老年人临床用药.ppt

第九章第九章 老年人老年人临床用床用药2024/5/26 周日1.l WHO标准：不分性准：不分性别、职业、宗教，年、宗教，年龄在在65 岁（亚太地区太地区60岁）及以上定及以上定为老年；老年；65岁以上老年人达到人口以上老年人达到人口总数的数的7%或或60岁以上老年以上老年人达到人达到10%，称，称为人口老化。人口老化。l 联合国已将每年合国已将每年10月月1日定日定为国国际老人老人节。l 2000年年10月，我国月，我国60岁以上的老年人已达到以上的老年人已达到1.26亿，占全国人口的，占全国人口的10%，65岁以上老年人口以上老年人口为8687万，占万，占7%，进入老年型社会。入老年型社会。l 在老在老龄化化过程中，程中，7580岁以上人口增以上人口增长最快。最快。社会人口老年化加社会人口老年化加剧2024/5/26 周日2.l 胃粘膜萎胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少；，胃酸分泌减少；l 胃胃肠道运道运动改改变；l 胃胃肠道和肝血流量减少；道和肝血流量减少；l 胃胃肠道粘膜的老化；道粘膜的老化；l 胃胃肠道内液体量减少。道内液体量减少。第三第三节 老年人老年人药动学与学与药效学特点效学特点一、老年人一、老年人药动学特点学特点导致致药物吸收下降，易出物吸收下降，易出现胃胃肠道道ADRs。（一）（一）药物的吸收物的吸收2024/5/26 周日3.l机体机体组成成分的改成成分的改变（见表表1）l细胞胞内内液液减减少少：水水溶溶性性药物物分分布布容容积变小小，但但血血药浓度度、药理理效效应增增高高甚甚至至产生生毒毒性性。如如吗啡、扑啡、扑热息痛、地高辛、西咪替丁等。息痛、地高辛、西咪替丁等。l脂脂肪肪组织增增加加：脂脂溶溶性性药物物分分布布容容积增增大大、在在体内滞留体内滞留时间延延长。如安定、利多卡因等。如安定、利多卡因等。l血血浆清清蛋蛋白白含含量量减减少少：与与血血浆蛋蛋白白结合合率率高高的的药物物游游离离血血药浓度度升升高高，Vd增增加加。如如华法法令令、地地西西泮泮、吗啡啡、普普萘洛洛尔、氯丙丙嗪等等。（见表表2）（二）（二）药物的分布物的分布2024/5/26 周日4.表表1 身体身体组分与功能的分与功能的变化化观察指察指标从从20岁到到80岁的的变化（化（%）体脂体脂/总体重体重+35血血浆容量容量8血血浆白蛋白白蛋白10血血浆球蛋白球蛋白10总液体液体17细胞外液胞外液40传导速度速度20心心脏指数指数40肾小球小球滤过率率50肺活量肺活量60心心输出量出量3040内内脏和和肾血流量血流量402024/5/26 周日5.表表2 不同年不同年龄人体内人体内药物的血物的血浆蛋白蛋白结合率合率药物物年年龄（岁）血血浆蛋白含量（蛋白含量（%）最大血最大血浆蛋白蛋白结合率合率(%)青霉素青霉素G503.845.1磺胺磺胺嘧啶274.2 50.0793.645.0苯巴比妥苯巴比妥503.441.9氯甲甲噻唑274.045.4703.744.4水水杨酸酸盐274.273.0793.672.0保泰松保泰松274.296.0793.694.0苯妥英苯妥英钠503.483.6奎尼丁奎尼丁294.0475.0662.6472.0华法令法令3198.67998.52024/5/26 周日6.（三）（三）药物的代物的代谢l肝肝脏重量重量l功能性肝功能性肝细胞数胞数l肝血流肝血流l蛋白合成功能蛋白合成功能经肝代肝代谢的的药物在体内物在体内存留存留时间2024/5/26 周日7.表表3 老化老化对肝内肝内药物代物代谢的影响的影响药物物老化老化对代代谢的影响的影响使代使代谢降低降低没有影响没有影响止痛和抗炎止痛和抗炎剂右丙氧酚、布洛芬、右丙氧酚、布洛芬、哌替替啶、吗啡、啡、萘普生普生扑扑热息痛息痛精神活性精神活性药物物阿普阿普唑仑、氯氮卓、地西帕氮卓、地西帕明、地西泮、丙咪明、地西泮、丙咪嗪乙醇、奥沙西泮乙醇、奥沙西泮替替马西泮西泮心血管心血管药物物利多卡因、硝苯地平、普利多卡因、硝苯地平、普萘洛洛尔、奎尼丁、奎尼丁、维拉帕米拉帕米拉拉贝洛洛尔其他其他左旋多巴左旋多巴红霉素、异烟霉素、异烟肼2024/5/26 周日8.（四）（四）药物的排泄物的排泄l肾脏重量重量l肾小球小球细胞数胞数l肾小管上皮小管上皮细胞数胞数l肾血流血流肾脏药物排物排泄能力泄能力2024/5/26 周日9.老年人老年人肾脏排泄减少的常排泄减少的常见药物物l抗生素：氨基糖苷抗生素：氨基糖苷类、四、四环素素类l心血管心血管药物：物：ACEI、地高辛、普、地高辛、普鲁卡因胺卡因胺l利尿利尿剂：呋塞米、塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋、氨苯喋啶等等l其它：金其它：金钢烷胺、磺胺、磺脲类、西咪替丁、西咪替丁、锂剂、乙胺丁醇、苯巴比妥、乙胺丁醇、苯巴比妥、别嘌醇等醇等2024/5/26 周日10.表表4 老化老化对药物体内物体内过程的影响程的影响药动学参数学参数老化的生理性改老化的生理性改变临床意床意义吸收吸收胃胃pHpH增高；增高；小小肠表面表面积缩小小老化老化对被被动吸收影响很小，吸收影响很小，对主主动吸收有影响（大多无吸收有影响（大多无临床意床意义）分布分布全身体液减少；身体全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肌肉减少；脂肪增加体液内体液内药物物浓度分布增高；脂溶度分布增高；脂溶性性药分布增加，清除半衰期延分布增加，清除半衰期延长血清白蛋白减少血清白蛋白减少与蛋白高度与蛋白高度结合的酸性合的酸性药在血在血浆内游离部分增加内游离部分增加1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加与与1 1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白结合的基合的基础药游离部分稍减少游离部分稍减少肝内代肝内代谢肝肝实质组织减少；减少；肝血流量减少。肝血流量减少。首次通首次通过肝代肝代谢者常减低；一些者常减低；一些药生物生物转换率减低；个体之率减低；个体之间的的肝代肝代谢率出率出现显著差异。著差异。肾清除清除肾血血浆流量减少；流量减少；肾小球小球滤过率减少。率减少。肾清除清除药物及其代物及其代谢物减少；物减少；有有显著的个体之著的个体之间的差的差别。2024/5/26 周日11.二、老年人药效学特点（一）神（一）神经系系统变化化对药效学的影响效学的影响l 对中枢神中枢神经系系统抑制抑制药敏感性升高敏感性升高（二）心血管系（二）心血管系统变化化对药效学的影响效学的影响l 对心血管系心血管系统药物反物反应性性（三）（三）内分泌系内分泌系统变化化对药效学的影响效学的影响l 对糖皮糖皮质激素、降血糖激素、降血糖药物的反物的反应 2024/5/26 周日12.l增增龄使机体各种激素的分泌量及其相使机体各种激素的分泌量及其相应受体受体的数量均的数量均发生改生改变，导致老年人致老年人对药物反物反应性的性的变化。如：雌激素和雄激素。化。如：雌激素和雄激素。l吗啡啡对老年人的老年人的镇痛作用在夜痛作用在夜间明明显减弱。减弱。l糖皮糖皮质激素激素对靶器官敏感性靶器官敏感性，ADRs l对胰胰岛素和葡萄糖耐受力素和葡萄糖耐受力，中枢神中枢神经敏感敏感性性，应用胰用胰岛素，特素，特别是是长效胰效胰岛素及口素及口服降糖服降糖药物物时，易致低血糖。，易致低血糖。内分泌系内分泌系统变化化对药效学的影响效学的影响2024/5/26 周日15.第四第四节 老年人的老年人的药物不良反物不良反应l老年人内老年人内环境境稳定机制减退，定机制减退，对药物的敏感性物的敏感性而耐受性而耐受性，ADRs发生率及生率及严重程度增加。重程度增加。l未未严格遵从医嘱：依从性格遵从医嘱：依从性，使，使ADRs。l老年人老年人药物不良反物不良反应危危险的增加主要是因的增加主要是因为疾疾病病较重和服重和服药较多。多。l易有易有药物物-疾病疾病和和药物物-药物物之之间互相作用。互相作用。一、老年人一、老年人药物不良反物不良反应发生率高的常生率高的常见原因原因2024/5/26 周日16.药物物-疾病相互作用疾病相互作用l药物所致的疾病物所致的疾病恶化在老年人中特化在老年人中特别重要，它重要，它增加疾病的患病率，并且往往增加疾病的患病率，并且往往难于将于将隐匿的匿的药物不良反物不良反应和疾病本身的作用区和疾病本身的作用区别开来。开来。l临床情况的床情况的恶化常考化常考虑为疾病相关的而不是医疾病相关的而不是医源性的，源性的，导致致诊断更加困断更加困难。可以可以选择更安全的替代更安全的替代药而得以避免。而得以避免。2024/5/26 周日17.表表5 重要的重要的药物物-疾病互相作用疾病互相作用疾病或障碍疾病或障碍药物物不良反不良反应心心脏传导障碍障碍-阻滞阻滞剂、地高辛、三、地高辛、三环抗抑郁抗抑郁药心心脏阻滞阻滞慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病-阻滞阻滞剂、阿片、阿片类药支气管收支气管收缩呼吸抑制呼吸抑制慢性慢性肾功能不全功能不全NSAIDs、放射造影、放射造影剂、氨基糖苷、氨基糖苷类急性急性肾功能衰竭功能衰竭心力衰竭心力衰竭-阻滞阻滞剂、地、地尔硫卓、硫卓、维拉帕米拉帕米心力衰竭加重心力衰竭加重痴呆症痴呆症金金刚烷胺、抗胺、抗癫痫药、左旋多巴、左旋多巴、精神活性精神活性药、抗胆碱能、抗胆碱能药神志迷糊和神志迷糊和谵妄加重妄加重糖尿病糖尿病皮皮质类固醇、利尿固醇、利尿剂高血糖高血糖青光眼青光眼抗胆碱能抗胆碱能药青光眼青光眼发作作抑郁症抑郁症-阻滞阻滞剂、皮、皮质类固醇、固醇、作用于中枢的抗高血作用于中枢的抗高血压药诱发或加重抑郁症或加重抑郁症高血高血压NSAIDs血血压增高增高低低钾血症血症地高辛地高辛心心脏中毒中毒体位性低血体位性低血压抗高血抗高血压药、利尿、利尿剂、安定、安定药、三三环类抗抑郁抗抑郁药、左旋多巴、左旋多巴头昏、跌倒、昏、跌倒、晕厥厥骨骨质减少减少皮皮质类固醇固醇骨折骨折消化性消化性溃疡病病NSAIDs、抗凝、抗凝剂上消化道出血上消化道出血周周围血管病血管病-阻滞阻滞剂间歇性跛行歇性跛行前列腺病前列腺病抗胆碱能制抗胆碱能制剂、-激激动剂尿潴留尿潴留2024/5/26 周日18.药物物-药物互相作用物互相作用l可走可走动的老年病人的老年病人40%处在在药物物-药物互相作物互相作用的危用的危险处境，其中境，其中27%有潜在性有潜在性严重危重危险。l奎尼丁奎尼丁-地高辛互相作用：地高辛互相作用：奎尼丁、胺碘奎尼丁、胺碘酮和和维拉帕米能降低地高辛从拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。廓清。l老年人心老年人心脏病、低血病、低血钾症和症和COPD的高的高发病率，病率，也增加洋地黄中毒的危也增加洋地黄中毒的危险性。性。2024/5/26 周日19.表表6 重要的重要的药物物-药物物间药代代动力学相互作用力学相互作用举例例作用机理作用机理药物物相互作用相互作用药物物影响影响吸收减少吸收减少地高辛地高辛抗酸抗酸剂、考来、考来烯胺、考胺、考来替泊来替泊降低地高辛作用降低地高辛作用胃排空速度改胃排空速度改变多数多数药甲氧甲氧氯普胺、抗胆碱能普胺、抗胆碱能制制剂增加增加药物吸收速度物吸收速度减低减低药物吸收速度物吸收速度血血浆结合蛋白合蛋白转移移华法令法令阿司匹林、阿司匹林、呋塞米塞米可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用抑制抑制药物代物代谢华法令法令西米替丁、奥美拉西米替丁、奥美拉唑、甲硝甲硝唑、TMP-SMZ增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱茶碱西米替丁西米替丁,红霉素霉素,环丙丙沙星沙星,依依诺沙星沙星茶碱中毒茶碱中毒诱导药物代物代谢华法令法令巴比妥、利福平、卡巴比妥、利福平、卡马西林西林减少抗凝减少抗凝茶碱茶碱苯妥英苯妥英,利福平利福平,卡卡马西西林林,吸烟吸烟增加呼吸困增加呼吸困难减少减少肾小管活性小管活性甲氨喋呤甲氨喋呤水水杨酸酸,青霉素青霉素,丙磺舒丙磺舒,其它有机酸其它有机酸甲氨喋呤中毒甲氨喋呤中毒2024/5/26 周日20.表表7 重要的重要的药物物-药物物药效学相互作用效学相互作用举例例作用机理作用机理药物物相互作用相互作用药物物影响影响胆碱能受体上胆碱能受体上相加作用相加作用苯扎托品苯扎托品其他抗胆碱能其他抗胆碱能药（三（三环类抗抑郁抗抑郁药、抗、抗组胺胺药）神志模糊神志模糊尿潴留尿潴留-R竞争阻滞争阻滞沙丁胺醇沙丁胺醇受体阻滞受体阻滞剂平喘作用降低平喘作用降低心心脏传导-R阻滞阻滞剂维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓、硫卓、地高辛地高辛心心动过缓，传导阻滞阻滞低低钾血症血症地高辛地高辛利尿利尿剂洋地黄中毒洋地黄中毒体位性低血体位性低血压利尿利尿剂ACEI、三、三环类抗抑郁抗抑郁药、-R阻滞阻滞剂、吩、吩噻嗪、血管、血管扩张剂、左旋、左旋多巴多巴跌倒、跌倒、软弱、弱、晕厥厥肾灌注下降灌注下降利尿利尿剂NSAIDs肾功能功能损害害血小板功能、血小板功能、凝血机制和粘凝血机制和粘膜完整性膜完整性阿司匹林阿司匹林华法令法令胃胃肠道出血道出血2024/5/26 周日21.二、老年人常见的药物不良反应l神神经系系统毒性毒性l肝肝肾毒性毒性l直立性低血直立性低血压l尿滞留：尿滞留：l抗胆碱抗胆碱药、强效利尿效利尿剂、三、三环类抗抑郁抗抑郁药。l维生素及微量元素生素及微量元素过量：量：l VitA、Vit E、硒、硒过量。量。2024/5/26 周日22.（一）根据病症（一）根据病症选药（二）根据（二）根据药物的特点物的特点选药l 药物必物必须安全有效安全有效l 近期与近期与远期期疗效相效相结合合（三）避免不适合老年人（三）避免不适合老年人应用的用的药物物（四）合理（四）合理应用用维生素及保健品生素及保健品l 辨辨证施施补l 剂量、量、疗程适当程适当l 注意注意维生素与其他各种生素与其他各种药物的相互作用物的相互作用第五第五节 老年人用老年人用药的基本原的基本原则一、一、选药原原则2024/5/26 周日23.（一）（一）选择合适的合适的剂量量（二）（二）选择合适的合适的剂型型（三）（三）选择最佳用最佳用药时间（四）加（四）加强血血药浓度和度和药物作用的物作用的监测（五）合理地（五）合理地联合用合用药l 少而精用少而精用药l 合理地配伍用合理地配伍用药l 注意注意药物的配伍禁忌物的配伍禁忌（六）控制嗜好与（六）控制嗜好与饮食食（七）提高用（七）提高用药依从性依从性二、二、应用原用原则2024/5/26 周日24.5/26/202425.