强化护理风险管理确保临床护理安全培训[2].ppt

强强化化护护理理风险风险管理确保管理确保临临床床护护理安全培理安全培训训22 强化护理风险管理强化护理风险管理 确保临床护理安全确保临床护理安全 西苑医院李艳玲西苑医院李艳玲西苑医院李艳玲西苑医院李艳玲 _2011201120112011年年年年3 3 3 3月月月月31313131日日日日 明确护理风险所在明确护理风险所在 掌握风险发生规律掌握风险发生规律 提高风险防范能力提高风险防范能力 有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。为病人提供安全的、有序的、优质护理。目的：目的：护理风险：护理风险：护理风险：护理风险：指医院内病人在护理过程中有可能发生的指医院内病人在护理过程中有可能发生的指医院内病人在护理过程中有可能发生的指医院内病人在护理过程中有可能发生的 一切不安全事件。一切不安全事件。一切不安全事件。一切不安全事件。风险管理：风险管理：风险管理：风险管理：是指医院和科室有组织是指医院和科室有组织是指医院和科室有组织是指医院和科室有组织.有系统地消除或减少护有系统地消除或减少护有系统地消除或减少护有系统地消除或减少护 理风险的危害和经济损失理风险的危害和经济损失理风险的危害和经济损失理风险的危害和经济损失,通过对护理风险的分通过对护理风险的分通过对护理风险的分通过对护理风险的分 析析析析,寻求对护理风险的防范措施寻求对护理风险的防范措施寻求对护理风险的防范措施寻求对护理风险的防范措施,尽可能的减少尽可能的减少尽可能的减少尽可能的减少 护理风险的发生。护理风险的发生。护理风险的发生。护理风险的发生。第一部分第一部分 护理风险管理方法护理风险管理方法1 1 1 1、识别护理风险所在（分析）、识别护理风险所在（分析）、识别护理风险所在（分析）、识别护理风险所在（分析）2 2 2 2、制定本科室风险管理计划、制定本科室风险管理计划、制定本科室风险管理计划、制定本科室风险管理计划3 3 3 3、健全风险管理机制、健全风险管理机制、健全风险管理机制、健全风险管理机制4 4 4 4、实施风险管理措施、实施风险管理措施、实施风险管理措施、实施风险管理措施5 5 5 5、风险管理效果评价、持续质量改进、风险管理效果评价、持续质量改进、风险管理效果评价、持续质量改进、风险管理效果评价、持续质量改进 第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的方法：方法：方法：方法：w w 查询文献、报道，对照查询文献、报道，对照查询文献、报道，对照查询文献、报道，对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例w w 反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错w w 收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件w w 收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议w w 临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程w w 与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属w w 考核护理人员能力考核护理人员能力考核护理人员能力考核护理人员能力 确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程 明确病人安全上存在的和潜在的危害明确病人安全上存在的和潜在的危害明确病人安全上存在的和潜在的危害明确病人安全上存在的和潜在的危害 “医疗风险无处不在医疗风险无处不在医疗风险无处不在医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识”第二步、制定护理风险管理计划第二步、制定护理风险管理计划第二步、制定护理风险管理计划第二步、制定护理风险管理计划 建立风险管理组织建立风险管理组织建立风险管理组织建立风险管理组织(成立护理安全管理小组）成立护理安全管理小组）成立护理安全管理小组）成立护理安全管理小组）明确管理职责：明确管理职责：明确管理职责：明确管理职责：护理部护理部护理部护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性共性共性共性问题提出问题提出问题提出问题提出 有针对性的防范措施有针对性的防范措施有针对性的防范措施有针对性的防范措施防范预案。（护士长会上）。防范预案。（护士长会上）。防范预案。（护士长会上）。防范预案。（护士长会上）。护士长护士长护士长护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风 险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。护士护士护士护士发现问题须采取积极对策，及时发现问题须采取积极对策，及时发现问题须采取积极对策，及时发现问题须采取积极对策，及时上报上报上报上报，做好记录，做好记录，做好记录，做好记录 从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度w w修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？w w修订护理规章制度修订护理规章制度修订护理规章制度修订护理规章制度可操作、有效性可操作、有效性可操作、有效性可操作、有效性患者在使用患者在使用呼吸机呼吸机时遇时遇停电停电的应急预案的应急预案预防患者发生预防患者发生误吸误吸的措施和处理预案的措施和处理预案预防患者预防患者化疗药物化疗药物外渗的措施和预案外渗的措施和预案防范患者发生防范患者发生坠床、摔伤坠床、摔伤的预案的预案预防病人预防病人意外伤害意外伤害发生的措施和预案发生的措施和预案病人病人转科转科、转运、转运护理安全管理规定护理安全管理规定病人病人外出外出的应急预案的应急预案二、制定病人安全管理预案、定期学习培训二、制定病人安全管理预案、定期学习培训三、制定病区安全管理预案三、制定病区安全管理预案预防预防火灾火灾发生管理预案发生管理预案预防预防被盗被盗预案及发生后处理程序预案及发生后处理程序突然突然停电停电处理预案处理预案陪护人员陪护人员的管理规定的管理规定（公司护工、保姆（公司护工、保姆/私请陪人、家属）。私请陪人、家属）。知晓遇上述事件如何处理和上报知晓遇上述事件如何处理和上报四、规范关键过程管理四、规范关键过程管理四、规范关键过程管理四、规范关键过程管理 实施：实施：实施：实施：压疮管理流程压疮管理流程压疮管理流程压疮管理流程实施皮肤评估、实施皮肤评估、实施皮肤评估、实施皮肤评估、“褥疮报告制褥疮报告制褥疮报告制褥疮报告制”、“褥疮褥疮褥疮褥疮预报制预报制预报制预报制”？危重病人危重病人危重病人危重病人转科转科转科转科交接登记交接登记交接登记交接登记ICUICUICUICU急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术病人交接登记病人交接登记病人交接登记病人交接登记预防、处理输血和输液反应的方案预防、处理输血和输液反应的方案预防、处理输血和输液反应的方案预防、处理输血和输液反应的方案 五、规范护理物品、仪器的管理五、规范护理物品、仪器的管理五、规范护理物品、仪器的管理五、规范护理物品、仪器的管理w w规范更换或新增护理物品的管理程序。规范更换或新增护理物品的管理程序。规范更换或新增护理物品的管理程序。规范更换或新增护理物品的管理程序。w w实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意供应供应供应供应商的管理。商的管理。商的管理。商的管理。w w制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。w w测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。六、规范执行医嘱、安全用药六、规范执行医嘱、安全用药六、规范执行医嘱、安全用药六、规范执行医嘱、安全用药w w执行安全用药管理规定执行安全用药管理规定执行安全用药管理规定执行安全用药管理规定w w规范高危药品的存放规范高危药品的存放规范高危药品的存放规范高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放不得与其他药物混放不得与其他药物混放 w w应用特殊用药的标识（有待加强）应用特殊用药的标识（有待加强）应用特殊用药的标识（有待加强）应用特殊用药的标识（有待加强）w w毒麻剧限药毒麻剧限药毒麻剧限药毒麻剧限药七、加强和规范重点时段管理七、加强和规范重点时段管理七、加强和规范重点时段管理七、加强和规范重点时段管理w w节假日节假日节假日节假日 节假日护理安全管理落实（订制度）节假日护理安全管理落实（订制度）节假日护理安全管理落实（订制度）节假日护理安全管理落实（订制度）提示：护士长节假日前安全检查的项目提示：护士长节假日前安全检查的项目提示：护士长节假日前安全检查的项目提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节w w夜间、中午夜间、中午夜间、中午夜间、中午w w交接班交接班交接班交接班w w工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时w w护士考试、晋升前护士考试、晋升前护士考试、晋升前护士考试、晋升前八、规范教学安全管理八、规范教学安全管理八、规范教学安全管理八、规范教学安全管理1 1 1 1、带教老师资格的认定、考核。、带教老师资格的认定、考核。、带教老师资格的认定、考核。、带教老师资格的认定、考核。2 2 2 2、专人带教管理实习护士（可建立实习生个人档案）、专人带教管理实习护士（可建立实习生个人档案）、专人带教管理实习护士（可建立实习生个人档案）、专人带教管理实习护士（可建立实习生个人档案）3 3 3 3、实习前入科教育、实习前入科教育、实习前入科教育、实习前入科教育4 4 4 4、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼5 5 5 5、随时总结、提示、随时总结、提示、随时总结、提示、随时总结、提示6 6 6 6、实习学生出科调查、实习结束调查、实习学生出科调查、实习结束调查、实习学生出科调查、实习结束调查、实习学生出科调查、实习结束调查 九、规范护理技术管理九、规范护理技术管理九、规范护理技术管理九、规范护理技术管理w w新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制w w列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题w w列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除十、护理告知、签字制十、护理告知、签字制十、护理告知、签字制十、护理告知、签字制 w w病人拒绝治疗、护理（护理记录、交班报告）病人拒绝治疗、护理（护理记录、交班报告）病人拒绝治疗、护理（护理记录、交班报告）病人拒绝治疗、护理（护理记录、交班报告）w w特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知w w新入院病人带褥疮（按褥疮护理流程告知）新入院病人带褥疮（按褥疮护理流程告知）新入院病人带褥疮（按褥疮护理流程告知）新入院病人带褥疮（按褥疮护理流程告知）w w应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知w w护理记录规范、客观、体现专科特点、简洁（表格化）护理记录规范、客观、体现专科特点、简洁（表格化）护理记录规范、客观、体现专科特点、简洁（表格化）护理记录规范、客观、体现专科特点、简洁（表格化）各科根据本科特点补充本科相关项目的内容各科根据本科特点补充本科相关项目的内容各科根据本科特点补充本科相关项目的内容各科根据本科特点补充本科相关项目的内容 十一、建立以制度为导向的奖罚制度十一、建立以制度为导向的奖罚制度十一、建立以制度为导向的奖罚制度十一、建立以制度为导向的奖罚制度w w奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件，安全管理创新奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件，安全管理创新奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件，安全管理创新奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件，安全管理创新w w惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报 确保：确保：确保：确保：严格执行制度严格执行制度严格执行制度严格执行制度三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次 严格落实环节质量严格落实环节质量严格落实环节质量严格落实环节质量安全措施落实、值班的位置安全措施落实、值班的位置安全措施落实、值班的位置安全措施落实、值班的位置 平时管理平时管理平时管理平时管理、床头交接病情、皮肤等床头交接病情、皮肤等床头交接病情、皮肤等床头交接病情、皮肤等十二、培训十二、培训十二、培训十二、培训提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力1 1 1 1、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识 学习学习学习学习医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例、法律法规、法律法规、法律法规、法律法规侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法 开展征集开展征集开展征集开展征集“护理安全警言护理安全警言护理安全警言护理安全警言”的活动的活动的活动的活动 及时通报其它医院有关安全的信息及时通报其它医院有关安全的信息及时通报其它医院有关安全的信息及时通报其它医院有关安全的信息 组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会法律层面法律层面法律层面法律层面2 2 2 2、职业道德、职业精神：、职业道德、职业精神：、职业道德、职业精神：、职业道德、职业精神：组织责任与诚信的讨论组织责任与诚信的讨论组织责任与诚信的讨论组织责任与诚信的讨论3 3 3 3、考试、提问：、考试、提问：、考试、提问：、考试、提问：护理规章制度护理规章制度护理规章制度护理规章制度 护理安全预案护理安全预案护理安全预案护理安全预案 病区安全管理规定病区安全管理规定病区安全管理规定病区安全管理规定 病人安全管理预案病人安全管理预案病人安全管理预案病人安全管理预案 用药安全管理规定用药安全管理规定用药安全管理规定用药安全管理规定 输血反应处理流程输血反应处理流程输血反应处理流程输血反应处理流程第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进w w建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。w w评价风险管理效果：评价风险管理效果：评价风险管理效果：评价风险管理效果：规划安全：不会出差错规划安全：不会出差错规划安全：不会出差错规划安全：不会出差错 任何事情都可能会出差错任何事情都可能会出差错任何事情都可能会出差错任何事情都可能会出差错 规划安全的三个层次：规划安全的三个层次：规划安全的三个层次：规划安全的三个层次：失败的预防失败的预防失败的预防失败的预防 保护病人免于失败保护病人免于失败保护病人免于失败保护病人免于失败 减轻失败的影响减轻失败的影响减轻失败的影响减轻失败的影响 实施专项安全检查实施专项安全检查w w检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。w w二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。w w临时医嘱二人核对制临时医嘱二人核对制临时医嘱二人核对制临时医嘱二人核对制。w w病区安全管理预案。病区安全管理预案。病区安全管理预案。病区安全管理预案。w w病人安全管理预案。病人安全管理预案。病人安全管理预案。病人安全管理预案。评价风险管理的评价风险管理的评价风险管理的评价风险管理的有效性和可行性有效性和可行性有效性和可行性有效性和可行性第二节、护理缺陷管理与个案分析第二节、护理缺陷管理与个案分析人类对错误认识的两种观点人类对错误认识的两种观点人类对错误认识的两种观点人类对错误认识的两种观点 1 1 1 1、个人观、个人观、个人观、个人观 防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人 进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。国外研究结果国外研究结果国外研究结果国外研究结果英国心理学家提出：英国心理学家提出：英国心理学家提出：英国心理学家提出：个人个人个人个人的错误主要是由于心理上的越轨过程引的错误主要是由于心理上的越轨过程引的错误主要是由于心理上的越轨过程引的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。鲁莽冲动等。鲁莽冲动等。鲁莽冲动等。“bad things happen to bad peoplebad things happen to bad peoplebad things happen to bad peoplebad things happen to bad people”“坏事总是坏人做坏事总是坏人做坏事总是坏人做坏事总是坏人做”？2 2 2 2、系统观、系统观、系统观、系统观 错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理 想的组织里。想的组织里。想的组织里。想的组织里。”现实中，任何完整的现实中，任何完整的现实中，任何完整的现实中，任何完整的系统系统系统系统都是存在缺陷的都是存在缺陷的都是存在缺陷的都是存在缺陷的 个人观与系统观的比较个人观与系统观的比较个人观与系统观的比较个人观与系统观的比较个人观个人观个人观个人观 系统观系统观系统观系统观 错误的主要原因在于人的非错误的主要原因在于人的非正常行为，针对人采取措施正常行为，针对人采取措施是医疗行业差错管理主要方法观是医疗行业差错管理主要方法观错误的主要原因在于系统问题错误的主要原因在于系统问题设计防御错误的机制设计防御错误的机制差错是结果不是原因差错是结果不是原因 实践证明，只从个人观实践证明，只从个人观 角度进行差错管理存在许多缺陷角度进行差错管理存在许多缺陷将个体行为与组织系统的将个体行为与组织系统的联系割裂开来，忽略了联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”。仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围 由于护理服务的复杂性，多种因素影响护由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。方法对护理差错事件进行分析和处理。案例案例案例案例1 1 1 1 给药错误给药错误给药错误给药错误 患者杨患者杨患者杨患者杨XXXXXXXX，男，男，男，男，23232323床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXXXXXX在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细核对误将核对误将核对误将核对误将32323232床的液体更换给了床的液体更换给了床的液体更换给了床的液体更换给了23232323床杨床杨床杨床杨XXXXXXXX，当，当，当，当32323232床呼叫换液时，她床呼叫换液时，她床呼叫换液时，她床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有发现治疗台上已经没有发现治疗台上已经没有发现治疗台上已经没有32323232床的液体了，这时才想到自己刚才可能床的液体了，这时才想到自己刚才可能床的液体了，这时才想到自己刚才可能床的液体了，这时才想到自己刚才可能换错了，马上跑到杨换错了，马上跑到杨换错了，马上跑到杨换错了，马上跑到杨XXXXXXXX床边，将换错的液体更换下来，立即向当床边，将换错的液体更换下来，立即向当床边，将换错的液体更换下来，立即向当床边，将换错的液体更换下来，立即向当班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体是是是是NS250ml+NS250ml+NS250ml+NS250ml+维生素维生素维生素维生素C2g+C2g+C2g+C2g+肝泰乐肝泰乐肝泰乐肝泰乐0.399g0.399g0.399g0.399g，无严重副作用，故未给患，无严重副作用，故未给患，无严重副作用，故未给患，无严重副作用，故未给患者带来不良反应。者带来不良反应。者带来不良反应。者带来不良反应。案例案例案例案例2 2 2 2 微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度 患者刘患者刘患者刘患者刘XXXXXXXX，女，女，女，女，30303030床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXXXXXX在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求6ml/h6ml/h6ml/h6ml/h，该护士在更换后，该护士在更换后，该护士在更换后，该护士在更换后3 3 3 3分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为600ml/h,600ml/h,600ml/h,600ml/h,而且已经输入了而且已经输入了而且已经输入了而且已经输入了30 ml30 ml30 ml30 ml，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为185/105mmHg,185/105mmHg,185/105mmHg,185/105mmHg,并将流速调回并将流速调回并将流速调回并将流速调回5 5 5 5 ml/hml/hml/hml/h，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观察患者情况无其他不良反应发生。察患者情况无其他不良反应发生。察患者情况无其他不良反应发生。察患者情况无其他不良反应发生。案例案例案例案例3 3 3 3 抽血错误抽血错误抽血错误抽血错误 患者李患者李患者李患者李XXXXXXXX，女，女，女，女，20202020床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXXXXXX于于于于10AM10AM10AM10AM接到接到接到接到20202020床李床李床李床李XXXXXXXX急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时18181818床床床床赵赵赵赵XXXXXXXX也有与李也有与李也有与李也有与李XXXXXXXX相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李XXXXXXXX的两张条码的两张条码的两张条码的两张条码分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此情况反馈护理部。情况反馈护理部。情况反馈护理部。情况反馈护理部。经护士长和所有当事护士回忆、分析原因经护士长和所有当事护士回忆、分析原因经护士长和所有当事护士回忆、分析原因经护士长和所有当事护士回忆、分析原因为为为为“接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条码时核对不严格造成。码时核对不严格造成。码时核对不严格造成。码时核对不严格造成。案例案例案例案例4 4 4 4注射错误注射错误注射错误注射错误 患者李患者李患者李患者李XXXXXXXX，女，女，女，女，7+7+7+7+床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXX在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行16+16+16+16+床张床张床张床张XXXXXXXX的治疗看做是的治疗看做是的治疗看做是的治疗看做是7+7+7+7+床李床李床李床李XXXXXXXX的治疗，故将的治疗，故将的治疗，故将的治疗，故将16+16+16+16+床的低分子床的低分子床的低分子床的低分子肝素钠肝素钠肝素钠肝素钠6000iu16000iu16000iu16000iu1支注入支注入支注入支注入7+7+7+7+床李床李床李床李XXXXXXXX的皮下，注射后也未发现错的皮下，注射后也未发现错的皮下，注射后也未发现错的皮下，注射后也未发现错误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物(抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂)，但因病人精神紧张至血压升高达，但因病人精神紧张至血压升高达，但因病人精神紧张至血压升高达，但因病人精神紧张至血压升高达165/70mmHg165/70mmHg165/70mmHg165/70mmHg，观察观察观察观察2 2 2 2小时后血压恢复正常，也未发生其他不良反应。小时后血压恢复正常，也未发生其他不良反应。小时后血压恢复正常，也未发生其他不良反应。小时后血压恢复正常，也未发生其他不良反应。护理风险类别护理风险类别护理风险类别护理风险类别w w病人自身的危险因素（耳聋、痴呆）病人自身的危险因素（耳聋、痴呆）病人自身的危险因素（耳聋、痴呆）病人自身的危险因素（耳聋、痴呆）w w环境的危险因素（单、卡不清晰、嘈杂）环境的危险因素（单、卡不清晰、嘈杂）环境的危险因素（单、卡不清晰、嘈杂）环境的危险因素（单、卡不清晰、嘈杂）w w给药的危险因素给药的危险因素给药的危险因素给药的危险因素 正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察w w病人交接的危险因素病人交接的危险因素病人交接的危险因素病人交接的危险因素w w工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素w w仪器使用中的危险因素（参数、泵速）仪器使用中的危险因素（参数、泵速）仪器使用中的危险因素（参数、泵速）仪器使用中的危险因素（参数、泵速）w w医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素 最常发生的差错三大类最常发生的差错三大类最常发生的差错三大类最常发生的差错三大类 -用药错误用药错误用药错误用药错误 -无效的沟通（误会、未讲清楚和确认正确）无效的沟通（误会、未讲清楚和确认正确）无效的沟通（误会、未讲清楚和确认正确）无效的沟通（误会、未讲清楚和确认正确）-每个步骤之间的连接每个步骤之间的连接每个步骤之间的连接每个步骤之间的连接(交接交接交接交接)病人安全概念性的思考病人安全概念性的思考病人安全概念性的思考病人安全概念性的思考w w强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人w w主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理w w大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成w w是医学知识和我们对于不良事件的认知不足是医学知识和我们对于不良事件的认知不足是医学知识和我们对于不良事件的认知不足是医学知识和我们对于不良事件的认知不足w w是系统潜在问题所致是系统潜在问题所致是系统潜在问题所致是系统潜在问题所致。第三节、护理安全文化建设第三节、护理安全文化建设w w步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观w w观念：不断寻找最佳解决问题的方案观念：不断寻找最佳解决问题的方案观念：不断寻找最佳解决问题的方案观念：不断寻找最佳解决问题的方案w w提升护士提升护士提升护士提升护士“诚信和诚信和诚信和诚信和责任感责任感责任感责任感”w w建议各科建议各科建议各科建议各科征集征集征集征集“护理格言护理格言护理格言护理格言”、“护理安全警言护理安全警言护理安全警言护理安全警言”w w强化安全意识：法律意识强化安全意识：法律意识强化安全意识：法律意识强化安全意识：法律意识 举证举证举证举证意识意识意识意识 自我保护自我保护自我保护自我保护 责任意识责任意识责任意识责任意识 风险防范风险防范风险防范风险防范 防患未然防患未然防患未然防患未然 关键品格的培养如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？岗前培训、遇事岗前培训、遇事岗前培训、遇事岗前培训、遇事 优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：忠诚：忠诚：忠诚：忠诚：“忠于职守忠于职守忠于职守忠于职守”奉献：对社会的责任（缺陷资源共享）奉献：对社会的责任（缺陷资源共享）奉献：对社会的责任（缺陷资源共享）奉献：对社会的责任（缺陷资源共享）自律：自己管理自己自律：自己管理自己自律：自己管理自己自律：自己管理自己约束、提升约束、提升约束、提升约束、提升 营造营造营造营造“非惩罚性非惩罚性非惩罚性非惩罚性”工作氛围工作氛围工作氛围工作氛围 安全文化的标志：针对系统安全文化的标志：针对系统安全文化的标志：针对系统安全文化的标志：针对系统+非惩罚性环境非惩罚性环境非惩罚性环境非惩罚性环境w w鼓励科室鼓励科室鼓励科室鼓励科室主动报告护理不良事件主动报告护理不良事件主动报告护理不良事件主动报告护理不良事件(不可瞒不住才上报）不可瞒不住才上报）不可瞒不住才上报）不可瞒不住才上报）w w“惩罚性通报惩罚性通报惩罚性通报惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误w w惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！目目目目 的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！（汲取教训，警示别人）（汲取教训，警示别人）（汲取教训，警示别人）（汲取教训，警示别人）创造安全讨论的空间创造安全讨论的空间创造安全讨论的空间创造安全讨论的空间 共同面对问题共同面对问题共同面对问题共同面对问题分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因 当事人：当事人：当事人：当事人：责任、态度责任、态度责任、态度责任、态度 应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的 缺少知识、有知识不会用（不会判断）缺少知识、有知识不会用（不会判断）缺少知识、有知识不会用（不会判断）缺少知识、有知识不会用（不会判断）管理系统缺陷：管理系统缺陷：管理系统缺陷：管理系统缺陷：制度、程序、规范制度、程序、规范制度、程序、规范制度、程序、规范制定管理对策：制定管理对策：制定管理对策：制定管理对策：管理者管理者管理者管理者、护士、制度、护士、制度、护士、制度、护士、制度 管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程法律提示、安全提示法律提示、安全提示法律提示、安全提示法律提示、安全提示 违法：违法：违法