水、电解质、酸碱失衡.ppt

水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱平衡与失调平衡与失调1可编辑版问问 题题细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型?钾代谢异常对心脏的影响？钾代谢异常对心脏的影响？酸碱失衡有哪些分型？酸碱失衡有哪些分型？检测酸碱失衡有哪些常用指标？检测酸碱失衡有哪些常用指标？如何进行血气分析？如何进行血气分析？如何补液？如何补液？2可编辑版教学目标教学目标掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握钾的代谢异常掌握钾的代谢异常掌握酸碱平衡失调掌握酸碱平衡失调掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体掌握安全补液的注意事项及监护指标掌握安全补液的注意事项及监护指标 了解体液的量、分布及其组成。了解体液的量、分布及其组成。了解酸碱平衡的维持了解酸碱平衡的维持了解镁、钙的代谢异常了解镁、钙的代谢异常了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求3可编辑版第一节第一节水、电解质与酸碱平衡水、电解质与酸碱平衡4可编辑版一、一、体液总量体液总量（以成年男性为例）（以成年男性为例）60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%Plasma第三间隙第三间隙(third space)(third space)1 1review5可编辑版注注 意意n n人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。液含量越少。n n“无功能性细胞外液无功能性细胞外液”虽然正常情况下对虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等。化液、胸腹腔的液体等。review6可编辑版摄入摄入摄入摄入intake intake intake intake(ml/day)(ml/day)(ml/day)(ml/day)排出排出排出排出outputoutputoutputoutput(ml/day)(ml/day)(ml/day)(ml/day)饮水饮水饮水饮水 10001000100010001500150015001500尿尿尿尿 10001000100010001500150015001500食物含水食物含水食物含水食物含水 700700700700呼吸失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水 400400400400内生水内生水内生水内生水 300300300300皮肤（无汗）皮肤（无汗）皮肤（无汗）皮肤（无汗）500500500500粪粪粪粪 150150150150总量总量总量总量 2000200020002000 2500250025002500总量总量总量总量 20002000200020002500250025002500二、水的代谢二、水的代谢成人每天水的出入量成人每天水的出入量review7可编辑版水在各部分体液之间的流动水在各部分体液之间的流动n n细胞内、外液体的平衡细胞内、外液体的平衡n n主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者渗透压的差异主要取决于两者渗透压的差异n n血管内、外液体的平衡血管内、外液体的平衡n n发生于毛细血管部发生于毛细血管部发生于毛细血管部发生于毛细血管部n n除渗透压外，还受血管内静水压的影响除渗透压外，还受血管内静水压的影响除渗透压外，还受血管内静水压的影响除渗透压外，还受血管内静水压的影响review8可编辑版正常血管内外液体交换正常血管内外液体交换小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPareview9可编辑版三、三、体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞外液细胞外液:NaNa+、Cl Cl-、HCOHCO3 3-细胞内液细胞内液:K K+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、Pr Pr-体内的正、负电荷数相等，保持电中性体内的正、负电荷数相等，保持电中性细胞外、内液的渗透压同为细胞外、内液的渗透压同为280280310mmol/L310mmol/Lreview10可编辑版体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞内外细胞内外水自由通过；水自由通过；水自由通过；水自由通过；蛋白质、蛋白质、蛋白质、蛋白质、NaNaNaNa、K K K K、CaCaCaCa2+2+2+2+等不能自由通过等不能自由通过等不能自由通过等不能自由通过血管内外血管内外蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限水和电解质自由交换水和电解质自由交换水和电解质自由交换水和电解质自由交换细胞、血管内外的电解质可以因两部分间细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等量的基本相等review11可编辑版体钠体钠盐盐肾脏肾脏肾脏肾脏多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排出出 汗汗review钠的代谢钠的代谢12可编辑版四、水和钠平衡的调节四、水和钠平衡的调节渴感渴感神经内分泌系统调节调节神经内分泌系统调节调节抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADHADHADH）-调节渗透压调节渗透压调节渗透压调节渗透压肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮-调节血容量调节血容量调节血容量调节血容量心房利钠多肽（心房利钠多肽（心房利钠多肽（心房利钠多肽（ANPANPANPANP）利钠激素利钠激素甲状旁腺素甲状旁腺素review13可编辑版1 1 渴感渴感(thirst)(thirst)口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 review14可编辑版2 2 抗利尿激素，抗利尿激素，ADHADH细胞外液细胞外液渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水细胞外液量细胞外液量渗透压渗透压Bp Bp 有效循有效循环血量环血量左心房左心房&胸腔大胸腔大V容量感受器容量感受器 Bp 颈动脉窦颈动脉窦&主动脉弓主动脉弓压力感受器压力感受器15可编辑版+3 3 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮循循环环血血量量减减少少肾动脉压肾动脉压致密斑钠致密斑钠交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素血管紧张素II II肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管NaNa+H H2 2OO重吸收重吸收ECFECF低血低血NaNa+高血高血K K+肾脏肾脏近球细胞近球细胞16可编辑版五、酸碱平衡的调节五、酸碱平衡的调节n n7.357.35PHPH7.457.45 挥发酸：挥发酸：300300400L CO400L CO2 2/天天/人人150mol150mol 固定酸固定酸:50:5090mmol/90mmol/天天/人人 蔬菜及水果蔬菜及水果 代谢产生代谢产生review酸酸碱碱17可编辑版五、酸碱平衡的调节五、酸碱平衡的调节n n血液的缓冲系统血液的缓冲系统n n肺的调节肺的调节（酸碱失衡后（酸碱失衡后（酸碱失衡后（酸碱失衡后30303030分钟达到高峰）分钟达到高峰）分钟达到高峰）分钟达到高峰）n n肾脏调节肾脏调节（具有强大的排酸功能）（具有强大的排酸功能）（具有强大的排酸功能）（具有强大的排酸功能）n n组织细胞的调节组织细胞的调节review18可编辑版血液的缓冲系统血液的缓冲系统 是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液（缓冲对）。缓冲酸碱能力的混合溶液（缓冲对）。review19可编辑版肺的调节肺的调节n中枢调节中枢调节 通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调节，影响节，影响COCO2 2的排出量，从而达到血浆的排出量，从而达到血浆H H2 2COCO3 3浓度的调节。浓度的调节。n外周调节外周调节review20可编辑版肾脏调节肾脏调节n 排泄固定酸排泄固定酸n n排酸保碱排酸保碱n 维持血浆维持血浆HCOHCO3 3-浓度浓度review21可编辑版组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用n细胞膜间离子的移动细胞膜间离子的移动 H H+Na Na+、K K+review22可编辑版六、水、电解质及酸碱平衡的重要性六、水、电解质及酸碱平衡的重要性n n在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍。方面的问题非常普遍。n n尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一。是首要任务之一。n n临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形式是多种多样的，纠正时要多方面兼顾，式是多种多样的，纠正时要多方面兼顾，避免疏漏。避免疏漏。review23可编辑版第二节第二节水、电解质失调水、电解质失调24可编辑版n n水、钠的代谢紊乱水、钠的代谢紊乱n n钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱n n镁、钙、磷的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱容量失调容量失调/浓度失调浓度失调/成分失调成分失调25可编辑版水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱掌握内容掌握内容26可编辑版高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）（原发性缺水）（原发性缺水）n n缺水缺缺水缺NaNa+n n血清钠浓度血清钠浓度150 mmol/L150 mmol/L、血浆渗、血浆渗透压透压310 mmol/L310 mmol/Ln n细胞内液丢失细胞内液丢失为主，而细胞外液因为主，而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿补偿27可编辑版病因病因 水水入量不足入量不足水丧失水丧失过多过多水源断绝水源断绝丧失口渴感丧失口渴感（CNSCNS疾病）疾病）皮肤：皮肤：大量出汗大量出汗（高热：（高热：1.51.5-150ml-150ml水）水）肾：肾：尿崩症尿崩症和和渗透性利尿渗透性利尿（甘露醇）（甘露醇）胃肠道：胃肠道：呕吐、腹泻呕吐、腹泻摄入高渗液体摄入高渗液体鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水28可编辑版失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压机理机理细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压29可编辑版临床表现及分类临床表现及分类细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）症状和体征（失水为体重的）n n轻度缺水：轻度缺水：2 24 4，口渴，口渴n n中度缺水：中度缺水：4 46 6，口渴，口渴+乏力、尿少、乏力、尿少、皮肤弹性差、尿比重高皮肤弹性差、尿比重高n n重度缺水：重度缺水：6 6，外加，外加CNSCNS障碍症状障碍症状30可编辑版诊诊 断断n n根据病史根据病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n尿比重升高尿比重升高n n红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升n n血钠血钠150mmol/L150mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压320mmol/L320mmol/L31可编辑版治治 疗疗n n去除病因去除病因n n及时补水，适当补钠及时补水，适当补钠n n补水补水补水补水/5%/5%/5%/5%10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NS10%GS/0.45%NSn n根据临床表现，按占体重的百分比（根据临床表现，按占体重的百分比（根据临床表现，按占体重的百分比（根据临床表现，按占体重的百分比（3:6:93:6:93:6:93:6:9补补补补1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)1:2:3L)n n根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度n n先口服后静脉；当天补给计算量的一半先口服后静脉；当天补给计算量的一半先口服后静脉；当天补给计算量的一半先口服后静脉；当天补给计算量的一半n n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和酸碱失衡32可编辑版低渗性缺水低渗性缺水缺水缺水缺缺NaNa+n n消化液持续丢失消化液持续丢失n n大面积渗液大面积渗液n n长期使用排钠利尿药长期使用排钠利尿药n n某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水过多而补钠不足过多而补钠不足33可编辑版失失NaNa+失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 机理机理34可编辑版临床表现及分类临床表现及分类临床表现临床表现n 细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征n 轻（轻（130135mmol/L）：疲乏感、头晕、手）：疲乏感、头晕、手足麻木，不口渴。足麻木，不口渴。n 中（中（120130mmol/L）：恶心、呕吐，脉搏细）：恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状，视力模糊和尿少。速，血压低症状，视力模糊和尿少。n 重（重（120mmol/L）：神志不清，肌肉痉挛性：神志不清，肌肉痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；昏迷甚至休克。抽痛，肌腱反射减弱或消失；昏迷甚至休克。35可编辑版诊诊 断断n n根据病史根据病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n红细胞、血红蛋白浓度明显上升红细胞、血红蛋白浓度明显上升n n尿比重尿比重1.0101.0101.0101.010n n血钠血钠135mmol/L135mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L36可编辑版治治 疗疗n去除病因去除病因n轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水(同时补充生理需要同时补充生理需要量量)n重度加补少量高渗盐水重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿减轻细胞水肿)n n需补钠（需补钠（需补钠（需补钠（mmolmmolmmolmmol）142-142-142-142-患者血钠（患者血钠（患者血钠（患者血钠（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）0.60.60.60.6（男）（男）（男）（男）n纠正缺钾和酸碱失衡纠正缺钾和酸碱失衡37可编辑版等渗性缺水等渗性缺水失水失失水失NaNa+n n胃肠道消化液急性丢失胃肠道消化液急性丢失n n大面积烧伤早期大面积烧伤早期n n大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等38可编辑版临床表现及机理临床表现及机理ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 、组织液量、组织液量、ICFICF变化不明显变化不明显39可编辑版转转 归归等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不补钠不补钠未及时处理未及时处理不感蒸发不感蒸发40可编辑版诊诊 断断n n诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n实验室检查实验室检查n n红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升n n尿比重升高尿比重升高n n血钠、血浆渗透压正常血钠、血浆渗透压正常n n血气分析区别酸碱失衡情况血气分析区别酸碱失衡情况41可编辑版治治 疗疗n n去除病因去除病因n n及时补足血容量及时补足血容量n n以等渗盐水和平衡盐溶液为主以等渗盐水和平衡盐溶液为主n n纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡42可编辑版水中毒水中毒n n又称稀释性低血钠，是低渗性液体在又称稀释性低血钠，是低渗性液体在体内潴留的病理过程体内潴留的病理过程n nNaNa+130mmol/L130mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/Ln n病因病因n n肾脏排水能力下降又摄入的水过多肾脏排水能力下降又摄入的水过多n n低渗性脱水后只补充水低渗性脱水后只补充水43可编辑版临床表现及治疗临床表现及治疗n n临床表现临床表现：细胞内、外液量增多而渗透压降低：细胞内、外液量增多而渗透压降低n n脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 n n肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿 n n诊断诊断：病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查n n治疗原则治疗原则n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病n n排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等颅内压等颅内压等颅内压等 44可编辑版钾代谢及异常钾代谢及异常45可编辑版正常钾代谢正常钾代谢n n摄入摄入(intake)(intake)：食物食物n n吸收吸收(absorption):(absorption):肠道肠道n n分布分布(distribution)(distribution)n n细胞内细胞内细胞内细胞内(ICF)98%(ICF)98%(ICF)98%(ICF)98%(150mmol/L)(150mmol/L)(150mmol/L)(150mmol/L)n n细胞外细胞外细胞外细胞外(ECF)2%(ECF)2%(ECF)2%(ECF)2%（1mmol/kg1mmol/kg1mmol/kg1mmol/kg）n n排泄排泄(excretion):(excretion):肾肾（80%80%9090）肠肠 (10(10)皮肤皮肤46可编辑版钾的功能及平衡钾的功能及平衡n n功能功能(function)n n参与细胞代谢参与细胞代谢n n维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位n n调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡n n钾平衡的调节钾平衡的调节（Regulation）n n跨细胞转移跨细胞转移（NaNaNaNa+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶）酶）酶）酶）n n肾调节肾调节（多摄多排，少摄少排，不摄也排多摄多排，少摄少排，不摄也排多摄多排，少摄少排，不摄也排多摄多排，少摄少排，不摄也排）47可编辑版钾的代谢异常钾的代谢异常低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）（血钾浓度血钾浓度3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L）掌握内容掌握内容48可编辑版低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）（血钾浓度血钾浓度3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L）57可编辑版n在心脏毒性发生前通常无症状在心脏毒性发生前通常无症状n轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等n微循环障碍：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压微循环障碍：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压n进行性高钾血症的心电图变化呈动态性进行性高钾血症的心电图变化呈动态性n5.5mmol/L时，时，QT间期缩短、高耸、对称间期缩短、高耸、对称T波波n6.5mmol/L时，交界性和室性心律失常，时，交界性和室性心律失常，QRS波群增宽，波群增宽，PR间期延长和间期延长和P波消失波消失n进一步升高，进一步升高，QRS波异常、心室颤动或室性停波异常、心室颤动或室性停搏搏 临床表现临床表现 58可编辑版高高钾钾血血症症时时心心电电图图的的变变化化59可编辑版治治 疗疗 n处理原发病，改善肾功能处理原发病，改善肾功能n减少血钾来源减少血钾来源n促进钾的排出促进钾的排出n移入细胞：移入细胞：5%NaHCO5%NaHCO3 3；糖；糖+胰岛素（胰岛素（4 4：1 1）n阳离子交换阳离子交换n腹膜透析腹膜透析/血液透析血液透析n对抗心律失常对抗心律失常n10%G-Ca20ml10%G-Ca20ml60可编辑版n n钙的异常（钙的异常（2.182.182.63mmol/L 2.63mmol/L）n n镁的异常（镁的异常（0.800.801.20mmol/L1.20mmol/L ）n n磷的异常（磷的异常（0.960.961.62mmol/L1.62mmol/L ）钙镁磷代谢异常钙镁磷代谢异常61可编辑版钙代谢异常钙代谢异常n n低钙：低钙：2.18mmol/L2.18mmol/Ln n表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进n n治疗原则：处理原发病，补钙治疗原则：处理原发病，补钙治疗原则：处理原发病，补钙治疗原则：处理原发病，补钙n n钙制剂禁忌肌肉注射钙制剂禁忌肌肉注射钙制剂禁忌肌肉注射钙制剂禁忌肌肉注射n n高钙：高钙：2.63mmol/L2.63mmol/Ln n表现为便秘和多尿，表现为便秘和多尿，表现为便秘和多尿，表现为便秘和多尿，4-5mmol/L4-5mmol/L4-5mmol/L4-5mmol/L可危及生命可危及生命可危及生命可危及生命n n治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则62可编辑版镁代谢异常镁代谢异常n n低低MgMg2+2+0.80mmol/L0.80mmol/Ln n表现为精神紧张、烦躁不安等神经肌肉系表现为精神紧张、烦躁不安等神经肌肉系统功能亢进症状统功能亢进症状n n高高MgMg2+2+1.20mmol/L1.20mmol/Ln n中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用应用CaCa2+2+剂对抗剂对抗63可编辑版磷代谢异常磷代谢异常n n低磷：低磷：0.96mmol/L0.96mmol/Ln n神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等等n n高磷：高磷：1.62mmol/L1.62mmol/Ln n低钙表现为主低钙表现为主64可编辑版病例分析病例分析n n2 2 2 2岁男性患儿，腹泻岁男性患儿，腹泻岁男性患儿，腹泻岁男性患儿，腹泻2 2 2 2天，每天天，每天天，每天天，每天6-76-76-76-7次，水样便；呕次，水样便；呕次，水样便；呕次，水样便；呕吐吐吐吐3 3 3 3次，呕物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、次，呕物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、次，呕物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、次，呕物为所食牛奶，不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。尿少、腹涨。尿少、腹涨。尿少、腹涨。n n体格检查：精神萎靡，体格检查：精神萎靡，体格检查：精神萎靡，体格检查：精神萎靡，T37T37T37T37，BP86/50mmHgBP86/50mmHgBP86/50mmHgBP86/50mmHg，皮腹弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而皮腹弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而皮腹弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而皮腹弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。n n化验检查：血清化验检查：血清化验检查：血清化验检查：血清K K K K+3.3mmol/L3.3mmol/L3.3mmol/L3.3mmol/L，NaNaNaNa+140mmol/L140mmol/L140mmol/L140mmol/L。n n分析患者何种水、电解质紊乱？依据？分析患者何种水、电解质紊乱？依据？分析患者何种水、电解质紊乱？依据？分析患者何种水、电解质紊乱？依据？65可编辑版参考答案参考答案n n1 1、等渗性脱水。病史腹泻、呕吐；口渴、等渗性脱水。病史腹泻、呕吐；口渴、少尿；外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压少尿；外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压下降；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、下降；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、前囟下陷；中枢神经系统功能失常：精神萎前囟下陷；中枢神经系统功能失常：精神萎靡；脱水热；靡；脱水热；NaNa+140mmol/L140mmol/L。n n2 2、低钾血症。病史腹泻、呕吐；神经肌肉、低钾血症。病史腹泻、呕吐；神经肌肉兴奋性降低：腹胀兴奋性降低：腹胀,肠鸣音减弱肠鸣音减弱,腹壁反射消腹壁反射消失失,膝反射迟钝；血清膝反射迟钝；血清K K+3.3mmol/L3.3mmol/L。66可编辑版67可编辑版第三节酸碱平衡失调68可编辑版酸碱平衡失调酸碱平衡失调n主要内容主要内容n n分析酸碱平衡常用指标及其分析酸碱平衡常用指标及其 意义意义 n n酸碱平衡失调酸碱平衡失调掌握内容掌握内容69可编辑版(Laboratory tests)nPHPHnCOCO2 2CPCPnPaCOPaCO2 2nTCOTCO2 2nSBSB和和ABABn缓冲碱缓冲碱BBBBn碱剩余碱剩余BEBEn阴离子间隙阴离子间隙AGAG70可编辑版1.pH1.pH概念概念:溶液中溶液中H H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.457.4571可编辑版2.2.二氧化碳结合力二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）l l是指血浆是指血浆HCOHCO3 3-中的中的COCO2 2含量。亦即化学结含量。亦即化学结合状态的合状态的CO2CO2量。实际上是反映血浆中量。实际上是反映血浆中HCOHCO3 3-含量（所谓的碱储备）的指标含量（所谓的碱储备）的指标l l正常值为正常值为232331mmol/L31mmol/L72可编辑版3.3.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2)l概念概念:物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 COCO2 2分子所产生的张力。分子所产生的张力。l反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标正常值正常值P:5.32kPaP:5.32kPa（40mmHg40mmHg）HH2 2COCO3 3:40 X 0.03=1.2mmol/L:40 X 0.03=1.2mmol/L73可编辑版4.二氧化碳总量二氧化碳总量（TCO2）n n是指未经正常人肺泡气体平衡过的，在温是指未经正常人肺泡气体平衡过的，在温度为度为3737 C C 3838 C C和隔绝空气条件下所测和隔绝空气条件下所测得的血液中一切形式的得的血液中一切形式的COCO2总量。总量。n n既受呼吸因素影响，又受代谢因素影响。既受呼吸因素影响，又受代谢因素影响。n n正常值为正常值为242429mmol/L29mmol/L。74可编辑版正常值正常值:24 mmol/L:24 mmol/L概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCOHCO3 3 浓度浓度n 38 38 C C n HbHb完全氧合完全氧合n PCOPCO2 2 40mmHg 40mmHg5.5.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)(SB)75可编辑版6.6.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB)正常值正常值:24 mmol/L 24 mmol/L概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCOHCO3 3浓度。浓度。n 隔绝空气隔绝空气n 实际血氧饱和度实际血氧饱和度n PaCOPaCO2 276可编辑版SBSB与与ABAB之间的关系之间的关系n nSBSB只反映代谢因素的影响只反映代谢因素的影响n nABAB受呼吸因素和代谢因素的影响受呼吸因素和代谢因素的影响n n正常人正常人ABABSBSBn nABABSB COSB CO2 2 滞留滞留n nABABSB COSB CO2 2排出过多排出过多n n两者皆低两者皆低 代酸并呼碱代酸并呼碱n n两者皆高两者皆高 代碱并呼酸代碱并呼酸77可编辑版7.7.缓冲碱缓冲碱(BB)正常值正常值:48 48 mmol/Ll概念概念:血液中一切具有缓冲作用血液中一切具有缓冲作用 的阴离子总量。的阴离子总量。l反映血液碱的总量。反映血液碱的总量。78可编辑版8.碱剩余碱剩余(BE)正常值正常值:03 mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血或血浆滴定到升全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。79可编辑版9.9.阴离子间隙阴离子间隙(AG)概念：概念：血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl和和HCO3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。正常范围正常范围1215mmol/L80可编辑版酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 pHpH变化变化81可编辑版概念概念(concept)以血浆以血浆 HCO3_ 原发原发性减少性减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。82可编辑版83可编辑版特点特点n血浆血浆HCO3减少减少n血血Cl含量增加含量增加nAG正常正常 84可编辑版 原原 因因85可编辑版 AG增大型代酸增大型代酸特点特点n 血浆血浆HCO3减少减少n AG增大增大(固定酸增固定酸增加加)n 血血Cl含量正常含量正常86可编辑版n入酸增多入酸增多n摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多n产酸增多产酸增多n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n酮症酸中毒酮症酸中毒n排酸减少排酸减少n急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原原 因因87可编辑版病理生理改变病理生理改变n n血浆的缓冲血浆的缓冲:H:H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO3 3 n n呼吸调节呼吸调节 H H+肺通气量肺通气量 COCO2 2排出排出 n n肾的代偿：泌肾的代偿：泌H H 泌氨泌氨 重吸收重吸收HCOHCO3 3-尿呈酸性尿呈酸性n n组织细胞缓冲：组织细胞缓冲：H H+K K+高血钾高血钾88可编辑版代代偿偿速速度度立即反应立即反应立即反应立即反应minutesminutes2-4h2-4h3-5day3-5day中和中和H H+papaCOCO2 2 胞外胞外H H+与胞内与胞内K K+交换交换排排H H+保保NaHCONaHCO3 3代代偿偿机机制制代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒血浆缓冲血浆缓冲呼吸代偿呼吸代偿细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿代代偿偿形形式式89可编辑版临床表现临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50(50次次/分），呼分），呼吸有力，呼气中带酮味吸有力，呼气中带酮味循环循环面潮红，心率加快，血压面潮红，心率加快，血压偏低偏低神经神经疲乏，迟钝，烦躁，神志疲乏，迟钝，烦躁，神志不清不清消化消化食欲不振，恶心呕吐等食欲不振，恶心呕吐等90可编辑版动脉血气分析动脉血气分析pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或正常或轻度轻度代谢性酸中毒代谢性酸中毒实验室检查实验室检查血清钾血清钾尿尿pH 尿酮体阳性尿酮体阳性诊断：诊断：病因病因+特征呼吸特征呼吸+实验室检查实验室检查91可编辑版治治 疗疗n n病因治疗病因治疗-首要任务首要任务首要任务首要任务n n补充补充HCOHCO3 3-n n按按按按5 5 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg（体重）可提高（体重）可提高（体重）可提高（体重）可提高COCOCOCO2 2 2 2CP CP CP CP lmmol/Llmmol/Llmmol/Llmmol/L估算估算估算估算n n首次剂量可按首次剂量可按首次剂量可按首次剂量可按5 5 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠2.4ml/kg2.4ml/kg2.4ml/kg2.4ml/kg补给补给补给补给n n每负一个每负一个每负一个每负一个BEBEBEBE值值值值补补补补0.3mmol/Kg NaHCO0.3mmol/Kg NaHCO0.3mmol/Kg NaHCO0.3mmol/Kg NaHCO3 3 3 3，分次，分次，分次，分次补给补给补给补给n n补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生92可编辑版概念概念(concept):以血浆以血浆 HCO3-原发原发性增加性增加和和pH升高为特征的升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。93可编辑版病病 因因n n酸性胃液丧失过多酸性胃液丧失过多n n碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多n n低钾血症：低钾血症：3K3K+2Na 2Na+H+H+n n利尿剂作用利尿剂作用n n速尿等抑制近曲小管，不影响远曲小管速尿等抑制近曲小管，不影响远曲小管速尿等抑制近曲小管，不影响远曲小管速尿等抑制近曲小管，不影响远曲小管n n其他：甲减、醛固酮增多症等其他：甲减、醛固酮增多症等94可编辑版病理生理病理生理n n体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换n肺的代偿调节肺的代偿调节OHOH-H H2 2COCO3 3/H/H2 2POPO4 4-HCO HCO3 3-pHpHH H K K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCOPaCO2 2 55 mmHg 55 mmHg）n肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H H泌泌NHNH4 4 减少，减少，HCOHCO3 3-重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿反常性酸性尿95可编辑版临床表现临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐96可编辑版治治 疗疗n n治疗原发病治疗原发病n n纠正碱中毒纠正碱中毒n n低氯性碱中毒：输生理盐水低氯性碱中毒：输生理盐水低氯性碱中毒：输生理盐水低氯性碱中毒：输生理盐水n n低钾性碱中毒：补钾低钾性碱中毒：补钾低钾性碱中毒：补钾低钾性碱中毒：补钾n n严重者：用精氨酸溶液严重者：用精氨酸溶液严重者：用精氨酸溶液严重者：用精氨酸溶液n n处理并发症：处理并发症：n n低钾、低钙、脱水（低渗）低钾、低钙、脱水（低渗）低钾、低钙、脱水（低渗）低钾、低钙、脱水（低渗）97可编辑版三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒概念：概念：以以CO2排出障碍引起的排出障碍引起的血浆血浆H2CO