危险废物省内转移联单申领表.doc

附件1：
危险废物省内转移联单申领表
（一式两份，环保部门和产生单位各一份）
一、单位基本情况（产生单位填写）
产生单位（公章）

地 址

联 系 人

电 话

接受单位

地 址

联 系 人

电 话

经营许可证号

有 效 期

运输单位

运输经营许可证号

运输路线
（自移出市州到接受市州）
二、转移废物情况（产生单位填写，废物类别多的可增加行）
废物名称
废物类别代码
处置方式
本次计划转移数量（吨）
本次计划转移车次
申领转移联单份数

合 计

计划转移时间
自 年 月 日到 年 月 日
三、管理制度落实情况（产生单位填写）
产生单位是否报备危险废物管理计划

产生单位是否执行危险废物申报登记制度

产生单位与接受单位是否签订危险废物处置利用合同

上一批次申领的转移联单是否按要求报送环保部门

承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如存在瞒报、漏报、错报等问题，依法承担一切责任。

法定代表人/单位负责人: 年 月 日
四、转移联单发放及报送情况（环保部门与产生单位共同填写，可视情增加行）
危险废物转移联单发放情况（环保部门填写）
向环保部门报送本批次转移联单时间（年月日）
备注
废物类别代码
危险废物转移联单编号
转移联单份数
第二联正联
第二联副联
第五联

环保部门发放人签字： 年 月 日
产生单位领取人签字： 年 月 日
说明：1、产生单位在危险废物转移前三日内向移出地市级环保部门提交《危险废物省内转移联单申领表》一式两份。
2、本表需附以下材料：（1）危险废物处置利用合同复印件；（2）办理转移手续联系人的身份证复印件及企业授权文件原件。复印件需加盖公章。
3、移出地市级环保部门按“每转移一车、船（次）同类危险废物填写一份联单”和“每车、船（次）有多类危险废物的，每一类危险废物填写一份联单”要求发放相应数量转移联单并编号。

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附件2：
危险废物转移情况汇总表
（ 年 月）
填报单位（公章）：
本月危险废物移出情况（可视情增加行）
序号
接受单位
联系电话
废物名称
废物类别代码
转移联单编号
运输单位
运输许可证号
处置方式
报批/报告移出量（吨）
实际移出量（吨）
移出时间
联单第二联正副联是否报送环保部门
跨省/跨市/市内转移

合 计

--
--
--
本月危险废物转入情况（可视情增加行）
序号
产生单位
联系电话
废物名称
废物类别代码
转移联单编号
运输单位
运输许可证号
处置方式
报批/报告移出量（吨）
实际转入量（吨）
转入时间
联单第五联是否报送环保部门
跨省/跨市/市内转移

合 计

--
--
--
填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

附件3：
危险废物转移联单管理流程图申领：跨市转移危险废物的，产生单位在危险废物转移前三日内向移出地市级环保部门提交《危险废物省内转移联单申领表》及所附材料。移出地市级环保部门按“每转移一车、船（次）同类危险废物填写一份联单”和“每车、船（次）有多类危险废物的，每一类危险废物填写一份联单”等要求发放相应数量的转移联单并编号，做好登记，建立台帐。
移出：危险废物产生单位应当如实填写联单中的栏目内容并加盖公章，交付运输单位核实验收签字后，将联单第一联副联自留存档，第二联正联交移出地市级环保部门，其余各联交付运输单位随危险废物转移运行。

运输：危险废物运输单位应当如实填写联单的运输单位栏目，将危险废物安全运抵联单载明的接受地点，并将联单第一联正联、第二联副联、第三联、第四联、第五联随转移的危险废物交付危险废物接受单位。
接受：危险废物接受单位应当按照联单填写的内容对危险废物核实验收，如实填写联单中接受单位栏目并加盖公章，将联单第一联正联、第二联副联自接受危险废物之日起十日内交付产生单位；产生单位将联单第一联自留存档，第二联副联在二日内报送移出地市级环保部门；接受单位将联单第三联交付运输单位存档，第四联自留存档，第五联自接受危险废物之日起二日内报送接受地市级环保部门。
未使用：未使用的转移联单由产生单位在报送已使用转移联单第二联副联时一并报送发放转移联单的环保部门存档。

备注：
联单保存期限为五年；贮存危险废物的，其联单保存期限与危险废物贮存期限相同。