狂犬疫苗接种知情同意书.doc

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级
接触方式
暴露
程度
医师建议
（在相应栏目划勾）
患者/监护人员签名
I级
符合以下情况之一者：
1.接触或喂养动物
2.完好的皮肤被舔
无
确认接触方式可靠则不需处置
同意（ ）不同意（ ）
II级
符合以下情况之一者：
1.裸露的皮肤被轻咬
2.无出血的轻微抓伤或擦伤
轻度
1.处理伤口
2.接种狂犬病疫苗

同意（ ）不同意（ ）
III级
符合以下情况之一者：
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
2.破损皮肤被舔
3.开放性伤口或粘膜被污染
严重
1.处理伤口
2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）
3.注射狂犬病疫苗

同意（ ）不同意（ ）

同意（ ）不同意（ ）
【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。
预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
医师签字：

接种单位：
日 期： 年 月 日