水、电解质平衡紊乱.ppt

第三章第三章 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱1可编辑版水与电解质的正常代谢水与电解质的正常代谢水的生理功能水的生理功能影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦2可编辑版Total body water(TBW)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space)13可编辑版v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑v 结合水结合水4可编辑版Daily intake(ml/day)Daily output(ml/day)Drinking 1300Urine 1500Water in food 900Lungs 350Water of oxidation 300 Skin 500Stool 150Total 2500 Total 2500水平衡水平衡5可编辑版电解质的生理功能电解质的生理功能ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-v 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成v 参与代谢参与代谢6可编辑版细胞内、外液的主要电解质成份细胞内液mmol/L mEq/L组织间液mmol/L mEq/L血浆mmol/L mEq/LNaKCa2Mg2ClHCO3HPO42-SO42有机酸蛋白质10 10160 160 微量 微量17.5 353 38 870 140 55145 1454 41.5 31 2 115 115 30 30 1 20.5 1 5 1141 141 4.1 4.1 2.5 51.5 3103 103 27 27 1 20.5 1 516 7可编辑版电解质平衡电解质平衡血血Na 140 mmol/L血血Cl 104 mmol/L血血HCO3 24 mmol/L100200mmol/L/D4050mmol/Kg体重60 40可交换 不可交换1050钠平衡8可编辑版体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)280310 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压9可编辑版水、电解质的平衡调节水、电解质的平衡调节1.1.渴感渴感(thirst)渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感10可编辑版2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)疼痛、情绪紧张血管紧张素有效循有效循环血量环血量肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器ECFECF渗渗透压透压渗透压渗透压感受器感受器ADH11可编辑版12可编辑版3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+13可编辑版致致密密斑斑14可编辑版4、心房钠尿肽的调节作用、心房钠尿肽的调节作用 15可编辑版v脱水脱水(dehydration)高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess)水中毒水中毒 盐中毒盐中毒 水水 肿肿类型类型（Classification）16可编辑版概念概念(concept)低容量性高钠血症低容量性高钠血症(hypovolemic hypernatremia)高渗性脱水高渗性脱水 (hypertonic dehydration)v water losssodium lossv serumNa+150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mmol/L17可编辑版原因原因 (causes)(1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake)(2)(2)丢失过多丢失过多(lost from ECF)v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 18可编辑版失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多19可编辑版低容量性高钠血症的主要发病环节低容量性高钠血症的主要发病环节ECF高渗高渗主要脱水部位主要脱水部位ICF减少减少20可编辑版防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠21可编辑版概念概念(concept)低容量性低钠血症低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration)v sodium loss water lossv serumNa+130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征3.3.影响影响(effects)(effects)无渴感24可编辑版低容量性低钠血症的主要脱水部位低容量性低钠血症的主要脱水部位 ECFECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭25可编辑版防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+量量)v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)26可编辑版概念概念(concept)等渗性脱水等渗性脱水(Isotonic dehydration)v sodium loss water lossv serumNa+130150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L27可编辑版原因原因 (causes)丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid)v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses):麻麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。起的消化液丧失。v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)：大面积烧伤，大面积烧伤，v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水，28可编辑版影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 29可编辑版防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v 补水量多于补补水量多于补NaNa+量量30可编辑版概念概念(concept)水中毒水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v serumNa+130 mmol/L v plasma osmotic pressure 回流回流v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低摄入摄入；合成合成；丢丢失失；分解分解v 微血管壁通透性微血管壁通透性v漏出液漏出液(transudate)蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少v渗出液渗出液(exudate)蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高，白细胞多白细胞多 39可编辑版(2)(2)体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠水潴留钠水潴留Na+and water are retained by the kidney.肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出40可编辑版滤过面积滤过面积有效循环血量有效循环血量 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降v肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加肾内血流重新分布肾内血流重新分布近曲小管重吸收近曲小管重吸收（球（球-管平衡失调）管平衡失调）远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 (醛固酮、醛固酮、ADH)41可编辑版肾小球滤过分数增高肾小球滤过分数增高(滤过分数肾小球滤过率滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量)球球-管平衡失调的机制管平衡失调的机制42可编辑版循环血量减少循环血量减少:出球小动脉收缩出球小动脉收缩入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多43可编辑版漏出液漏出液（transudate）：为）：为比重低于比重低于1.015、蛋白、蛋白含量低于含量低于25gL、细、细胞数少于胞数少于500个个100ml的水肿液；的水肿液；水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响水肿的特点水肿的特点（1）水肿液的特点）水肿液的特点渗出液渗出液（exudate）：为比）：为比重高于重高于1.018、蛋白含、蛋白含量可达量可达3050gL、且可见多数白细胞的且可见多数白细胞的水肿液。水肿液。44可编辑版水肿器官的体积增大，重水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。部的间质纤维可被分隔而稀疏。（2）水肿器官和组织的特点）水肿器官和组织的特点45可编辑版 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。（3）体重变化）体重变化（4）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征 显性水肿（显性水肿（frank edema），也称凹陷性水肿），也称凹陷性水肿（pitting edema）。隐性水肿（）。隐性水肿（recessive edema）。）。（5）全身水肿的分布特点）全身水肿的分布特点 组织结构特点组织结构特点 重力和体位重力和体位 局部血液动力因素：局部血液动力因素：46可编辑版水肿的有利效应水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要水肿是循环系统的重要“安全阀安全阀”炎症性水肿的有利效应炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；（6）水肿对机体的影响）水肿对机体的影响水肿的有害效应水肿的有害效应水肿造成细胞组织的营养不良水肿造成细胞组织的营养不良 水肿对器官组织机能活动的影响水肿对器官组织机能活动的影响47可编辑版v心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿 右心衰右心衰心性水肿心性水肿特点特点:因重力作因重力作用先发于下垂用先发于下垂部位部位48可编辑版机制机制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心输出量心输出量49可编辑版肾性水肿（肾性水肿（nephritic edama）肾性水肿分为两类：肾性水肿分为两类：肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。高脂血症。肾炎性水肿。肾炎性水肿。50可编辑版51可编辑版肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔肾小球滤过率减少严重损伤的肾小球失去功能肾小球滤过总面积减小水肿肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾血流减少肾小管重吸收钠水增多52可编辑版肝性水肿（肝性水肿（hepatic edema）原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿（肝性水肿（hepatic edema）。它常常以腹）。它常常以腹水（水（ascites）为主要表现。）为主要表现。肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果结果 53可编辑版54可编辑版(Potassium homeostasis and its disorders)55可编辑版正常钾代谢正常钾代谢(Normal metabolism of potassium)1.1.摄入摄入(intake)：食物食物2.2.吸收吸收(absorption):肠道肠道钾的体内分布钾的体内分布3.3.分布：分布：细胞内细胞内(ICF)98%细胞外细胞外(ECF)2%serum K+3.55.5mmol/L4.4.排泄排泄:肾肾（urine 80%90）肠肠 (feces 10)皮肤皮肤 (sweat)56可编辑版体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（3.55.5mmol/L）Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)57可编辑版钾的生理功能钾的生理功能(function)v参与细胞代谢参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism)v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡钾代谢障碍钾代谢障碍(Potassium disorders)血清钾浓度的正常范围：血清钾浓度的正常范围：3.5mmol5.5mmol/L低钾血症和高钾血症低钾血症和高钾血症58可编辑版低钾血症低钾血症(Hypokalemia)(Hypokalemia)概念概念(concept)SerumK+5.5mmol/L原因和机制原因和机制排钾减少排钾减少少尿少尿潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮K K+从细胞内逸出从细胞内逸出v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 v 胰岛素缺乏及某些药物（胰岛素缺乏及某些药物（-R-R阻断剂等阻断剂等 ）66可编辑版对机体的影响对机体的影响(Effects)对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后 血血K K+细胞内外细胞内外 K K+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）67可编辑版对心脏的影响对心脏的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常心律失常心电图的变化心电图的变化68可编辑版血血K K+细胞内外细胞内外 K K+差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期NaNa+内流内流 00期除极化期除极化 传导性传导性膜对膜对K K+通通 透性透性 4 4期期K K+外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性CaCa2+2+内流内流收缩性收缩性69可编辑版3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常心律失常心电图的变化心电图的变化70可编辑版高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化71可编辑版对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响高血钾高血钾 酸中毒酸中毒防治的病理生理基础防治的病理生理基础v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾72可编辑版