匹兹堡睡眠质量指数(PSQI调查表).doc

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI调查表）
1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是＿＿＿
2. 过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡？多少分＿＿＿
0 ≤15分；1 16~30分；2 31~60分；3 ≥60分；
3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间＿＿＿
4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时长
0 ＞7小时；1 6~7小时；2 5~6小时；3 ＜5小时；
对下列问题请选择一个最适合您的答案。
5. 近1个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
b.夜间易醒或早醒
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
c.夜间去厕所
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
d.呼吸不畅
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
e.咳嗽或鼾声高
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
f.感觉冷
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
g.感觉热
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
h.做噩梦
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
i.疼痛不适
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
j.其他影响睡眠的事情，如果有，请说明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
0 很好；1 较好；2 较差；3 很差；
7. 近1个月，您用催眠药物的情况
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
8. 近1个月，您感到困倦吗？
0 无；1 ＜1次/周；2 1~2次/周；3 ≥3次/周；
9. 近1个月，您感到做事的精力不足吗？
0 很好；1 较好；2 较差；3 很差；
10. 您是否与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或室友？・（1）没有睡伴或室友
・（2）睡伴或室友不同卧房
・（3）睡伴或室友不同床
・（4）睡伴或室友同床
假如有睡伴或室友，请您问他或室友继续作答：过去1个月来，下列情形每星期约出现几次？

（1）
没有
（2）
少于1次
（3）
1~2次
(4)3次以上
a）、大声打鼾

b）、入睡中出现一阵子停止呼吸现象

c）、入睡中出现脚（包括腿部）抽动或颤动现象

d）、睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

e）、在你睡觉时你有无其他睡不安宁的情况，若有，请描述