急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别.ppt

急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？诊断？2020/11/32病例病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？诊断？2020/11/33n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3诊断？诊断？2020/11/34病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）诊断？诊断？2020/11/35概述概述n急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 2020/11/36急性腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原因2020/11/37急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因2020/11/38诊断要点诊断要点n完备的病史采集n仔细的全身体检n良好的诊断思路n合理的辅助检查n必要的动态观察2020/11/39病史采集病史采集n年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）n既往史和起病诱因n症状发生的时间顺序n腹痛的部位n腹痛的性质与强度n加重或减轻的因素n伴随症状2020/11/310体格检查体格检查n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象n注意病人姿势、表情n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等n必要时，行直肠指检2020/11/311高危征象（高危征象（1）n体温体温 体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重n休克休克 休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好2020/11/312高危征象（高危征象（2）n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为56692020/11/313高危征象（高危征象（3）n腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起2020/11/314辅助检查辅助检查n三大常规，尤其是血常规n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG（育龄女性）nX线检查，尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn诊断性腹腔穿刺n内镜、腹腔镜等2020/11/315诊断思路诊断思路n定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？n定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？n定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？2020/11/316定性诊断定性诊断2020/11/317定位诊断定位诊断2020/11/318定因诊断定因诊断n感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立2020/11/319n梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断n血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 2020/11/320诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 2020/11/321高危人群（高危人群（1）n老年患者对疼痛敏感性低，反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆n妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化2020/11/322高危人群（高危人群（2）n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎2020/11/323病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征2020/11/324辅助检查n肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常2020/11/325诊断思路n定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病n定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死2020/11/326诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症2020/11/327高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）2020/11/328病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱2020/11/329辅助检查n血常规：WBC 10.5109/L,N%78.1%n血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 2020/11/330诊断思路n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病2020/11/331CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤2020/11/332诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征2020/11/333n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）2020/11/334n予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞n转入外科，急症剖腹探查术n术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！2020/11/335n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐n诊断思维缺陷：经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？-内科惯性思维（）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？-不能一元论解释（）2020/11/336动态观察动态观察n对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 2020/11/337病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎2020/11/338n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转n腹痛3周后2020/11/339诊断：过敏性紫癜2020/11/340急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（1）n对于病情危重的患者-“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等2020/11/341急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（2）n对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题2020/11/342急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（3）n对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待”按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施2020/11/343急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定尤其注意血流动力学是否稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部左上腹部右上腹部右上腹部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病戒断症状戒断症状血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片胸腹部平片B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程2020/11/344小结n急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致n诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查n诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因n关注高危人群，高危疾病n诊断采用“排除法”，尽量“一元论”n必要的动态观察n按病情的轻重缓急分级处理2020/11/345资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱