第三章--医疗质量.doc

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第三章 医疗质量（170分）资料目录

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）
①2010年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
②2011年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
③2012年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件
④2010年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
⑤2011年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
⑥2012年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）
①2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件
②2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）
①2010年医疗质量管理和持续改进实施方案
②2011年医疗质量管理和持续改进实施方案
③2012年医疗质量管理和持续改进实施方案
④2010年护理质量管理和持续改进实施方案
⑤2011年护理质量管理和持续改进实施方案
⑥2012年护理质量管理和持续改进实施方案
⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标
⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标
⑨2010年医疗质量考核评价记录
⑩2011年医疗质量考核评价记录
⑾2012年医疗质量考核评价记录
⑿2010年护理质量考核评价记录
⒀2011年医疗质量考核评价记录
⒁2012年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理（15分）资料目录

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分）
①医务科负责医疗技术管理工作的文件
②医疗技术审批、管理流程
③2010年医疗技术管理资料
④2011年医疗技术管理资料
⑤2012年医疗技术管理资料
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分）
①《医疗技术临床应用管理办法》
② 医疗技术管理制度
③ 医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度
④ 临床应用新技术报批表
⑤ 二、三类医疗技术年度临床应用情况报告
⑥ 二、三类医疗技术管理档案资料
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。（5分）
3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。
①医疗技术风险预警机制
②医疗技术损害处置预案
③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）
②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料
③新技术档案资料

三、 医技科室质量管理（40分）资料目录

四、其他科室质量管理（85分）资料目录

（一）手术治疗管理（20分）资料目录

3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分）
①手术医师资格分级授权管理制度与程序
②手术医师资格准入制分级授权管理文件
③手术医师对授权要知晓
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（5分）
3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。
患者病情评估与术前讨论制度
‚各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录
3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。
各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历。手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称，可能的出现的问题与对策等
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
①知情同意制度
②患者知情同意书
3.4.1.3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）
3.4.1.3.1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。
重大手术（包括急诊情况下）报告审批制
‚需要报告审批的手术目录
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的重大手术病历（要有报批材料）
3.4.1.3.2、有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。
急诊手术管理制度与流程
‚急诊手术绿色通道管理制度与流程
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）
手术抗菌药物应用管理制度
‚手术预防使用抗菌药物规范
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，要求规范预防性使用抗菌药物
3.4.1.5、手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）
3.4.1.5.1、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
病历书写时限性规定或文件
②各手术科室准备3份2012.09-2013 .09的手术病历，要求术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写的主刀医师要及时审签
3.4.1.5.2、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
术后标本病理学检查的规定与流程
‚外院病理送检协议和工作机制
③肿瘤手术病人登记本
④肿瘤手术病人离体组织病理学检查登记本，要有病理诊断记录
⑤各手术科室准备3份2012.09-2013.09的有病理送检的手术病历

（二）麻醉治疗管理（15分）资料目录

3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分）
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。
①制定麻醉医师资格分级授权管理制度
②麻醉医师定期能力评价标准、评价方法
③麻醉医师定期能力评价资料
④麻醉医师再授权机制
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。
①麻醉科医务人员表
②麻醉科主任人事档案资料（主治医师职称证书、进修证书）
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
①患者麻醉前病情评估制度
②患者麻醉前讨论制度
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。
①麻醉医师资质
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）
①麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意管理制度
②***中医医院麻醉知情同意书
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关资料，有麻醉知情同意书
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
①制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
①***中医医院手术安全核查表
②***中医医院麻醉记录表
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有手术安全核查表、麻醉记录表
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
①制定麻醉效果评定规范与规程
②***中医医院麻醉术后访视表
③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉效果评定内容

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