百草枯(丁晨彦).ppt

百草枯百草枯百草枯百草枯中毒诊治进展中毒诊治进展中毒诊治进展中毒诊治进展浙医一院急诊科浙医一院急诊科浙江省中毒防治与急救中心浙江省中毒防治与急救中心丁晨彦丁晨彦背 景1962年农业上开始使用年农业上开始使用为世界第二大除草剂，有为世界第二大除草剂，有100多多国家使用国家使用百草枯属于速效触杀型除草剂，百草枯属于速效触杀型除草剂，喷洒后迅速生效，接触土壤后迅喷洒后迅速生效，接触土壤后迅速失活。速失活。百草枯减少耕种作业，防止土壤百草枯减少耕种作业，防止土壤侵蚀，保持土壤湿度，有利于节侵蚀，保持土壤湿度，有利于节约时间和能源约时间和能源，农业上广泛应用。，农业上广泛应用。百草枯的理化性质百草枯（百草枯（paraquat,paraquationparaquat,paraquation）化学名：化学名：1,1-二甲基二甲基-4,4-联吡啶阳离子；联吡啶阳离子；1,1-二甲基二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物；联吡啶阳离子二氯化物；商品名：克芜踪商品名：克芜踪（Gramoxone)、对草快、对草快、杀草快、俗名杀草快、俗名“一扫光一扫光”，国内商品名还有天除、龙卷风，国内商品名还有天除、龙卷风理化性质：理化性质：无色或淡黄色固体无色或淡黄色固体结晶结晶,无嗅。商品中加入了恶臭剂、无嗅。商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色。催吐剂、颜色。易溶于水，在酸性中稳定，遇碱、粘土、易溶于水，在酸性中稳定，遇碱、粘土、活性炭或有机物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性活性炭或有机物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作为解毒剂。炭作为解毒剂。百草枯中毒概况1966年英国医学家年英国医学家Bullivant首先描述了首先描述了2例例百草枯意外中毒死亡事件；国内台湾于百草枯意外中毒死亡事件；国内台湾于1985年年首次报道首次报道20例，中山医科大学刘金来于例，中山医科大学刘金来于1991年年首次报道广州的首次报道广州的2例病例例病例.以后大陆有大以后大陆有大量的病例报告，至今全世界有约上万例死亡报量的病例报告，至今全世界有约上万例死亡报道。道。百草枯中毒总病死率为百草枯中毒总病死率为25-75%，口服，口服20%原液者病死率高达原液者病死率高达95%。百 草 枯 毒 理 学经口摄入后经口摄入后15%吸收，吸收，2小时血中毒物浓小时血中毒物浓度最高峰，大部分经粪便排泄度最高峰，大部分经粪便排泄;小部分经小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以其中以肺部的浓度为最高肺部的浓度为最高,肺内浓度是其他组织肺内浓度是其他组织的的10-90倍，所以倍，所以肺肺是主要的靶器官。是主要的靶器官。主要以原形经肾脏排泄。主要以原形经肾脏排泄。口服致死量一般认为一般认为20%百草枯原液百草枯原液10-20ML最小致死量为最小致死量为1克或克或20%原液原液1ML国外一组资料显示口服国外一组资料显示口服20%原液原液30ML以以上全部死亡上全部死亡中毒机理中毒机理百草枯通过一个需能的传递系统，富积百草枯通过一个需能的传递系统，富积于肺泡的于肺泡的I型细胞和型细胞和2型细胞（由于百草枯的型细胞（由于百草枯的结构和多胺相似而被肺泡摄取）和肾的细胞，结构和多胺相似而被肺泡摄取）和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧自由基（如图），可破坏细生有害作用的氧自由基（如图），可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）和肾小管坏死和肾小管坏死。中毒症状百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。长期接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。成永久性角膜混浊。中毒临床表现百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。神经系统和胰腺受损。第三阶段，一般在吞服后第三阶段，一般在吞服后214天明显表现症天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。百 草 枯 肺 肺损害预后严重肺损害预后严重,是百草枯中毒的主要并是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。发症和死亡原因。大剂量口服中毒，大剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺小时内迅速出现肺水肿和肺出血；水肿和肺出血；小剂量口服，小剂量口服，331天迟发不可逆的肺间天迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭。质纤维化，导致呼吸衰竭。强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行。进行。胸片显示双肺弥漫性纤维化胸片显示双肺弥漫性纤维化胸部胸部CTCT示广泛性的纤维化示广泛性的纤维化一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血天以内）以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常在后期（中毒后在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。百草枯中毒治疗进展无无特效治疗特效治疗国内目前治疗基本上是无序的，有的死国内目前治疗基本上是无序的，有的死亡率几乎为亡率几乎为100%采用综合性的规范化的治疗有助于提高采用综合性的规范化的治疗有助于提高存活率，国外最高存活率为存活率，国外最高存活率为72%1.院前急救院前急救一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。附剂或粘（泥）土。2.院内急救院内急救无特效治疗，无论有无症状均应急诊无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。处理。阻止毒物吸收阻止毒物吸收洗胃是重要的措施，以碱性洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土（Fullersealth）及膨润土及膨润土(bentonite)，活性炭活性炭和泻剂。和泻剂。用法为：用法为：20%漂白土漂白土(商品名为思密达）悬液商品名为思密达）悬液300ml，活性炭活性炭60g/20%甘露醇甘露醇100-150ml，硫酸硫酸镁镁15g，每，每2-3小时一次交替使用，持续一周。小时一次交替使用，持续一周。阻止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内阻止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素的受体竞争；维生素E、C、超大型氧化物歧化超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松（每塞米松（每8小时用小时用8毫克，持续毫克，持续2周）及免疫周）及免疫抑制剂环磷酰胺（抑制剂环磷酰胺（5毫克毫克/公斤公斤/天，总量天，总量4克）克）、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。以上药物均可使用。蛋白。以上药物均可使用。加速毒物排泄：利尿及血液透析、血流灌注、加速毒物排泄：利尿及血液透析、血流灌注、血浆置换等血液净化，应尽早使用。血浆置换等血液净化，应尽早使用。血液净化（血液净化（bloodpurification）指把患者血液引出体外并通过一种净化指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。液净化。腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。法之内。连续性血液净化（连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）技术技术CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。方式的总称。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。）。CRRT的定义是采用每天连续的定义是采用每天连续24小时或接近小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。脏功能。Kramer首次描述的首次描述的CAVH(1977)肝素泵肝素泵超超滤液滤液动动脉静脉静脉连续性血液净化命名连续性血液净化命名连续性血液净化命名连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化连续性血液净化CBP中文中文英文英文缩写缩写连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysis CAVHD连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltrationadsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗daytimecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名血液灌流血液灌流血液灌流(hemoperfusionHP)将患者的血液引出体外，通过具有广将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。一种治疗方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面积它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。的强大吸附作用进行血液吸附。血液灌流百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以下因素：下因素：患者服用了近致死量的百草枯，或有患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。使用血液灌流对病情的恢复有帮助。患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。流对病情恢复没有帮助。连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植）方法（如肺移植）u血浆置换血浆置换(PlasmaexchangePE)：应用膜式和离心式的血浆分离器，将患者应用膜式和离心式的血浆分离器，将患者自身的血浆分离弃除，输入体内新的血浆或替自身的血浆分离弃除，输入体内新的血浆或替代品。代品。通过血浆置换可以排出体内致病因子，排通过血浆置换可以排出体内致病因子，排除血浆中的异常免疫成分除血浆中的异常免疫成分、毒物等大分子物质、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，清除，以减轻此类物质对机体伤害，恢复血浆恢复血浆因子功能，调节免疫系统功能。因子功能，调节免疫系统功能。血浆置换（血浆置换（PE）u过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病，代谢过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病，代谢性疾病，神经系统疾病和血液病。性疾病，神经系统疾病和血液病。u近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域，近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域，成为清除循环中有害物质的重要方法。在急性成为清除循环中有害物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于中毒的救治中，血浆置换适用于HD和和HP不能不能清除的，尤其是蛋白结合率超过清除的，尤其是蛋白结合率超过60%的毒物和的毒物和药物，药物，PE治疗的优点是无论小、中、大分子物治疗的优点是无论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。技术要求u置换液置换液4%5%白蛋白溶液白蛋白溶液新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP)晶体液或血浆代用品晶体液或血浆代用品白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液优点缺点白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配新鲜冷冻血浆(FFP)含凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻血浆量有几种计算方法：血浆量有几种计算方法：PV=(1-Hct)(b+CW)式中式中Hct：血细胞比容；血细胞比容；b：1530(男性男性)或或864(女性女性)；C：41(男性男性)或或47.2(女性女性)；W：体重体重(kg)。PV=0.0645体重体重(kg)(1-血细胞比容值血细胞比容值)PV=3540ml/kg体重，血细胞比容正常体重，血细胞比容正常，PV一般以一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为比容低于正常值时，则为40ml/kg。美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类疾病种类具体疾病类别肾脏疾病Goodpasture综合症血栓性血小板减少性紫癜(TTP)冷球蛋白血症骨髓瘤急进性肾小球肾炎(型)肾移植排异神经系统疾病 急性吉兰-巴雷综合症重症肌无力周围神经炎多发性硬化美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表续表续表续表)疾病种类具体疾病类别代谢性疾病Refsum病家族性高胆固醇血症毒物毒物Graves病其他疾病多发性神经病变高凝血症(巨球蛋白血症)系统性红斑狼疮风湿性关节炎肺移植手术早期的肺移植以失败告终，原因是移植早期的肺移植以失败告终，原因是移植太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭衰竭近年的肺移植获得成功，都在后期进行近年的肺移植获得成功，都在后期进行手术，避开了迟发性肺损害的时间手术，避开了迟发性肺损害的时间新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏疗效；还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨和乙酰半胱氨酸酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。成功地救治了病人。最近的报道B1可以竟争拮抗，汕头市中心医院用汕头市中心医院用B1B1约约20-3020-30克成功地救治了三例重症病人。用法为：克成功地救治了三例重症病人。用法为：0.10.1肌肌注注Q4HQ4H，0.50.5口服口服Q6HQ6H，可用可用2020天左右天左右氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧化分压脉氧化分压21%浓度氧气治疗。浓度氧气治疗。其其他他展望展望人们从很多方面研究百草枯中一般的治人们从很多方面研究百草枯中一般的治疗方法，其中一些已在临床中使用，但疗方法，其中一些已在临床中使用，但大多数文章中记载的仅为一例或少数几大多数文章中记载的仅为一例或少数几例病例的研究结果。例病例的研究结果。普及知识；实验室中毒机理研究；临床普及知识；实验室中毒机理研究；临床新疗法探讨新疗法探讨百草枯中毒交流平台网百草枯中毒交流平台网百草枯中毒交流平台网百草枯中毒交流平台网（中毒救援网）（中毒救援网）（中毒救援网）（中毒救援网）丁香园丁香园丁香园丁香园http:/www.http:/cn/bbsbbs/post/view?bid=112&id=4897465&sty=/post/view?bid=112&id=4897465&sty=1&tpg=1&age=0&ppg=11&tpg=1&age=0&ppg=1