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结核病山西大同大学儿科教研室 概述：结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核多见。WHO对全球结核病疫情调查结果全球有20亿的人已经感染结核杆菌10%发展为结核病每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲I,其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升我国结核病发病情况建国初期结核患病率为5%,死亡率200/10万60年代结核患病率为2%,死亡率为40/10万90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人2000年结核病发病率107/1 0万，每年新增病例136.5 万，涂阳发病率46/10万中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排 列第2位；现死亡人数为传染病前3位城镇人口感染率明显高于农村全球处于结核病紧急状态！3月24日为“世界防治结核病日”儿童结核病概述40%的患儿小于15岁 每年有1300万新发病例 每年有40万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略二JI病因（一）病原体：结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性，具有分裂增殖缓慢的特点。如用同位素标记的选择性营养液体培养基（BACTEC放射测量系 统），则生长1-3周即可鉴别。结核杆菌可分为4型：人型，牛型，鸟型，鼠型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。结核捍GV霍科博士成功的在人工培餐基上培鬟出结核才旱菌，加招培餐出的女吉核才旱菌感染天竺鼠，唬登了结核才旱菌就是女吉核病的致病菌耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消 毒剂敏感。需氧最好生长环境pH7.4,氧分压 13.318.7Kpa(100140mmHg)结核样菌结核捍菌不具鞭毛、也不曾移勤是一槿好氧性的耐酸性菌，它的分裂速 度您一般的黜菌慢很多Q目前尚辗研究指 曲其的造内毒素或外毒素，所以受到感 染之彼，不曾立即崖生反鹰侵入人髓彼可引侵入主董堂邂彝型 反 Bhyper sens it iity)及 乾 酪 性 壤 死(Caseous necrosis)结核菌感染人哺乳结核菌感染人髓彼扁黑蒯氟等si被巨噬细胞吞食加 不曾被毅死，反而行在隔光下曾很快死亡。其黜胞壁含多脂 和蛋白蜜，t f外界抵 抗力甚强,在土壤中 或是除暗虑的痰液内 可以生存6-8他月不死。繁殖以在巨噬细胞内畿三.流行病学1、传染源只有痰涂片抗酸杆菌 阳性的肺结核病人才具有传 染性，才是结核病的传染源,一般认为，大量排菌的病人,即涂片阳性的病人，是最主 要的传染源，而涂蟀阴性仅 培养阳性的病人与培养阴性 的病人具有同样的意义，不 是传染源。2、传播途径CD呼吸道传播是肺结核的主要传 播途径，飞沫传染为最 常见方式飞沫核小 于10微米，大于Q.01微 米），可被吸入呼吸道粤 健康人可因吸入患者咳 嗽、打喷嚏时喷出飞沫 而感染.2、传播途径C眇通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆的牛乳可引起咽部或肠道感染6(3)经破损的皮肤或胎盘传染者少见63、易感人群人类对结核杆菌普遍易感Q易感人群指耒受结核杆菌自然感 染，也未接种过卡介苗者，对结 核病缺乏特异性免疫力的人群6生活贫困，居住拥挤，营养 不良，社会经济落后等是人群结 核病高发的原因儿童发病与否主要取决于(1)结核菌的毒力及数量(2)机体抵抗力的强弱(3)遗传因素发病机制细菌的毒力、数量、菌群攵病因素机体的反应性变态反应I免疫反应木鲁巢，田表胞 念免尤感时程疫同细 雷，在同敏免不：鹫关箍致胞种为 矍有机力由细两现强 考量。疫是于的表增 例要数弱免都属程 要疫 蟹和强生，都过主免 良力的产应者疫疫液 次病毒力在反二免免体 苏密疫态胞病和 JL?结菌免后变的细核降 的为细胞菌生导一结下 展，细核产介同。疫 发力是篇胞是现免1.细胞介导的免疫反应:2.迟发型变态反应：免疫反应：结核杆菌进入体内（细胞内寄生）致敏T淋皿胞（细胞朝，48周）释放细胞因子碌巴因子激活巨蜘胞等炎皿胞变态反应原发病灶渗出性 炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状迟发型变态反应病理改变产生淋巴细胞被致敏大量增生机体初次接触结核杆4变态反应与免疫反应关系发生机理相同9是同一细胞免疫过程中的两 种不同表现9双刃剑窗免疫反应变态反应，机体抵抗力最强嚼免疫反应变态反应,机体反应差，易发 病，病情多较严重；免疫反应变态反应，炎症反应剧烈”造成组织严重损伤或结核菌播散给对机体不利变态反应i;变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。机体对结核菌的变态反应表现为：1）结核菌素试验阳性 2）一过性关节炎 3）皮肤结节性红斑。4）疱疹性结膜炎。感染结核杆菌后机体获得免疫力 90%终生不发病 5%立即发病，原发性肺结核 5%继发性肺结核春(一)病史：(1)结核中毒症状：长期低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、轻咳等。(2)卡介苗接种史(3)结核接触史(4)有关传染病既往史(5)既往有无结核过敏表 现（二）:蒯弑至派皆寻膂感染维然几方法和结果判断:试剂旧结陵菌素（ol tub篇guliriQT）。绪核囱纯量自衍化物（p怆t衬n。porifled derivativePPD）方法（此处略）（浓度、部位）绪素反应的局部炎瘗主要由于致敏的淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮血管局0性增加,形成局部硬鳍结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径5mm 10 19mm 20mm 除硬结外还可见、水疱、破溃、淋巴管 A 炎、双圈反应 强阳性F结核菌素试验（PPD）阳性B日性：1）曾接种过卡介苗，人工免疫所致。2）年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。3）3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结核可能性愈大。4）小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有 活动性结核病。5）由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm,增至大于10mm,且增加幅度为6mm以 上，示新近有感染。接种卡介首席与然感染阳性的主要 接种-三介苗 自然感染十共 PP/r c-口中 4 c 4，E E 1 1 k 反应强度我羽（5 9mm）3flg（1 0-hrnm以上）后地，丽蛟软，浅纤色，硬，深纤颜色、边缘边不整 边缘清楚色素沉着、脱屑 一一般无 有反应持续时间2-3天 7-10天以上反应父化较明显，逐年减弱，不明显-/4-t-i=i-7-r 4七 C,持续若干 3-5工二消失 中甚至终身1候受过结核感染 2）结核变态反应前期（初次感 后4-8周内）3）假阴性反应（机体免疫反应受 抑制）4）技术误差或结素效价不足。（三）实验室检查:1.结核筐：找到结核菌是重要的确诊手段。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核 菌的阳性率较高。BACTEC系统为一标准化培养系 统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物，只 需培养2周左右即可获得结果，用于快速鉴别结 核菌群与非典型分枝杆菌。L型结核杆菌是结核杆菌在形态、结构染色等方面的一种变异型,可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。2.免疫学诊断及分子生物学诊断。1）酶联免疫吸附试验（ELISA）。用于结核病辅助诊断的指标。2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）用于诊断结核病的较为可靠的方法3）DNA探针：用分支杆菌DNA放大核杂交技术，能快速检测 结核菌4）PCR基因扩增法：敏感性与特异性均高，要注意假（-）和假（+）的可能.敏感性：结核菌少到10个或以下，即可阳性.但不能区 别活菌与死菌.特异性：分支杆菌属特异性；结核分支杆菌复合物特 异性；株特异性.(5)线条DNA探针杂交实验：将不同寡聚核苜酸 探针固定再硝酸纤维膜上与PCR扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病(MDR-TB)3.血沉：活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一犯）影像学检查：胸正侧 位片：可检出结核病的范围、性质.类型.病灶活动或进 展情况CT、MRI（五）其他辅助检查纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死 肺穿或肺活检治疗（一）一般治疗（饮食、休息、环境等）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。（三）治疗目的 1）杀灭病灶的结核菌 2）防止血行播散 目前常用的抗结核药物分两类 杀菌药 INH和RFP为最强有力的全杀菌药物-SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌（半杀菌药）-PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌（半杀菌药）抑菌药 EMB为抑菌药，与上述药联用防止耐药性产生异烟II earn血浓度高渗透能力强进入细胞膜的能力强 口服吸收快而完全 峰浓度治疗效果好 单独使用可产生耐药性副作用卷精神兴奋症状、周围 神经炎、皮疹、肝损害剂量:工。400 mg/d利福平CiFP)杀菌作用发生快杀菌作用强而全面组织渗透性好口服吸收分布良好副作用卷肝损害、血液系统改 变，体液黄变Q剂量窗单独使用可产生耐药性啦15 mg/kgd#45。mg/也链霉素CSM)对生长代谢旺盛的细菌杀 菌作用显著 不易穿过细胞膜 不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性副作用旨第八对颅神经损害 可逆性肾功能障碍剂量：2030 mg/kg-d/0 75/d毗嗪酰胺（PZA）荏酸性环境下有强杀菌作 用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障口服吸收良好，分布广泛副作用卷肝损害、关节痛、高尿酸血症剂2。30 mg/kg-d2 75/d乙胺丁醇（EMB）抑菌药与其他药物联用可延缓耐 药菌株的出现可渗透到结脑病人的脑脊液中副作用卷球后视神经炎、视力 障碍、对红绿色分辨能力 下降剂量上15 25 mg/kgd0.75/d 针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型：Rifamat e(INH 150mg,RFP300mg);Rifat er(INH,RFP,PZA)老药的衍生物:Rif ape nt i ne 新的化学制剂:力排肺疾(Dipasic)药物竹帏部位类型(mg/齐I量 gd)(g/d法剂量)途径副作用 INH细胞内;7卜全杀菌100.3 F多 炎，o,ivdrip 发性神经,肝损，过神经兴奋，敏 RFP细胞内外全杀直J 100.45液WPo 胃 工，发热，扬道，肝损，体崇痛 SM细胞，7卜半杀一B 20-300.75im D神经损害昌田 PZA细胞内半杀菌20-300.75Po 能尻酸rfn症干损，关节痛 EMBit菌15-25 075 Por球后彳信心渊见神经炎 ETH.抑菌0-15一。、/7 T 少Po坡圣本胃肠道，肝损，周围I1-榇准疗法五、预防(-)控制传染源，减少传染机会。结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源()普及卡介苗接种。(禁忌症)(三)预防性化疗。卡介苗接种原理以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株 制成的卡介苗接种于人体x产生轻度的肺外原发感染使机体形成对结核菌特异免疫力对象新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接 种Q 预防性化疗的适应症：目的：方法：1)INH 1 Omg/kg.d 6一9个月 max6病 煤EJ的 热端多性 发一发更染正常体温低 热 中度发热高 热 超高热3637437.5-37.9 38-38.9 3941 41 以疾病的严重程度与体温高低 不成正比！热型稽留热：24h体温波动vl,伤寒（副）驰张热：24h体温波动1C,败血症、类风湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热:24h内体温有两次波动，脊髓灰质炎、黑热病用皮型型意 L覆“典有 人乃 象应疾疾诊 种殊别 口过多特鉴 畋的致握的 阖素学病 麻生用但疾 瞰抗滥，对 逸且的变线！国矗!儿典质发体义只有产热=散热保持动态平衡，肌体才能维持正常体温，小儿年 龄愈小，体温调节中枢发育愈不 完善，体温愈容易波动，可因多种 因素致生理性体温升高，如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭,适应内外环境温度变化，保护机体的一种生理性防御反应.发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种 疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识 别一些急聚发生的危重症状，是关系到 早期诊断和及时合理治疗的关键。从不 同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一 症状的原因，结合病史、体征、必要的 实验室检查，才能做出正确的诊断。小儿发热的特点：热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差部分儿童（6月6岁）高热时可伴惊厥 4病因1.感染性发蛇-最常见,由各种病原体感染引 起，细菌、病毒、寄生虫、螺旋体、立克次 体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组 织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系 统体温调节失常、产热多散热少等。病史:（详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，）一般情况一年龄1-2天新生儿脱水热6个月小儿麻疹少见.季节冬春流感夏季腹泻咏流行病学、接触史、预防接种史、发 病急缓、热型及热程。伴随症状一呼吸道疾病（咳嗽、咳痰、胸痛）;消化道疾病（呕吐、腹泻、腹痛）NS疾病（头痛、呕吐、惊厥、意识障碍）;泌尿系疾病（尿频、尿急、尿痛、）体格检直:一般情况+常见体征+特殊体征 精神反应.面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎扁桃体红肿并有脓 性分泌物；麻疹一科氏斑;猩红热一鸡 皮样皮疹;川崎病一指趾端脱皮等。辅助检查：一般检查+特殊检查+确定性检查血尿粪三大常规涂片染色，血沉，培养，穿刺活检肥达氏、外斐氏反应,冷凝集试验,病原体抗原抗体检测,x线，超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极 度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的中性粒细胞出生时：65%4-6天：相等 1月-4岁:30%4-6岁:相等 6岁：50-70%淋巴细胞 30%相等60%相等20-40%CRP诊断发热是许多疾病的常见症状，需要从病史、症状、体征、实验 室检查等多方面进行分析。O急性发热伴皮疹麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、崎病，尊麻疹等。伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病，川水痘 大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。国感引起的重度整尊麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病 毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之 腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒。中度以上发热、体温可突然升高至4(rc。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。SS:售富葭鹏瑞警唱兽矗盛盘者叫群至快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。毒望窝矮用翳帮轮松统薛程痍%天矍饕累戛禀 肢及足部。I 4 1-I 1 Shirai 好发于人体的暴露部位，如脸部、四肢等部位.蚊虫咬性皮炎表现皮肤上出现皮疹，如纺锤形的水肿性红色丘疹，皮疹四 周有明显红晕，而且皮疹常密集分布，有时也会分散分布，并伴有剧烈瘙 痒，很容易被患者抓破而引发感染。注意发热只是症状，不是疾病本身，一定 要找到病因，做到治标亦治本!发热伴有惊厥发热是引起小儿惊厥最常见的原因 感染性：颅内感染 细菌、病毒等感染致脑炎及脑膜炎 颅外感染呼吸道、消化道等的感染 中毒性脑病一高热惊厥高热惊厥特点如下：年龄6个月6岁 惊厥发生在病初体温骤升时，多在24h以 内，急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意识障碍，止惊后意识 迅速恢复一次病程发作一次，少数2次以上持续数秒至数分钟，不超过5,0分钟神经系统检查无异常发作L2周后做ECG正常有家族史预后好，少数可变为癫痫(1-3%)门急诊诊疗中很难在短时间内确定 有无颅内感染，无论何种类型的惊 厥都应在第一时间建议家属住院治 疗，做进一步的检查及病情的观察。小儿发热的处fl!发热的处理物理降温一冷湿敷，温水浴,青蒿浴，酒精擦浴。药物降温一最常用对乙酰氨基酚，布洛酚,对于反复持续发热的患儿主张交 替使用效果更好。先用布洛芬1 0mg/kg4h后对乙酰氨基酚1 5mg/kg 先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg-4h后布洛芬5mg/kg 安乃近外周血中性粒细胞明显减少及过敏性休克 阿司匹林胃出血，抑制血小板功能，Reye 尼美舒利肝功能衰竭.对症治疗:止惊,补液。病因治疗:抗感染，抗病毒，中西医结合。新生儿发热：出生一28天 36.5-37.5，体温中枢发育不成熟，环境因素影响大,2-4天易脱水热。新生儿感染：肺炎，脐炎，脑炎，败 血症等 发热不是新生儿感染的可靠标志，重 症感染往往低体温，反应差，拒乳，循 环障碍。