高磷血症患者管理经验分享.ppt

HD患者高磷血症管理患者高磷血症管理经验分享分享CKD-MBD的定的定义 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常3）血管或其他软组织钙化中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013 血透患者切记SHPT危害大异位钙化退缩人综合症 骨折血管钙化、缺血性坏死 胫骨远端畸形CKD-MBD的危害的危害退退缩人人综合征合征身高明身高明显缩短短头面部面部缩小畸形、重度小畸形、重度鸡胸，四肢胸，四肢长骨弯曲、杵指状骨弯曲、杵指状四肢骨和脊柱四肢骨和脊柱压痛明痛明显伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等CKD-MBD的危害的危害CKD-MBDSagliker综合征血磷升高是血磷升高是CKD代代谢失衡的中心失衡的中心环节死亡率死亡率增加增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高血磷升高1.Cozzolino M,et al.J Am Soc Nephrol.2001;12:2511-2516.2.Martin KJ,et al.J Am Soc Nephrol.2007;18:875-885.血磷增高与死亡血磷增高与死亡风险增加相关增加相关 14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷血清磷水平每增加水平每增加1mg/dl，其死，其死亡亡风险增加增加18%，心血管死，心血管死亡亡风险增加增加10%Eddington H,al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高血磷升高1mg/dL全因死亡全因死亡风险心血管死亡心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性前瞻性纵向研究：向研究：1203例非透析例非透析CKD患者，患者，评估血磷水平与死亡估血磷水平与死亡风险关关联血磷增高与死亡血磷增高与死亡风险增加相关增加相关持持续降低血磷降低血磷可可显著降低著降低HD患者死亡患者死亡风险纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Danese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.中国透析中国透析钙化研究（化研究（CDCS）全国全国24个血透、腹透中心个血透、腹透中心1522例患者数据例患者数据统计一、开一、开办透析学校，透析学校，针对所有透析患者所有透析患者进行宣教行宣教二、定期复二、定期复查，血磷不达，血磷不达标患者患者发放放3日日饮食食调查表，表，一一对一一进行行饮食指食指导三、三、评估高磷血症患者透析充分性估高磷血症患者透析充分性四、降磷四、降磷药物治物治疗：碳酸：碳酸镧 肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期分期K/DOQI1中国中国专家共家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)PTH、钙、磷、磷监测频率率 我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 检查率低的原因率低的原因？患者定期复患者定期复查率低率低 1、医生未按、医生未按时开开检查单 管理病人多管理病人多 重重视不不够 2、患者、患者检查依从性低依从性低 怕抽血怕抽血伤身身 经济问题血血钙、血磷的目、血磷的目标范范围 1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.5.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 HD患者高磷血症患者高磷血症综合治合治疗的的“3D”原原则18n Diet低磷饮食（800-1000mg/天）n Dialysis规律血透（每周至少3次）n Drugs肠道磷结合剂治疗含磷高的食物含磷高的食物(含食物添加含食物添加剂)各种各种饮料料 加工加工过的肉制品的肉制品 速食食物速食食物 速溶食物速溶食物 冷冷冻的烘烤食品的烘烤食品快餐快餐 奶酪奶酪 J Ren Nutr,2007,17(5):350-354 3090各种来源磷的吸收率各种来源磷的吸收率50食食物物中中磷磷的的 吸吸收收率率(%)AM J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518 为控制血磷而控制血磷而长期期过度限制度限制饮食蛋白食蛋白质的的摄入将增加入将增加CKD患者的死亡率患者的死亡率J Ren Nutr.2013V23N4:288-295 J Ren Nutr.2012V22N3:327-35 高磷血症的治高磷血症的治疗：Diet蛋白质摄入磷摄入蛋白质摄入0.81.0g/kg+酮酸高磷血症的治高磷血症的治疗：Diet建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4每日每日经食物食物摄入磷入磷900mg(指南：指南：800-1000mg)经胃胃肠道吸收道吸收（吸收率（吸收率60-86%）600mg肾功能正常人每日功能正常人每日经肾排出磷排出磷约600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg(按每周按每周3次透析次透析计算算)腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg每日磷蓄每日磷蓄积量量血液透析血液透析患者患者257mg肾功能功能正常人群正常人群0mg腹膜透析腹膜透析患者患者285mg透析透析对磷的清除磷的清除 常常规透析方案不足以保持血磷平衡透析方案不足以保持血磷平衡SDHD：每日短期血透；NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡Kuhlmann MK.Blood Purif.2010;29(2)137-144.高磷血症患者饮食控制血钙2.38mmol/L醋酸钙或碳酸钙血钙2.38mmol/L含铝的磷结合剂4周碳酸镧司维拉姆镁制剂鉄制剂合并高脂血症烟酸考来替兰高磷血症的治高磷血症的治疗：Drugs 使用磷使用磷结合合剂显著提高透析患者生存率著提高透析患者生存率前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者生存率(%)P0.0001使用磷结合剂治疗的患者未使用磷结合剂治疗的患者生存率增加25%随访时间(天)Isakova T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:388-396.磷磷结合合剂的种的种类v含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用v含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制v非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择最接近理想的磷最接近理想的磷结合合剂理想的磷理想的磷结合合剂应具具备以下特点：以下特点：l磷磷结合效力高（使用合效力高（使用剂量低）量低）l降磷速度快降磷速度快l系系统吸收率低（最好不吸收）吸收率低（最好不吸收）l无毒性无毒性l易服用（保持依从性）易服用（保持依从性）l价格合理价格合理Hutchison JA,et al.Bio Med Sci XXVIII/1.2007;215-2242013年年荟萃分析：与含萃分析：与含钙磷磷结合合剂相比相比不含不含钙磷磷结合合剂治治疗组患者死亡率下降患者死亡率下降22%有利于非含钙磷结合剂有利于含钙磷结合剂非含钙磷结合剂发生事件人数患者数含钙磷结合剂发生事件人数患者数权重风险比(95%CI)(P=0.04)在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究Jamal SA,et al.Lancet.2013 Jul 18.Epub ahead of print 2013年年荟萃分析：萃分析：不含不含钙磷磷结合合剂比含比含钙磷磷结合合剂治治疗对患者患者动脉脉钙化化获益更大益更大Jamal SA,et al.Lancet.2013 Jul 18.Epub ahead of print(P=0.0003)按照最长随访时间点（12个月）分析结果，不含钙磷结合剂治疗组的动脉钙化程度显著低于含钙磷结合剂治疗组不含钙磷结合剂含钙磷结合剂权重钙化化评分差异分差异(95%CI)钙化均值SD患者数SD患者数钙化均值利于不含利于不含钙磷磷结合合剂利于含利于含钙磷磷结合合剂下列四下列四类患者患者应限制使用限制使用含含钙磷磷结合合剂国内外国内外权威指南建威指南建议持持续或反复或反复发作作的高的高钙血症患者血症患者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)水平持水平持续过低患者低患者无无动力型力型骨病患者骨病患者动脉脉钙化患者化患者高磷血症治高磷血症治疗流程流程123中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013 限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）增加透析频率和透析时间，能更有效地清除血磷一、开一、开办透析学校，透析学校，针对所有透析患者所有透析患者进行宣教行宣教二、定期复二、定期复查，血磷不达，血磷不达标患者患者发放放3日日饮食食调查表，表，一一对一一进行行饮食指食指导三、三、评估高磷血症患者透析充分性估高磷血症患者透析充分性四、降磷四、降磷药物治物治疗：碳酸：碳酸镧 深圳市二深圳市二肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 各种磷各种磷结合合剂的的结合量比合量比较药物物（每片）（每片）碳酸碳酸钙 500mg醋酸醋酸钙 667mg碳酸碳酸镧500mg司司维拉姆拉姆800mg每片磷每片磷结合量合量23.36mg*29.5mg*67.5mg#21mg#若若结合合200mg食食物中的磷需要物中的磷需要X片片8.6片6.8片3片9.5片1.Adapted from Sheikh MS et al.J Clin Invest 1989;83:6673;2.Adapted from Martin P et al.Am J Kidney Dis 2011;57:7006 Calcium acetate：Contains 25%elemental Ca2+(169mg elemental Ca2+per 667mg cap)Calcium carbonate：Contains 40%elemental Ca2+(200mg elemental Ca2+per 500mg CaCO3)Lanthanum carbonate：Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer-From KDIGO:table 19研究数据：研究数据：1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg11000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg11000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg22400mg碳酸司维拉姆 (相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2以此推算以此推算（供参考）：碳酸碳酸镧快速降磷，快速降磷，疗效持久效持久稳定定血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值1.78mmol/L碳酸镧可在1周内周内使血磷水平下降，治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102(2):c61-c71.我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析 患者依从性差患者依从性差 饮食控制食控制难 未未坚持用持用药 患者群患者群变化化 不不规律律依从性相依从性相对好的患者情况如何？好的患者情况如何？我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析4次次检查都参加的患者都参加的患者45人人 我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析21例患者服用碳酸例患者服用碳酸镧依从性好（依从性好（药物覆盖天数比例物覆盖天数比例80%）困难1、多数患者依从性差 饮食控制难 检查不合作2、药物价格相对昂贵，经济难以承受3、怎样平衡维持期间的治疗 我院我院肾内科血透中心血磷内科血透中心血磷检测分析分析血磷有效控制得益于 1、医护人员重视 2、患者依从性好 3、碳酸镧的良好降磷效果LOGO5/26/202441.