心血管疾病与治疗培训.ppt

心血管疾病与治疗培训主要内容2人体循环系统概况小动脉小静脉31.心 由心肌构成，动力器官(pump)内有瓣膜如阀门，当血液顺流时开放，逆流时关闭，从而保证血液能定向流动心血管系统组成(一)42.动脉 是运送血液离开心的血管，反复分支，最后移行于毛细血管，射血时扩张，舒张时回缩，促使血液继续向前流动，小动脉平滑肌发达，舒缩影响局部血流量和血流阻力（调节血压）。动脉由三层构成：内膜、中膜（弹性纤维和平滑肌）、外膜。3.毛细血管 连于动、静脉末梢之间的细小血管810m，壁薄、管径大，弹性小，血容量大。4.静脉 导血回心的血管,壁薄缺乏弹性。血流缓慢，压力低，总容量约为动脉总容量的双倍。心血管系统组成(二)5心脏的结构 生命的全程中，心脏都在不断地推动血液循环流动。在其厚厚的心壁内，每一个细胞也需要及时和充分的供血。左心房右心房左心室右心室主动脉肺动脉下腔静脉上腔静脉肺静脉6冠状动脉（营养心壁的血管）从主动脉根部分支出左冠状动脉和右冠状动脉;左冠状动脉保证心脏前壁和侧壁的血供;右冠状动脉保证右室、右房、左室部分后壁、窦房结、房室结血供。7 心内膜（Endocardium）为血液流经心脏时提供了一个光滑连续的界面。心肌膜（Myocardium）肌束间有较多的结缔组织和丰富的毛细血管,构成了心脏的主体部分,心肌层细胞称为心肌细胞,心梗或心脏病发作时死亡的就是心肌细胞。心外膜（Epicardium)心脏的外层壁结构,即心包浆膜的脏层。心壁的结构8心肌细胞因缺血受损后，心肌酶的改变冠状动脉血栓形成 心肌细胞缺血血液中肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白T/C/I、谷氨酸-草酰乙酸转氨酶(GOT)、谷氨酸-丙酮酸转氨酶（GPT)增高心肌细胞坏死9小结10主要内容11心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。Circulation 2007;115:2761-278812动脉粥样硬化的演变泡沫细胞脂纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂从第一个十年从第三个十年从第四个十年脂层积累平滑肌和胶原血栓形成血肿Adapted From Stary HC et al.Circulation.1995;92:1355-1374内皮功能障碍13动脉粥样硬化血栓形成的危险因素不可干预的危险因素年龄性别种族家族史遗传可干预的危险因素吸烟/缺乏锻炼高血压高血脂糖尿病、代谢综合征与肥胖炎症/感染 高同型半胱氨酸血症14多种机制导致高血压患者出现动脉粥样硬化高血压患者是心脑血管疾病一级预防的高危人群，通过血流动力学、氧化应激、内皮炎症反应等多个环节相互作用后，已形成动脉粥样硬化1.廖玉华.中华内科杂志.2013;52(10):878-879.炎症 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 肥胖 早发冠心病家族史 50岁以上动脉粥样硬化斑块血管重构氧化应激内皮受损心血管事件血流动力学变化平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖斑块内皮受损15高血压合并其他危险因素协同促进动脉粥样硬化年龄家族史性别高血压血脂异常肥胖高血糖吸烟不可改变的危险因素可改变的危险因素内皮功能受损炎症反应LDL氧化沉积动脉粥样硬化16吸烟：增加青少年动脉粥样硬化改变和血脂异常Kallio K et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;低水平烟草暴露 中水平烟草暴露 高水平烟草暴露 P=0.014血清apoB水平IMTSTRIP研究，随机、前瞻、干预研究，早在1990年，纳入1062名7个月大小的婴儿，进行生活方式的指导干预，评估降低儿童在已知各种心血管危险因素的暴露对心血管风险的影响。本结果包含494名13岁的少年，根据血清中的尼古丁浓度，将分为低、中、高烟草暴露组，结果发现，随着烟草暴露增加，颈动脉IMT和血清apoB已有显著性改变。17BMI(Kg/m2)脂纹斑块面积增加Circulation 2002;105;2712-2718;PDAY研究：3000多名15-34岁因外伤或其他原因死亡的年轻人，血管动脉粥样硬化病理检查。1086420304303021 脂质条纹 斑块面积增加Surface Area Involved(%)Surface Area Involved(%)肥胖：及年轻人的动脉粥样硬化密切相关18小结多种危险因素可通过损伤血管内皮功能导致动脉粥样硬化；19主要内容20定义冠心病是冠状动脉性心脏病简称（coronary heart disease，CHD）,亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）冠心病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠脉痉挛冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病21冠心病：全球的共同挑战 美国心脏病和卒中统计数据：2013更新1每6例死亡中就有1例由冠心病所致每34秒就有1例冠心病事件发生每1分钟就有1例死于冠心病 世界卫生组织（WHO）最新数据22006-2015年，冠心病、卒中和糖尿病，将对中国国民收入造成近4万亿人民币的损失1.Circulation.2013;127:e6-e245.2.WHO网站22Koenig W,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:15-26.Circulation.2001;104;365-372冠心病的病理机制是动脉粥样硬化1信使炎性因子/趋化因子细胞粘附分子斑块不稳定斑块破裂 IL-1 IL-6TNF-IL-18 MCP-1 sICAMsVCAM s-选择素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急性期反应：CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞炎症反应贯穿动脉粥样硬化全程巨噬细胞数量 基质金属蛋白酶表达 组织因子基因 表达 促炎性细胞因子表达 白细胞粘附分子表达 活性氧的产生间质胶原含量 平滑肌细胞的成熟 导致斑块不稳定的指标改变：23 无症状型心肌梗死型心绞痛型缺血性心肌病型猝死型缺血性心肌病猝死非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死无痛性心肌缺血稳定型心绞痛不稳定型心绞痛以上5种可合并出现冠心病的临床分型24临床分型稳定性冠心病急性冠脉综合征25冠心病防治目标冠心病防治二级预防一级预防缓解症状降低事件预防发生冠心病事件减少心梗发生/再发预防猝死减轻症状和缺血发作改善生活质量26小结27主要内容28急性冠脉综合征(ACS)1991年 Badimans 提出由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的50%以上。共同病理基础为不稳定的粥样斑块包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）29急性冠脉综合征(ACS)疾病谱心肌未全层损伤心肌全层损伤动脉完全性堵塞不完全性堵塞ST段抬高ST段压低/不变STEMIST段抬高心肌梗死NSTEMI 非ST段抬高心肌梗死心肌梗死(MI)冠脉斑块破裂伴血栓形成冠状动脉供血不足，对应心肌急剧的暂时缺血及缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征UA不稳定性心绞痛ACSACS30急性冠脉综合征ACS及其临床分型急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或）远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。Braunwald E.Am J Respir Crit Care Med.2012;185(9):924-3231ACS典型临床表现陈灏珠,等.实用内科学.人民卫生出版社.第12版.不稳定性心绞痛(UA)胸前区压榨样疼痛，一般持续15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；心绞痛频繁发作、发作严重或时间增加等，则为不稳定型心绞痛心肌梗死(MI)剧烈胸痛，持续时间可达数小时或数天，休息或服用硝酸甘油多不能缓解；常伴呼吸困难、恶心、心慌、大汗等根据心电图表现分为STEMI和NSTEMI32ACS严重危害患者生命安全，需长期管理1.卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009.2.Fox KA,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.3.Bhatt DL,et al.JAMA.2010;304(12):1350-7.33ACS患者出院后并非高枕无忧仍面临长期高风险1.Fox KA,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.院外82%院内18%ACS患者5年死亡分布图死亡患者80%发生于出院后GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参及，入选ACS患者102341例。ACS的流行病学特点及疾病负担ACS患者管理：需医疗机构和社区共同参及急救运送院内诊疗社区二级预防维持患者生命体征急行心电图，识别ACS对于心电图提示为STEMI的患者，如无禁忌症：拟行PCI者即刻给予双抗治疗无PCI条件者，即刻溶栓院内诊断：症状体征、心肌酶谱心电图、冠脉造影等院内治疗：STEMI及高危NSTEMI行再灌注治疗(PCI、溶栓、CABG)UA/NSTEMI低危患者保守治疗出院评估：再灌注效果评价远期再发生血栓事件风险评估指南推荐+循证支持所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗挽救心肌的先锋战役改善预后的持续征程35病理基础临床表现心绞痛心肌梗死实验室和辅助检查心电图心脏标志物检查影像学检查无创、有创性诊断及分类-ACS诊断应基于综合临床评估Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.典型临床表现及诊断手段36ACS疾病谱及相同的病理基础Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化冠状动脉内粥样硬化易损性斑块易损性斑块的存在的存在血小板等激活，导致血栓形成血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞血管完全或不完全阻塞UAUA急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀NSTEMINSTEMISTEMISTEMI早期缺血风险高早期缺血风险高长期病变进展、易反复长期病变进展、易反复斑块往往多发并愈合缓慢心肌缺血或坏死不稳定型心绞痛(UA)：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：心绞痛常在劳累、情绪激动、饱食、受寒、吸烟时发生短暂胸前区痛、胸闷，呈压榨性，一般持续1-5分钟，休息或服用硝酸甘油可缓解有时疼痛会放射到左肩及上臂类型：如发作频率、疼痛性质稳定，则为稳定型心绞痛(SAP)；如心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间心绞痛等，则为不稳定型心绞痛(UA)。心肌梗死常发生于安静或睡眠时胸痛剧烈，持续时间可达数小时或数天，休息或服用硝酸甘油多不能缓解常伴呼吸困难、恶心、心慌、大汗等部分患者无疼痛，如糖尿病或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭类型：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)陈灏珠,等.实用内科学.人民卫生出版社.第12版.ACS典型临床表现稳定型心绞痛(SAP)：Stable Angina Pectoris不稳定型心绞痛(UA)：Unstable Angina 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：Non-ST-segment elevation myocardial infarction ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：ST segment elevation myocardial infarction典型临床表现及诊断手段心电图是ACS的一线诊断工具；患者应在接诊10min内记录12-导联心电图并由经验丰富的医师进行解读，每次胸痛发作时以及接诊后6-9h、24h、出院时均应描记12-导联心电图；若12-导联心电图正常，推荐描记V3R、V4R、V7-9。HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高；通常有Q波ST段压低或无改变；通常无Q波典型临床表现及诊断手段心电图检查39FrenchJK,WhiteHD.Heart.2004;90(1):99-106.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.常规心脏标志物检查：高敏(超敏)肌钙蛋白(hsTn)：敏感性是Tn的10-100倍床旁检测典型临床表现及诊断手段心脏标志物检查40无创性检查超声心动图运动平板试验心脏核磁共振（MRI）核素心肌灌注显像冠状动脉CT造影（CTA）Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.MRI：Magnetic Resonance Imaging CTA:Coronary CT Angiography典型临床表现及诊断手段影像学检查41有创性检查冠状动脉造影及相关有创技术Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.典型临床表现及诊断手段影像学检查42Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心脏标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全阻塞完全阻塞正常或不确定ACS诊断及临床分类43ACS患者治疗方法44权威指南I类推荐：入院一旦诊断ACS，应立即给予双联抗血小板治疗1.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.2.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.抗栓治疗是ACS治疗重要部分抗血小板治疗抗凝治疗监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社 294-313 血运重建ACS患者的抗血小板治疗需持续12个月直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（B）；PCI术后，应继续使用阿司匹林。（A）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。（B）直接PCI置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的STEMI患者应给予12个月P2Y12抑制剂受体抑制剂。（B）20132013年ACCF/AHA STEMIACCF/AHA STEMI指南20142014年AHA/ACC NSTE-ACSAHA/ACC NSTE-ACS指南1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):e78-e140.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):139-228对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。（B）47急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识长期ASA维持剂量75-150mg；如有出血危险因素者，给予低剂量75-100mgASA不能耐受或禁忌者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代所有患者建议氯吡格雷75mg/d持续应用12个月非血运重建ACS患者的抗血小板治疗需持续12个月48UA/NSTEMI指南指南PCI指南指南中国中国:2012年年2013年年UA/NSTEMI指南指南ACCF/AHA:STEMI指南指南ESC:2012-2015 ACS诊疗指南更新诊疗指南更新2014年年STEMI指南指南ACCF/AHA:血运重建指南血运重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南管理指南AHA/ACC:1.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.2.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-277.3.JneidH,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-681.4.BadanoLP,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-2619.5.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127(4):e362-425.6.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):e139-2287.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.8.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-3932015年年急性急性STEMI诊疗指南诊疗指南中国中国:所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗49ASA+氯吡格雷治疗是ACS患者抗血小板治疗的基石ESC STEMI指南1ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2中国UA/NSTEMI指南3中国PCI指南4ACCF/AHA STEMI指南52002200420062007200820092010201120122013所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，均应接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月;接受冠脉PCI治疗的患者应使用氯吡格雷治疗至少12个月阿司匹林基础上联合氯吡格雷双抗治疗策略是最适合东亚ACS或接受PCI治疗患者的抗血小板治疗策略ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南6WHF东亚ACS或接受PCI治疗患者抗血小板治疗专家共识71.Steg PG,James SK,Atar D,et al.Eur Heart J.2012;33(20):2569-619.2.Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-81.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.4.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.5.OGara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):485-510.6.Amsterdam EA,Wenger NK,Brindis RG et al.Circulation.2014 Sep 23.7.Levine GN,Jeong YH,Goto S,Nat Rev Cardiol.2014;11(10):597-606.201450小结51主要内容52心血管病（冠心病，脑卒中，心力衰竭，高血压）是我国国民健康头号威胁1.卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009.2.卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011.患病死亡每天因心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管病现患心血管病2.3亿人，每5个成年人中就有1人患心血管病每年心血管病死亡350万人，每5个人中就有2人死于心血管病心血管疾病的整体流行病学特点及疾病负担AT事件特点及防治突发性-紧急性!不可预测性 -必要性!全身性-全面性!致死性-重要性!进行性-持续性!防治特点54AT各阶段的治疗方案不同Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入治疗2.溶栓治疗3.ASA4.氯吡格雷5.肝素/LMWH6.GP IIb/IIIa 拮抗剂7.Beta受体阻滞剂1.改善生活方式2.控制危险因素 3.ASA4.他汀类1.控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CAD PAD二级预防55Time is muscle 再灌注疗法(如PCI/CABG/溶栓)抗缺血治疗(如-阻滞剂)抗凝治疗(如低分子肝素)抗血小板治疗(如阿司匹林，氯吡格雷)AT事件急性期治疗方法56抗血栓药物抗凝药抗血小板药COX抑制剂磷酸二酯酶抑制剂溶栓药目前常用的抗血栓药阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷替格瑞洛双嘧达莫西洛他唑替罗非班57抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了ACS治疗始终血小板参及ACS病理各个环节目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类氯吡格雷GPb/a拮抗剂抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效Jackson SP,Schoenwaelder SM.Nat Rev Drug Discov.2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.58欧美指南对于新型P2Y12抑制剂有了更积极的推荐2010/2014 ESC/EACTS血运重建指南：关于P2Y12抑制剂的推荐推荐建议等级证据级别应该给予行PCI放置支架的患者负荷剂量的P2Y12抑制剂。选择包括：氯吡格雷 600 mg(ACS 和非ACS患者)普拉格雷 60 mg(ACS 患者)替格瑞洛 180 mg(ACS 患者)IA普拉格雷不应用于先前有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者III 有害B因ACS行PCI放置支架(BMS 或 DES)的患者，应该使用P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括:氯吡格雷 75 mg qD普拉格雷10 mg qD替格瑞洛 90 mg BIDIB因非ACS指证行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应至少持续12个月。IB因非ACS指证行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应最少使用1个月，理想情况是使用12个月。IB2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南关于P2Y12抑制剂的推荐ACCF/AHA/SCAI指南中无西洛他唑的推荐 591.Wijns et al.Eur J Cardiol 2010.2.Kolh et al Eur J Cardiothorac Surg.2014 Oct;46(4):517-92.3.Levine GN,et al.Circulation.2011.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.ACS患者推荐双联抗血小板治疗12个月2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识长期ASA维持剂量75-150mg；如有出血危险因素者，给予低剂量75-100mgASA不能耐受或禁忌者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代所有患者建议氯吡格雷75mg/d持续应用12个月2009年中国PCI指南 I IIa IIb III无过敏或高出血风险者，ASA 100mg/d长期服用ASA过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷替代所有置入DES者，氯吡格雷75mg/d维持剂量至少12个月；BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1月，最好12个月对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病及多支病变、分叉和左主干病变等，术后双联抗血小板可延长1年以上ABB临床治疗方法简介2012014 4 AHA/ACC AHA/ACC NSTENSTE-ACS-ACS 指南指南1 1由于过敏或严重胃肠道不良反应而不能服用阿司匹林的患者，应给予氯吡格雷进行治疗20132013抗血小板治疗抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识3 3不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗指南推荐的阿司匹林不耐受患者的抗血小板治疗方案1.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.2.Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.3.抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管杂志2013年3月第41卷第3期.20132013 ESC ESC STEMI STEMI 指南指南2 2阿司匹林不耐受的患者，可采用氯吡格雷替代61CAPRIE 研究设计CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床研究，共纳入19185例动脉粥样硬化患者，表现为新发缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病。患者被随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/天或氯吡格雷75mg/天，随访时间长达3年，平均1.91年。主要疗效终点为缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡复合终点。原发性颅内出血和致命性出血为可能出现的不良事件，所以这几点均包含在净获益评估内。安全性方面的评估包括：皮疹、腹泻、消化不良/恶心/呕吐、任何及出血相关疾病、颅内出血、胃肠道出血、肝功能异常随机化患者总数 n=未知R单用阿司匹林组（n=9586）单用氯吡格雷组（n=9599）剂量75mg/天剂量325mg/天62CAPRIE：氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险达8.7%月缺血性卒中、心肌梗死、血 管 性 死 亡 累 积 风 险（%）氯吡格雷阿司匹林相对风险降低8.7%CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.研究结果显示：相比阿司匹林，氯吡格雷显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险达8.7%，P=0.04363CAPRIE：氯吡格雷较阿司匹林胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%p0.05CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-39.2.66%1.99%25%15%p2年较ASA单药显著降低主要终点事件+发生率达17.1%主要终点事件发生率（%）随机化后时间（月）安慰剂+ASA氯吡格雷+ASA相对风险降低：17.1%+主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中*CHARISMA亚组包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病的患者CHARISMA研究是一项随机、双盲、多中心、国际、安慰剂对照研究。研究共入组15603名未出现持续缺血事件但患有冠状动脉、脑、外周动脉疾病，或存在多种动脉粥样硬化危险因素的患者，旨在评估氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗的疗效及安全性亚组分析结果显示：氯吡格雷治疗2年以上，显著降低曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病患者主要终点事件发生率达17.1%17.1%Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828.65CHARISMA亚组分析*：氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗2年较ASA单抗不增加严重出血发生率严重出血发生率HR 1.12,95%CI(0.81,1.53)P=0.50Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:19828.*CHARISMA亚组包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周动脉疾病的患者CHARISMA研究是一项随机、双盲、多中心、国际、安慰剂对照研究。研究共入组15603名未出现持续缺血事件但患有冠状动脉、脑、外周动脉疾病，或存在多种动脉粥样硬化危险因素的患者，旨在评估氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗的疗效及安全性亚组分析结果显示：氯吡格雷治疗2年以上，不增加严重出血发生率达66氯吡格雷降低中国STEMI患者死亡、再梗或卒中发生风险纳入45852例中国非ST抬高且非PCI治疗的心肌梗死患者随机给予氯吡格雷75mg或安慰剂治疗并随访至出院或院内4周(平均15天)死亡相对危险降低7%死亡/心梗/卒中相对危险降低9%67COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-21.氯吡格雷不增加中国STEMI患者出血风险氯吡格雷75mg/日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者）、溶栓药物(54.3%）、抗凝药物(74.1%）26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加出血类型波立维75mg/日+ASA 162mg/日（n=22961）安慰剂+ASA 162mg/日（n=22891）P 值致命性0.23%0.32%0.92 颅内出血0.17%0.18%非颅内出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35 颅内出血0.07%0.07%输血0.20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.5968COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-21.P=0.02 19186氯吡格雷致死性颅内出血风险仅为替格瑞洛的1/10，非CABG相关大出血风险显著低于替格瑞洛Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.N Engl J Med.2009;361(11):1045-1057.PLATO研究，是一项国际多中心、随机、双盲、事件驱动临床研究。共纳入症状发生24小时内的ACS患者18624例，随机分成替格瑞洛组或氯吡格雷组，两组均联合阿司匹林治疗，平均治疗277天非CABG相关大出血定义：及CABG无关的大出血，大出血包括危及生命的出血（致死性出血、颅内出血、心脏填塞导致的心包出血、低血容量性休克或出血导致严重低血压需手术、血红蛋白降低 5g/dL,需输注至少4U红细胞）和其他大出血（导致临床显著致残例眼底出血致永久性失明或出血伴3g/dL 血红蛋白降低5g/L，或需输注2-3单位红细胞）90%事件发生率(%)16%事件发生率(%)69 PCI-CURE 研究Mehta,S.R.Yusuf,S.Peters,R.J.et al.Lancet 2001;358:527-23.CUREPCI-CURE*联合常规治疗PCI安慰剂+ASA*氯吡格雷+ASA*PCI术后30天随机化后，随访12月结束预处置预处置N=2,658，行PCI治疗N=1345N=1313公开标签的噻吩并吡啶公开标签的噻吩并吡啶研究设计研究目的研究终点主要研究终点为PCI术后30天心血管死亡、心肌梗死或急性血运重建 PCI至随访结束时心血管死亡或心肌梗死PCI-CURE研究旨在评估在阿司匹林治疗的基础上，术前氯吡格雷预处理并在PCI术后长期治疗的疗效及安全性中位时间10天（5-30）中位时间10天（5-25）PCI-CURE研究证实：PCI术后波立维 75mg/日维持至少12个月，实现长期保护1.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,BergerPB,MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA组116（8.8%）VS.安慰剂+ASA组169（12.6%）终点事件发生率PCI-CURE结果：PCI患者应用波立维安全性良好1.Mehta SR,et al.Lancet.2001;358(9281):527-23.PCI-CURE研究证实,氯吡格雷75mg/日长期应用不增加大出血风险小结波立维的适应症包括心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉性疾病、非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括PCI后及阿司匹林合用）以及ST段抬高性急性冠脉综合征患者，及阿司匹林联合使用；73资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱