无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据淀粉样血管病等脑出血证据。（三）脑出血的病因（三）脑出血的病因2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。3、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。确定诊断需做病理组织学检查。4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。6、瘤卒中、瘤卒中（1）脑脑出出血血前前即即有有神神经经系系统统局灶症状。局灶症状。（2）出出血血常常位位于于高高血血压压脑脑出出血的非典型部位。血的非典型部位。（3）影影像像学学上上早早期期出出现现血血肿肿周围明显水肿。周围明显水肿。图图1 胸腺类癌脑胸腺类癌脑转移瘤出血转移瘤出血。CT平扫示双侧额叶及左颞叶多发结平扫示双侧额叶及左颞叶多发结节肿块型节肿块型出血出血 二二、治治 疗疗 l包括包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。断与治疗。院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院并尽快送往就近有条件的医院(级推荐级推荐)。l颅高压推荐意见：颅高压推荐意见：如抬高床头、镇痛和镇静如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)；可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；必要；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用议长期使用(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。l血压控制推荐意见：血压控制推荐意见：急性期收缩压急性期收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg应应予以降压，可静脉使用短效药物予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；目标血压宜在目标血压宜在160/90mmHg(160/90mmHg(级推荐，级推荐，C C级证级证据据)；将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-150mmHg-200mmHg200mmHg快速降至快速降至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。l血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。l止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VV（rFVa)rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用广泛无选择性使用(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。l神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。l抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量脑出血，治疗用量(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；INRINR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素抗凝药的使用，接受维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子治疗，可静脉使用治疗，可静脉使用VitK(VitK(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；与新鲜冰冻血浆（与新鲜冰冻血浆（FFPFFP）比较，凝血酶原复合）比较，凝血酶原复合物物(PCC)(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可未显示更好的预后，但并发症少，可以作为以作为FFPFFP的替代治疗的替代治疗(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；尽管重组人活性凝血因子尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)V(rFVa)可以降可以降低低INRINR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVarFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂抗剂(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板子和血小板(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(级级推荐，推荐，B B级证据级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710710天重新使用华法林天重新使用华法林(级推荐，级推荐，B B级证级证据据)；l外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切确切(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。以下为一些特殊情况：以下为一些特殊情况：小脑出血直径小脑出血直径3cm3cm者，如神经功能继续恶者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿尽快手术清除血肿(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除外科血肿清除(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血脑出血(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；用立体定向和用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清或内镜抽吸进行微创血凝块清除除(用或不用溶栓药物用或不用溶栓药物)的疗效待证实的疗效待证实(级推级推荐，荐，B B级证据级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大的风险加大(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；对于对于7272小时内的中至较大量基底节脑出血小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。l癫痫推荐意见：癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级级推荐，推荐，A A级证据级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行2424小时脑电监测的指征小时脑电监测的指征(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B B级证级证据据)；卒中后卒中后2323个月再次发生的痫样发作，按癫痫个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。l深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做可早期做D-D-二聚体筛选实验，阳性者可进一二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、声、MRIMRI等检查等检查(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞栓塞(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险血的风险(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。l有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l小脑出血直径小脑出血直径3cm3cm者，如神经功能继续恶化、者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿血肿(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml30ml者，可用标准开颅术清除幕上脑出血者，可用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l7272小时内的中至大量基底节脑出血（小时内的中至大量基底节脑出血（30ml30ml）可）可微创血肿清除微创血肿清除(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)l颅内高压：甘露醇静脉滴注颅内高压：甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；过度通气可间断应用于；过度通气可间断应用于颅内高压危象颅内高压危象(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l脑出血患者的收缩压快速降至脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(140mmHg(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少少(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；l是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态血复发风险及患者的总体状态(级推荐，级推荐，B B级证级证据据)；l有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推级推荐，荐，A A级证据级证据)；（一）（一）急性脑出血的内科治疗急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗、一般治疗 （1）卧卧床床休休息息：一一般般应应卧卧床床休休息息24周周，避避免免情情绪激动及血压升高。绪激动及血压升高。（2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：昏昏迷迷患患者者应应将将头头歪歪向向一一侧侧，以以利利于于口口腔腔分分泌泌物物及及呕呕吐吐物物流流出出，并并可可防防止止舌舌根根后后坠坠阻阻塞塞呼呼吸吸道道，随随时时吸吸出出口口腔腔内内的的分分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸吸氧氧：有有意意识识障障碍碍、血血氧氧饱饱和和度度下下降降或或有有缺缺氧氧现现象象的患者应给予吸氧。的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：）鼻饲：昏迷或吞咽困难者在发病第昏迷或吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。天即应鼻饲。（5）对对症症治治疗疗：过过度度烦烦躁躁不不安安的的患患者者可可适适量量用用镇镇静静药药；便秘者可选用缓泻剂。便秘者可选用缓泻剂。（6）预预防防感感染染：加加强强口口腔腔护护理理，及及时时吸吸痰痰，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；留留置置导导尿尿时时应应做做膀膀胱胱冲冲洗洗，昏昏迷迷患患者者可可酌酌情情用用抗菌素预防感染。抗菌素预防感染。（7）观观察察病病情情：严严密密注注意意患患者者的的意意识识、瞳瞳孔孔大大小小、血血压压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。2、调控血压、调控血压 脑脑出出血血患患者者血血压压的的控控制制并并无无一一定定的的标标准准，应应视视患患者者的的年年龄龄、既既往往有有无无高高血血压压、有有无无颅颅内内压压增增高高、出出血血原原因因、发发病病时时间间等等情情况况而而定定。一一般般可可遵遵循循下下列原则：列原则：（1）脑脑出出血血患患者者不不要要急急于于降降血血压压，因因为为脑脑出出血血后后的的血血压压升升高高是是对对颅颅内内压压升升高高的的一一种种反反射射性性自自我我调调节节，应应先先降降颅颅内内压压后后，再再根根据据血血压压情情况况决决定定是是否进行降血压治疗。否进行降血压治疗。（2）血血压压200/110mmHg时时，在在降降颅颅压压的的同同时时可可慎慎重重平平稳稳降降血血压压治治疗疗，使使血血压压维维持持在在略略高高于于发发病病前前水水平平 或或 180/105mmHg左左 右右；收收 缩缩 压压 在在 170200mmHg或或舒舒张张压压100110mmHg，暂暂时时尚尚可可不不必必使使用用降降压压药药，先先脱脱水水降降颅颅压压，并并严严密密观观察察血血压压情情况况，必必要要时时再再用用降降压压药药。血血压压降降低低幅幅度度不不宜宜过过 大大，否否 则则 可可 能能 造造 成成 脑脑 低低 灌灌 注注。收收 缩缩 压压165mmHg或舒张压或舒张压105mmHg或或收收缩缩压压180mmHg，可可血血压压监监测测下下使使用用短短效效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平。降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平。常常选选用用钙钙离离子子阻阻滞滞剂剂、受受体体阻阻滞滞剂剂或或ACEI类类等。等。l抗纤维蛋白溶解剂抗纤维蛋白溶解剂常常用用6-氨氨基基己己酸酸（EACA），初初次次剂剂量量46g 溶溶于于100ml 生生理理盐盐水水或或者者5%葡葡萄萄糖糖中中静静滴滴（1530 分分钟钟）后后一一般般维维持持静静滴滴1g/h，1224g/d，使使用用 23 周周或或到到手手术术前前，也也可可用用止止血血芳酸（芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）或止血环酸（氨甲环酸）。抗抗纤纤治治疗疗可可降降低低再再出出血血发发生生率率，但但也也增增加加CVS和脑梗塞发生率。和脑梗塞发生率。建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。l外外科科手手术术 动动脉脉瘤瘤性性SAH（Hunt和和Hess 级级以以下下）早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血l维持正常血压和血容量维持正常血压和血容量 l早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平常用剂量常用剂量1020mg/d，静脉滴注，静脉滴注1mg/h，共，共1014天，天，注意其低血压的副作用注意其低血压的副作用 血管痉挛（血管痉挛（3H疗法；尼莫地平疗法；尼莫地平,60mg,q4h,21d）lCSF置换术置换术 在早期（起病后在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防天）行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放情选用，适当放CSF或或CSF置换治疗置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险血流动力学治疗血流动力学治疗-3H治疗治疗 l升升高高血血压压、扩扩容容和和血血液液稀稀释释是是脑脑血血管管痉痉挛挛后后改改善善血血流流动动力力学学参参数数的的三三项项有有效效的的治治疗疗措措施施，合合称称为为3H治治疗疗。其其疗疗效效得得到到大大多多数数临临床床医医生生的的公公认认，但但具具体体实实施施的的操操作作方方法法和和观观察察指指标标不不尽尽一一致致，如如果果标标准准掌掌握握不不好好，可可能能适适得得其其反反。目目前一般采用的具体措施为：前一般采用的具体措施为：l1）如如果果采采用用3H治治疗疗，必必须须有有加加强强监监护护措措施施，即即相相应应的的动动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。l2）升升高高动动脉脉压压应应该该在在颅颅内内动动脉脉瘤瘤手手术术或或栓栓塞塞治治疗疗成成功功之之后后开开始始，根根据据病病人人基基础础血血压压水水平平，收收缩缩压压可可维维持持在在140-200mmHg水水平平，根根据据临临床床症症状状改改善善程程度度加加以以调调整整。升升血血压压的的常常用用药药物物为为多多巴巴胺胺，也也可可考考虑虑采采用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺或或肾肾上上腺素。腺素。l3）扩扩容容治治疗疗必必须须监监测测中中心心静静脉脉压压，维维持持在在8-10mmHg，即即10-13cmH2O。l4 4）血液稀释治疗可选用胶体溶液，降低红细胞压积至）血液稀释治疗可选用胶体溶液，降低红细胞压积至30303535，同样必须有相应的监测手段。，同样必须有相应的监测手段。l5 5）在没有足够监测条件的情况下，可以采用）在没有足够监测条件的情况下，可以采用3N3N治疗，即治疗，即至少维持正常血压、正常血容量和正常的血液粘滞度。至少维持正常血压、正常血容量和正常的血液粘滞度。l6 6）3H3H治疗的禁忌征：破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞；治疗的禁忌征：破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞；CTCT显示已经出现严重脑梗塞；颅内压明显增高，合并严重显示已经出现严重脑梗塞；颅内压明显增高，合并严重脑水肿；病人合并严重的原发心肾疾病等。脑水肿；病人合并严重的原发心肾疾病等。l 在使用在使用3H3H治疗时，要注意相应的并发症，如升高血压治疗时，要注意相应的并发症，如升高血压可增加心肌工作负荷，导致心肌缺血；循环容量增加可可增加心肌工作负荷，导致心肌缺血；循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症，血液粘稠能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症，血液粘稠度下降，血小板聚集能力减低可能诱发出血等。度下降，血小板聚集能力减低可能诱发出血等。防治脑积水防治脑积水l药物治疗药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗给予醋氮酰胺等药物减少给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌分泌酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等l脑室穿刺脑室穿刺CSF外引流术外引流术适用于适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者者急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。动脉瘤。CSF 外引流术可与外引流术可与CSF置换术联合应用置换术联合应用lCSF分流术分流术病变血管的处理病变血管的处理l血管内治疗血管内治疗近年来已经广泛应用于近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗颅内动脉瘤治疗术前须控制血压，使用术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛尼莫地平预防血管痉挛行行DSA检查确定动脉瘤检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术者载瘤动脉的闭塞术l颅内动静脉畸形（颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉入治疗闭塞病变动脉l外科手术外科手术动脉瘤性动脉瘤性SAH倾向于早倾向于早期手术（期手术（3天内）夹闭天内）夹闭动脉瘤；动脉瘤；一般一般Hunt和和Hess 级级以下多主张早期手术以下多主张早期手术。、级患者内科治疗级患者内科治疗情况好转后可行延迟性情况好转后可行延迟性手术（手术（1014天）。天）。lAVM可反复出血，在年轻可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微有出血史的患者首选显微手术切除。手术切除。立体定向放射立