食品生产许可申请书.doc

《食品生产许可申请书》

填 报 示 例

河南省食品药品监督管理局 编制

《食品生产许可申请书》填写说明

１、 企业法人应在《声明》页右下角签字，并标注声明日期。
２、 社会信用代码：申请人在按规定取得社会信用代码之前，社会信用代码可暂时填写营业执照注册号或个体户填写身份证号码。
３、 食品生产许可变更：申请变更生产许可事项的，申请人按照变更后的相关项目内容填报，同时可根据变更事项提交其他相关材料。
４、 保健食品变更：申请变更的保健食品进行委托生产的，应同时提交委托生产协议。
５、 食品安全管理人员：食品安全管理人员应填写企业法人或负责人。
６、 食品产品信息表：申请人按照食品类别申报，产品类别和品种明细参照食品分类目录表；品种明细要在品种名称后面括号内填写产品执行标准号；申证明细填写到具体申报产品名称。
７、 保健食品信息：保健食品按照产品剂型和具体品种分别予以填报，并在备注栏填写该品种批准文号或备案文号；保健食品委托生产的，在备注栏同时填报该品种的委托方名称及住所。
８、 企业法人委托他人办理食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
９、 申请人按申请材料制作目录并按顺序装订。

食品生产许可申请书

√食品 □食品添加剂

□首次 √变更 √延续

（根据实际申请的需要在□打“√”）

申请人名称： 郑州＊＊＊有限公司
（签字或盖章）
申请日期： 2016 年 8 月 6 日

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。

申请人签字（盖章）： 年 月 日

被指定代表或委托代理人签字： 年 月 日

一、申请人基本情况
申请人名称
与申请人营业执照标注的名称一致（郑州＊＊＊有限公司）
法定代表人
（负责人）1、应与申请人营业执照保持一致；2、果进行变更或者延续时，申请书需要填写最新的内容。如：郑州＊＊＊＊公司，法定代表人由“张某某”变更为“王某某”。此时申请书法定代表人（负责人）一栏就要填写变更后的法人-王某某。并在变更事项里面注明。

与申请人营业执照标注的法定代表人一致（王某某）
食品生产许可证
编号申请人持有原许可证件的，填写原许可证件编号。

【变更、延续申请时填写】
填写原食品生产许可证号，如：QS4101 XXXX XXXX。
营业执照注册号
与申请人营业执照标注的注册号一致
社会信用代码
应与生产者营业执照标注的社会信用代码内容保持一致，生产者为个体工商户的，则填写生产者有效身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代；没有可以填写营业执照注册号。
住所
与申请人营业执照标注的住所一致
生产地址
填写申请人实际生产场所的详细地址，即：×× 市×× 区（县）××乡（镇）××路××号（没有门牌号的需要注明具体方位，如：某某路与某某路交口往东100米处）。多个生产地址的依次填写。
联 系 人
李某某
联系电话
固定电话：***
手机号码：***请在此填写联系人固定电话和手机号码

传 真
0371－88888888
电子邮件
limoumou@
变更事项1、申请人按照实际变更项目填写，可根据变更事项提交其他相关材料；2、变更涉及保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品注册或者备案的生产工艺变化的，应当先办理注册或者备案变更手续；3、保健食品委托生产的，应同时提交委托生产协议。

【列举食品生产者变更情况】例如：
1.食品类别发生变化（增加或减少）的，如：产品类别名称由“固体饮料”变更为“固体饮料、茶饮料类、其他饮料类”，或产品类别名称由“固体饮料、茶饮料类、其他饮料类”变更为“固体饮料”；
2.工艺设备布局和工艺流程发生变化的；变化情况为.......
3.主要生产设备、设施发生变化的；变化情况为.......
4. 生产场所迁址，或增加生产场地的；变化情况为.......有第3项的，若食品类别发生变化的，需进行现场核查，若品种明细发生变化但生产设备和产品执行标准不变的不再进行现场核查；有前款第4、5、6项情形之一的，原许可机关应按规定组织现场核查，

5.法律法规规定的应当申请变更的其他情形。

本页不够可另附页。 （变更、延续申请时填写）
备 注申请人委托他人办理食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

（申请人填写其他需要说明的事项）

二、食品安全管理食品安全管理人员填写企业法人或负责人。
及专业技术人员填写本企业所有专业技术人员。

序号
姓名
身份证号
职务
文化程度学历证书及文化程度由企业自行验证，并对其真实性负责。
、专业
按顺序填写
按实际填写
按实际填写
按实际填写
按实际填写
１
王某某
110104195010100000
法定代表人
研究生、食品工程
2
刘某某
110103195810100000
副总经理
本科、生物工程
3
张某某
110103197809100000
质量管理部经理
本科、中药学
4
刘某某
110104197310100000
检验员
本科、食品科学

三、产品信息表1、申请人按照食品类别申报，产品类别和品种明细参照食品分类目录表；2、保健食品按照产品剂型和具体品种分别予以填报，并在备注栏填写该品种批准文号；保健食品委托生产的，在备注栏同时填报该品种的委托方名称及住所。

序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别
名称
品种明细品种明细=品种名称+产品执行标准号；品种明细一定按《食品生产许可分类目录》中的品种名称规范填写。

申证明细在原申请表增加1栏“申证明细”，申证明细按产品具体名称填写；此四级目录不对外公告，便于证后监管。

备 注若旧版证书换发SC新版证书的，以及在新版证书内变更、延续的，要注明原生产许可证号

食品序号为1，食品添加剂为2
按照《食品生产许可分类目录》填写
按照《食品生产许可分类目录》填写
按照《食品生产许可分类目录》填写
食品类按执行标准名称+标准号填写（执行企业标准的，应提供备案有效的企业标准复印件并加盖企业公章）

申证明细按产品具体名称填写
变更或延续的要填报原食品生产许可证号
1
粮食加工品
0101
小麦粉
通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉）（GB1355-1986《小麦粉》）
通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉）
原生产许可证号：Qs4101*****
1
酒类
1501
白酒/白酒（液态）/白酒（原酒）
白酒（《浓香型白酒》GB/T 10781.1-2006；《固液法白酒》GB/T 20822-2007
；《液态法白酒》GB/T 20821-2007）
填报产品具体名称（***白酒）

1
保健食品
2701
保健食品
1、产品名称（以批件名称为准）
2、受委托生产产品名称（以批件名称为准）
填报产品具体名称

2
食品添加剂
3201
食品添加剂）
按食品添加剂国家标准名称填写
填报产品具体名称

2
食品用香精
3202
食品用香精
食品用香精[液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)]
填报产品具体名称

2
复配食品添加剂
3203
复配食品添加剂
复配食品添加剂需按《复配食品添加剂通则》要求命名
填报产品具体名称，并注明复配添加剂组成（配方）。

注：具体填写参照《食品生产许可分类目录》；品种明细=品种名称+产品执行标准号。
申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。
申请生产保健食品的，参照《保健食品生产许可分类目录》填写。
网站产品许可信息只公开到产品三级目录（食品类别、类别名称、品种明细）。
四、食品生产加工场所信息表申请人按照实际生产工序进行填写。

序号
分 类在原申请表增加1栏“分类”，分类内填写产品类别，对应到生产场点、工艺、工序名称，便于多品种申报审核。

生产场点、工艺、工序名称以固体饮料为例

生产场点、工艺、工序所在地
按顺序填写
按类别名称填写
按实际填写：
1、本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
2、外设仓库应在此表中填写。
按实际填写：
按工艺、工序填写生产车间
涉及不同生产地址的，应该填写工艺所在生产地址，并注明所在车间或仓库。

1
固体饮料
原料
***物料净化间
2
固体饮料
浸泡
***浸泡间
3
固体饮料
配料
***配料间
4
固体饮料
混料
***混料间
5
固体饮料
热风干燥
***干燥间
6
固体饮料
内包膜杀菌
***内包间
7
固体饮料
成型包装
***内包间和外包间
8
固体饮料
检验
***化验室
9
固体饮料
成品
***成品库
10
小麦粉
原料
***原料库

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件营业执照原件与复印件要进行验证，受理后原件退还申请人。

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等主要标志物。

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向等。

4.工艺设备布局图关键设备标有参数。

5.食品生产工艺流程图标识关键工艺控制参数及关键控制点。下附或另附产品配料表（普通食品）、产品配方（特殊食品）。

6.食品生产主要设备、设施清单
7.保证食品安全的规章制度清单
8.其他材料1） 可列明具体材料清单或文本名称。如，延续或变更的要提供原许可证正、副本原件及复印件；2）生产属于国家产业政策限制产品的需提交符合产业政策证明文件；生产饮用天然矿泉水、包装饮用水的需提交采矿证、取水证、水质评估报告原件和复印件；3）新资源食品作为原料应提供卫计委新资源食品名单网络版公告；4）备案有效的企业标准；5）提交日常监督管理人员确认表。

注：上述材料中2、3、4、5、6、7项材料在现场核查时核验。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施申请人按照产品类别，一一填写本企业食品生产主要设施设备清单。另附，设施、设备来源及相关证明等。

序号
分 类
名 称
规格/型号
数 量
*
填报具体产品
类别名称即可
按实际具体名称填写
按实际规格/型号填写
按实际数量填写
1
固体饮料
（示例）
卧式螺旋混合机
LHY-0.25
1
2
同上
热风干燥造粒机
AS-250
1
3
......
自动包装机
ZDB-80
1
4
......
定量包装机
DXD-K80C
1
5
......
微电脑自动包装机
SZB-320
3
6
......
连续封口机
DBF-900
1
7
......
气压封口机
SD-500
1
8
......
喷码机
NHP600
1
9
......
粉碎机
320型
1
10
......
浸泡器
Φ65×80㎝
1
检验仪器申请人按照产品类别，一一填写本企业食品检验仪器设备。另附，仪器来源及相关证明等。

序号
分 类
名 称
规格/型号
数 量
*
填报具体产品
类别名称即可
按实际具体名称填写
按实际规格/型号填写
按实际数量填写
1
固体饮料
（示例）
超净工作台
百级
1
2
同上
手提式压力蒸汽灭菌锅
2.5级
1
3
......
电热恒温培养箱
0.1℃
1
4
......
生物显微镜
1600倍
1
5
......
定氮装置
半微量
1
6
......
电热鼓风干燥箱
1℃
1
7

分析天平
0.1mg
1
8

电子天平
0.1g
1

注：上述清单在现场核查时核验。
食品安全管理制度清单申请人填写本企业各项食品安全管理制度目录清单。

序号
管理制度名称
文本编号文本编号+质量管理手册第*页。

1
进货查验记录管理制度
HNXG01 P2
2
生产过程控制管理制度
HNXG02 P6
3
出场检验记录管理制度
HNXG03 P10
4
食品安全自查管理制度
HNXG04 P13
5
从业人员健康管理制度
HNXG05 P16
6
不安全食品召回管理制度
HNXG06 P18
7
食品安全事故处置管理制度
HNXG04 P21
8
其他制度企业制定的其他管理制度，也可一一列明。如：食品添加剂使用管理制度、产品留样管理制度、风险信息收集、评价管理制度等。

9
食品安全追溯管理制度（含产品留样管理制度）

10
产品作业指导书

11

12

13

14

15

...