抗高血压药物知识.ppt

第16章抗高血压药物ANTIHYPERTENSIVE DRUGS 掌握：1.血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利、依那普利)的降压特点、机制、临床应用及不良反应2.血管紧张素受体(AT1)阻断药（氯沙坦）的作用及应用3.受体阻断药(普萘洛尔)降压特点、降压机制、临床应用4.钙拮抗药(硝苯地平、氨氯地平)的作用及应用 熟悉：1.利尿降压药的降压特点、降压机制、临床应用及不良反应2.受体阻断药（哌唑嗪）的作用及应用3.、受体阻断药（拉贝洛尔）的作用及应用Blood pressure and hypertension1.血压血压 -影响血压的因素：影响血压的因素：血压血压=输出量输出量 x 总外周阻力总外周阻力 心输出量：心率、心肌收缩力、回心心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；血量等；外周阻力：血管的长度、血管半径以外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。及血液的粘滞度等。-神经神经-体液系统对血压的调节。体液系统对血压的调节。2.高血压：指动脉血压高于正常范围，在未服用降压指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药的情况下：药的情况下：WHO确定的诊断高血压的标准为：成年确定的诊断高血压的标准为：成年人血压超过人血压超过140/90mmHg者。者。高血压的分类高血压的分类：n n原发性高血压原发性高血压（高血压病，约占（高血压病，约占95%以以上）：病因未阐明上）：病因未阐明。n n继发性高血压继发性高血压（症状性高血压，约占（症状性高血压，约占1-5%）：某些疾病的一种表现。）：某些疾病的一种表现。n高血压的危害：脑、心、肾并发症。n高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。n抗高血压药治疗效果:症状，病情，并发症，生命。第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 血压的生理调节非常复杂，在众多的神经和体液调节因素中，交感神经（去甲肾上腺素能神经）、肾素-血管紧张素-醛固酮及内皮素系统起着重要的作用，许多抗高血压药物往往是通过影响这些系统而发挥其降压效应的。抗高血压药分类抗高血压药分类针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下几个方面产生作用。即：降低血容量 降低交感神经活动 减弱肾素-血管紧张素-醛固酮 扩张血管因此，抗高血压药物的分类如下：影响影响SNSSNS药物药物中枢性中枢性SN抑制药抑制药(中枢性降压药中枢性降压药)：可乐定（少单用）：可乐定（少单用）神经节阻断药：美加明（基本不用）神经节阻断药：美加明（基本不用）抗抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平（少单用）去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平（少单用）肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药：哌唑嗪受体阻断药：哌唑嗪受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：拉贝洛尔受体阻断药：拉贝洛尔影响影响RAASRAAS药物药物ACEIACEI：卡托普利卡托普利ATAT1 1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦利尿降压药：利尿降压药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 影响血管平滑肌药物影响血管平滑肌药物直接舒张血管药：肼屈嗪（少单用）直接舒张血管药：肼屈嗪（少单用）钙拮抗药：硝苯地平等钙拮抗药：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔钾通道开放药：米诺地尔其它血管舒张药其它血管舒张药 第二节 常用抗高血压药Commonlu Used Antihypertensive Drugs一、利尿药 Diuretics氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide降压特点：温和，持久不易产生耐受性不良反应少（小剂量）降压机制基本机制：排钠利尿1.初期（23 w）:排钠利尿，细胞外液，血容量，Bp2.后期:细胞内Na+，Na+/Ca2+交，细胞内Ca2+，血管平滑肌舒张,Bp；胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性，Bp；诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。临床应用轻度高血压：单用；伴心衰者尤适用中、重度高血压：与其它药合用 不良反应 长期应用可致低血钾(可合用保钾利尿药或ACEI)、高血糖、高脂血症、高尿酸血症。(糖尿病人禁用、痛风者慎用)高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者.吲达帕胺吲达帕胺 （寿比山）（寿比山）Indapamide为新型非噻嗪类利尿药.-利尿.直接扩张血管(阻滞钙离子内流).降低血管对缩血管物质的反应性而降压;促进血管内皮产生EDRF,抗心肌肥厚等;-口服吸收完全,生物利用度较高;-不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高,也可引起血钾减低;-用于轻.中度高血压,尤其伴高血脂者.二、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）心室心室/主动脉肥厚主动脉肥厚降低顺应性降低顺应性 常用药物：卡托普利(captopril)、依钠普利、雷米普利、赖诺普利及培哚普利等降压特点：(1)降压时不伴有反射性心率加快；(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大。降压机制1.抑制ACE，减少Ang的生成，减弱Ang所引发的一系列作用：（1）扩张血管，降低血压。（2）减少醛固酮增多所致钠水潴留。（3）降低交感神经兴奋性。初期抑制血浆 RAS,长期降压抑制局部组织RAS2.减少缓激肽的降解 抑制ACE（即激肽酶），缓激肽降解减少,促进NO和PGI2的生成，产生扩血管作用临床应用 适用于各型高血压（尤其是肾性高血压，高血压伴心衰或糖尿病肾病患者首选），是临床抗高血压一线药。重度高血压：合用利尿药或受体阻 断药。不良反应1.低血压2.刺激性干咳 与激肽在肺部积聚有关3.高血钾(故可与利尿药合用，但不与保钾利尿药合用）4.影响胎儿发育5.其他 血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。Clinical evaluations -ACEI可较好地改善高血压病患者的生活质量；-ACEI与高血压并发脑卒中：对抗A-对缺血性脑血管的痉挛作用，动物实验提示培跺普利可减少肾性高血压动物脑卒中病死率；-ACEI与高血压合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率；-ACEI与高血压合并肾功能不全：ACEI作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿；ACEI与糖尿病：可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗；ACEI与冠心病：ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处，但ACEI能改善左心室的“重构”，提高生存率；ACEI与心肌肥厚：ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。三、血管紧张素受体（AT1）阻断药Angiotensin Receptor Antagonists（1）血管紧张素受体（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）与G 蛋白相关的AT-1受体介导Ang的作用；（3）AT-2受体功能不清楚。n代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。降压特点1.作用持久（服药一次，降压作用维持24 hr）2.逆转心血管肥厚作用机理：选择性阻断AT1受体，抑制Ang 效应，降低血压，同时还能逆转肥大的心肌细胞。临床应用 1 轻、中度高血压，对重度高血压需要加用利尿药和其它降压药。2 CHF 不良反应 不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI四、钙通道阻断药Calcium Channel Blockers 硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)降压特点：1.降压作用快而强2.降压时不减少重要器官血流量3.降压时伴反射性HR肾素活性（加用受体阻断药）降压机制：主要是阻断钙通道，抑制钙内流，小动脉扩张外周阻力下降血压临床应用 适用于轻中度高血压，对有受体阻断药禁忌的患者可用钙拮抗药替代。常和利尿药、受体阻断药、ACE合用，可消除反射性HR肾素活性，并增强降压作用。不良反应眩晕、低血压、心悸、踝部水肿氨氯地平 Amlodipine第二代长效钙拮抗药特点：1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。2.选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。五、肾上腺素受体阻断药 （一）、-受体阻断药 -adrenergic Receptor Antagonists降压特点：1.作用温和、缓慢、持久2.久用不易产生耐受性，不增加肾素活性3.肾、冠脉及其它内脏器官血流量降压机制1.减少心输出量：阻断心肌上1受体2.抑制肾素分泌：抑制肾脏1受体，3.降低外周交感活性：可抑制某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的2受体，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素的释放。普萘洛尔（propranolol，心得安）4.中枢降压作用：抑制中枢的受体，抑制中枢兴奋性神经元，使外周交感张力下降。5.改变压力感受器的敏感性6.增加前列腺素合成临床应用高肾素型高血压心排出量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压较好重度患者合用利尿药或血管扩张药用药注意n小量递增，剂量个体化n久用不能突然停药n对严重心功能不全、严重传导阻滞、哮喘、外周血管疾病忌用 选择性1受体阻断药 美托洛尔、阿替洛尔作用优于普萘洛尔低剂量时主要作用于心脏，对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全（二）1受体阻断药1-adrenergic Receptor Antagonists 哌唑嗪(prazosin)降压特点降压作用中等偏强，持久反射性兴奋交感神经作用不明显久用能改善脂质代谢降压机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体扩张血管临床应用 适用于治疗轻、中度高血压及并发肾功能障碍者，与利尿药合用，疗效更好。不良反应 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。（三）、受体阻断药 拉贝洛尔 Labetalol 降压作用温和。通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。减慢心率，减少心排出量。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。无严重的不良反应。第三节 其它抗高血压药Other Antihypertensive Drugs一、中枢性抗高血压药Centrally Acting Drugs可乐定 Clonidine降压特点1.降压作用中等偏强2.兼有抑制胃肠道分泌和运动作用3.对中枢神经系统有镇静作用降压机制1.激动中枢突触后膜2受体外周交感神经活性2.激动中枢I1-咪唑啉受体外周交感神经张力3.使内阿片肽释放4.激动外周突触前膜2受体及相邻咪唑啉受体负反馈NE 临床应用1.高血压：中度高血压，多于其它药物无效时用，尤适用于伴消化性溃疡患者。高血压危象(静脉滴注)2.戒毒不良反应1.口干、便秘：最常见（50%）2.反跳现象二、神经节阻断药Ganglionic Blocking Drugs美加明 降压作用过快过强，副作用多，现少用三、抗去甲肾上腺素能神经末梢药Adrenergic Neuron Blocking Drugs代表药：利舍平 Reserpine 胍乙啶 Guanethidine 利舍平（利血平）作用温和、缓慢而持久静脉注射作用强、快、短 可引起抑郁症，单独应用较少降压机制 选择性与交感神经末梢中囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用 四、直接扩张血管药Vasodilators常用药物：肼屈嗪、双肼屈嗪、硝普钠作用机理：直接松驰血管平滑肌，降低外周阻力特点：不抑制交感神经活性，不引起体位性低血压久用后，因神经内分泌及植物神经的反射作用，能抵消药物的降压作用，合用利尿药及受体阻断药加以纠正肼屈嗪(hydralazinehydralazine，肼苯哒嗪)降压特点1.主要扩张小A作用，对V作用很弱。2.反射性兴奋交感神经和激活RAAS，易产生耐受性作用机理抑制血管平滑肌细胞钙内流和贮存的钙的释放促进内皮松驰因子释放 临床应用不单用宜和受体阻断药、利尿药合用治疗中重度高血压 不良反应较多扩血管所致：严重的可诱发心绞痛、心衰免疫反应所致：如类风湿关节炎、红斑狼疮样综合征硝普钠 Sodium nitroprusside降压特点：1.强效、速效、短效2.对小A小V都有明显扩张作用。降压机制：似硝酸甘油临床应用：1.高血压危象静脉点滴2.顽固性心衰 不良反应1.过度降压致呕吐、出汗、心悸、头痛、不安2.氰化物蓄积中毒（长期大量用或肾功能不良）n使用时注意新鲜配制，避光使用钾通道开放药K+-channel Openers 作用于血管平滑肌细胞膜上ATP敏感性K+通道 促进K+通道开放 K+外流 细胞膜超极化 电压依赖性钙通道难以激活 阻止细胞外钙内流 且促进内钙外流 细胞内钙量降低 血管平滑肌松弛 吡那地尔 Pinacidil 强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 Minoxidil 较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。临床用于难治性高血压（严重原发性或肾性高血压）。多合用利尿药，-R阻断药。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。第四节 抗高血压药的应用原则 一、根据病情选用药物 1.轻度高血压且未稳定者，可采取：（1）体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等 （2）首选利尿药(氢氯噻嗪)2.中度高血压 上述治疗基础上加用或单用其他药物，如受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等。3.重度高血压 上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等。4.高血压危象及高血压脑病宜静脉给药，如硝普钠静脉滴注。二、根据并发证选用药物 1.合并心力衰竭、心脏扩大者，选用氢氯噻嗪、硝苯地平、血管紧张素转化酶抑制药等。2.合并肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。3.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用受体阻断药 4.合并有糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪。三、按药物作用特点联合用药 联合用药的原则：不宜将作用机制相同的同类药物联合应用，因难于提高疗效，可能加重不良反应四、剂量个体化 不同病人或同一病人在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整Questions1.1.抗高血压药物的分类可分为哪几类？每抗高血压药物的分类可分为哪几类？每类各举一代表药。类各举一代表药。2.2.简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪、可乐定的抗高血压卡托普利、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机理及临床应用。作用机理及临床应用。3.3.为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断受体阻断药合用？药合用？