第三讲生命伦理思维.doc

个人收集整理 勿做商业用途第三讲 生命伦理思维一、教学目的通过学习，使学生掌握生命伦理思维、生命伦理决策和医学道德评价的概念，如何鉴定伦理问题，生命伦理难题的含义和医学道德评价的标准,熟悉产生生命伦理难题的原因和医学道德评价的依据，了解如何解决伦理难题。二、讲授学时4学时三、讲授的内容纲要及重点、难点(一）内容纲要1、生命伦理思维2、生命伦理决策3、生命伦理难题4、医学道德评价（二）教学重点1、生命伦理思维2、生命伦理决策3、生命伦理难题4、医学道德评价（三）教学难点1、生命伦理问题的鉴定2、生命伦理难题产生的原因3、医学伦理评价的依据四、教学设计第一节 生命伦理思维一、什么是生命伦理思维所谓生命伦理思维，简单地讲,就是运用生命伦理学的理论、原则、规则,发现、分析、解决生命伦理问题;正确鉴别生命科技的是非善恶。包括伦理选择、伦理决策、伦理评价、伦理辨析、伦理辩护等。可以归纳为伦理决策、伦理评价和伦理辩护。生命伦理学和护理伦理学“理论是人们对于很多生命伦理学问题形成的系统理性共识。这些理论是人们对许多生命伦理学问题认识深化的成果,也是进一步认识、分析、解决生命伦理学问题的理性前提.生命伦理“规范体系”是生命伦理学的最重要组成部分，指出在今天社会和生命医学背景下，人们“应该怎样做的问题.生命伦理规范包括生命伦理原则和规则：原则是带有根本性、总体性的；而规则是在原则指导下的具体、非根本性的.生命伦理问题主要是符合或违背生命伦理的医学行为和生命伦理难题。 案例分析医务人员在给一位青年妇女进行妇科诊治时，发现她的阴道和宫颈有尖锐湿疣病变（即性传播疾病),于是对病人进行了治疗。同时，给病人解释，根据我国有关法律性规定，要上报有关卫生部门，并指出，她的丈夫也需要检查。病人听了医生的解释，立即要求医生为她保密，不要上报和告知其丈夫,否则就毁了她的家庭.医生一方面向病人进行了细致的解释，分析发病原因，及其危害，作了很多具体的工作，得到了病人的理解，病人亲自陪丈夫前来诊治；同时，上报了卫生防疫部门.请生命伦理学的有关知识为医生的做法进行辩护.生命伦理思维的程序：首先，鉴定伦理问题：区分出伦理的因素或成分与非伦理上的因素或成分区分医学或技术问题与伦理问题。医学问题或技术问题是“能够做什么”的问题，而伦理问题是“应该做什么”的问题。例如,疾病的诊断以及可能的治疗选项都是医学科技问题,而应该做出何种选择以及应该由谁做出选择就是伦理问题;研究的设计如何能够获得可靠的结果是个科学技术问题，但是否应该获得受试者的知情同意则是个伦理问题。其次,运用生命伦理学理论、原则和规则进行决策、评价或辩护:决策就是探索解决伦理问题的办法。找到解决伦理问题的办法类似科学发现，可以通过多种途径.当然，经验对找到解决办法很重要，但发挥“自由创造”也很重要。可能的解决办法不止一个，这些可能都应该加以考虑。还要为解决办法提供伦理辩护，这种辩护包括对每一个解决办法提供论证和反论证。在这个过程中,需要提出理由,而理由对办法的支持有的可以归纳的，有的也可能是演绎的，因此，就是要讲究推理。但这里的论证是伦理论证，非伦理论证不能支持所建议的解决办法.例如,有些人用“禁不住”来支持克隆人，但是“禁不住”不是一个伦理论证.许多不道德的事情都禁不住，不能因此断言那些事情就是应该做的.伦理论证取决于（1）行为本身是否符合或违背伦理原则？（2）行为后果会带来伤害还是好处？运用到伦理学理论和伦理原则、规则。二、伦理问题的鉴定关键是清楚什么是伦理问题.（一） 道德与伦理的涵义和种类1、辞源涵义、概念涵义我们是在如下意义上使用“道德”和“伦理”这两个概念的：“道德”指行为应该如何的规范和规范在人们身上形成的心理自我品德；“伦理”指行为事实如何的规律和行为应该如何的规范.要正确理解“道德与“伦理”这两个概念，需要注意以下几点：（1)道德与伦理是“行为应该如何的规范”的涵义作为“行为应该如何的规范的道德与伦理是指社会制定或认可的关于人们具有社会效用的行为应该如何的非权力规范。第一、关于道德和伦理“具有社会效用”道德和伦理的“应该如何的行为规范”的关键在于具有利害社会的效用:道德和伦理是社会制定或认可的关于人们的对社会“具有利害效用”的行为应该如何的规范。第二，关于道德和伦理是“应该而非必须的非权力”规范伦理道德规范与法律规范的区别，不在于是依靠依靠“强制力量,而在于是否依靠一种特殊的强制：权力。权力是管理者拥有且被社会承认的迫使被管理者服从的强制力量.法律规范是权力规范；伦理道德规范则是非权力规范.（2）道德是“规范在人们身上形成的心理自我-品德的涵义（3)伦理是“行为事实如何的规律”的涵义道德（伦理)的类型可以根据不同的标准对道德进行分类认识，在这里我们从两个方面对道德进行分类.1、按照应用的领域,道德可以分为如下四种类型。（1）社会道德（2）宗教道德(3)自然道德（4）个人道德2、根据人们社会生活的结构，社会道德分为有三大领域的道德。（1）恋爱婚姻家庭道德(2）社会公德（3）职业道德（二）什么是伦理行为伦理行为是受利害意识支配的利害人己的行为。（三）什么是伦理问题邱仁宗认为:“生命伦理学以问题为取向，其目的是如何能够更好地解决生命科学或医疗保健中提出的伦理问题.” 邱仁宗 翟晓梅 生命伦理学概论 中国协和医科大学出版社 2003 （13） “伦理问题是应该做什么和如何做的问题。” 邱仁宗 翟晓梅 生命伦理学概论 中国协和医科大学出版社 2003 （14） “规范伦理学的问题是:简单地说，我们应该做什么?或者更具体地说，什么事情我们有义务去做(obligatory）,什么事情我们不能去做（permissive)?规范伦理学不仅要问我们应该做什么？而且也要问我们应该如何做？前者为实质伦理学（substantial ethics)，后者为程序伦理学(procedural ethics）。” 邱仁宗 翟晓梅 生命伦理学概论 中国协和医科大学出版社 2003 （15-16）例如，我们面对一个刚出生的脊椎裂的婴儿，我们应该做什么？这可以是一个特定的医生对一个特定的婴儿做什么的问题，也可以是政府的管理者对这类婴儿处理的政策问题。这样，定义伦理问题似乎还是比较抽象，什么是“应该”？问题的关键还是“利害效用”第二节 生命伦理决策一、生命伦理决策（一)生命伦理决策的涵义所谓生命伦理决策,就是人们根据确定的医学行为目标，拟订多个诊疗方案，然后从中选出达到最佳诊疗效果的方案.（二）生命伦理决策的类型生命伦理决策分为个人决策（individual decision-making）和团体决策（group decisionmaking）.（三） 生命伦理难题1、生命伦理难题的涵义人们在进行伦理决策时,出现两种或多种相互矛盾的行为方案,而每种行为方案都有合理的伦理理由，使人们行为决策发生了困难。这种两难或多难问题，就是生命伦理难题。可见,生命伦理难题是人们伦理决策时遇到的特殊问题：一般情况下的生命伦理决策，可能是在并不相互矛盾的两种或多种行为方案中选择；而面对着生命伦理难题，进行生命伦理决策，就要在相互矛盾的而又分别“合理”的方案中进行选择。2、生命伦理难题的类型根据不同的标准可以对生命伦理难题进行不同的分类。（1）根据发生的领域，生命伦理难题主要包括医学科学研究中和医疗卫生实践中的生命伦理难题两类。（2）根据生命伦理难题的性质可以分为具体和抽象的生命伦理难题具体的生命伦理难题具体的生命伦理难题,是指一定的医务人员在特殊的、个别的医学行为中发生的生命伦理难题。生命伦理决策就是在具体的医学行为中从多个行为方案、包括相互矛盾的行为方案(即发生具体的生命伦理难题时）进行选择。抽象的生命伦理难题抽象的生命伦理难题,是抽去医务人员，发生在普遍的、一般的医学行为中的生命伦理难题。不是某一个医务人员在某一具体行为中，而是从一般意义上，发生的生命伦理难题。二、引起生命伦理难题的原因1、生命伦理难题产生的根源(1)生命伦理关系的复杂化(2)利益的多元化2、引起生命伦理难题的具体原因(1）生命科技的迅猛发展（2）生命伦理观念的急剧变化(3）生命伦理理论的多样化（4）医疗卫生体制的不完善（5)生命伦理文化的国际化和多元化（6)传统医学文化对医务人员行为的影响（7）卫生法制建设的相对滞后三、正确进行生命伦理决策（一）把握基本的生命伦理知识（二）熟悉医学专业知识技能(三）了解病人及其家属的价值观(四）熟悉法律法规和政策（五）遵守规章制度(六）求助、参加生命伦理委员会（七）确立一定的生命伦理决策模式确立生命伦理决策模式，对于生命伦理决策是非常有利的，它可以使生命伦理决策纳入一定的框架，使医务人员的伦理决策有规可循，从容自如。为此，许多学者提出了他们的生命伦理决策模式。如有阿洛斯卡(Aroskar；1980)伦理决策模式、 柯廷(Curtin；l978) 伦理决策模式、 德沃尔夫(DeWolf；1989） 伦理决策模式、 海因斯(Hynes;1980) 伦理决策模式、 汤普生(Thompson；1981） 伦理决策模式等,我们综合考虑，结合我国的实际,认为医务人员进行伦理决策至少应该考虑如下因素。1、确定是否为伦理问题，并区分其伦理道德上与非伦理道德上的成分。2、取得与该情境有关的事实资料。3、列出各种可能可行的方案,并分析各种方案的优、缺点，或可能导致的结果.4、考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为伦理决策的依据。5、依据个人判断或伦理委员会审议结果做伦理决策。6、依据所做的伦理决策采取行动。 7、评价具体结果。第三节 生命伦理评价一、生命伦理评价的涵义和标准(一）生命伦理评价即生命伦理评价（以下称生命伦理评价),就是人们对生命伦理行为的道德价值的判断。这种判断包括对生命伦理行为的“认知道德评价、“情感道德评价”、“意志道德评价”:认知道德评价就是对生命伦理行为的道德价值的认识； 情感道德评价就是对生命伦理行为的道德价值的心理体验；意志道德评价就是对生命伦理行为的道德价值的意志反应。(二）生命伦理评价的标准生命伦理评价是对生命伦理行为的善恶评价,是依据一定的生命伦理标准进行的评价,那么，生命伦理评价有无客观的标准，生命伦理评价的标准是什么。1、标准的客观性有人认为生命伦理评价不同于法律评价,法律对某一行为的评价结果最终是确定的,要么合法要么违法;而生命伦理评价往往是“公说公有理、婆说婆有理”，特别是随着社会的发展，人类价值观的多元化，加上医疗卫生领域情况的复杂性，生命伦理评价则没有客观的标准，对于某一生命伦理行为的评价,有人可能认为的道德,有人却认为是不道德的，使生命伦理行为选择发生困难，出现生命伦理难题.那么，生命伦理评价有无客观的标准呢？我们认为，在一定的医学和社会发展背景下，生命伦理评价的标准是客观的，不以个别人的意志为转移的，要么是道德的、要么是不道德的。2、标准在一定的医学和社会发展背景下，生命伦理评价的标准是客观的，那么，生命伦理评价的标准是什么?就是一定社会和医学背景下的生命伦理要求，即生命伦理（道德）规范体系.二、 生命伦理评价的依据（一）医学行为动机和医学行为效果1、历史上两种典型理论在生命伦理评价中，到底应该依据行为动机的善恶、还是应该依据行为效果的善恶，在人类历史上，有两种典型的不同观点：动机论和效果论.(1）动机论动机论，是认为道德评价只能看行为动机，只能以行为动机为依据的理论。动机论的代表主要是义务论者,如康德、布拉德雷、儒家以及基督教伦理学家们。在动机论者看来，任何人的行为,都是出于一定的动机，并且受这一动机支配，因此，道德评价，只能以行为的动机为依据，至于行为的后果如何，是无关紧要的。康德就认为，在道德评价意义上,世间除了“善良意志”外,再没有什么可称得上道德的。善良意志之所以是善良的，只是因为它本身的意向是善良的；行为后果的好坏，并不反转过来影响它的好坏，或说明它的好坏，当然，也不能说明整个行为的好坏。例如,一个人看到有人失足落水，如果有救人的善良动机，并尽力去营救，那么，即使他没有救出那个人,从道德评价来说，谁不承认他的行为是决定善良的呢？道德评价不同于法律评价,法律评价是 “以事实为根据、以法律为准绳，这里的事实是行为事实，是实际中的行为事实行为效果，而不是思想中的行为行为动机。也就是说,法律评价依据行为效果如何,而行为动机仅仅是一个重要的情节。例如,同样是故意杀人行为，谋财害命和为了消除病人的痛苦而结束病人的生命（我国目前已经对给予家属实施“安乐死”的行为，以故意杀人罪定罪），两个行为的效果，都是故意剥夺人的生命，法律据此可以判定故意杀人罪，但它们的情节显然不同,情节仅仅影响量刑，而没有影响定罪；而动机论认为，道德评价就不同，道德评价主要行为者的品德、行为者的“心眼， 即看行为者的动机。（2）效果论效果论，是认为道德评价只能看行为效果,只能以行为效果为依据的理论。效果论的代表是功利主义者，如边沁、约翰穆勒、西季威克、摩尔等。在他们看来，动机在行为中的作用,虽然是不可否认的，但这与评价行为的善恶是没有关系的。他们的一个著名的观点是:对于一个援救溺水的人来说，不论他心中有何等卑鄙的动机和意图，他的行为都是道德的，不应该因他动机的卑鄙，而使他受到的赞许的程度减低丝毫。他们为了强调效果几乎走到了荒唐的地步。2、行为动机与效果之间的关系要清楚生命伦理评价到底应该依据行为动机、还是依据效果，首先，需要清楚医学行为动机和效果之间的关系。所谓医学行为是医务人员受意识支配的实际活动。就是说医学行为由主观因素“意识和客观因素“实际医学活动构成。所谓医学行为动机,就是行为是思想、意识、心理因素,是医务人员对于所从事的医学行为的思想，即对行为结果和行为过程的预想.所谓医学行为效果，则是医学动机的实际结果,是实际发生的医学行为，是实际出现的医学行为结果与行为过程.应该明确“医学行为效果与“医学行为结果”是不同的，医学行为效果与医学行为动机共同构成行为的两个方面，医学行为效果不是相对于医学行为,是相对于行为的医学动机而言的,不是医学行为的效果，而是医学动机的效果：医学动机是医学行为之观念,医学效果是医学行为之实际。这样，医学动机就既包括预期的医学行为过程，又包括预期的医学行为结果；相应地,医学效果也就既包括医学行为的实际结果，也包括医学行为的实际过程。 那么医学行为动机和效果之间究竟存在什么样的关系，象其它事物一样，两者存在着辨证统一关系。（1）两者是统一的首先,两者共同构成一个整个的行为。医学行为就是由医学行为动机和医学行为效果构成,医学行为动机构成了医学行为的主观方面，是意识中、思想中、观念中的医学行动；而医学行为效果则是医学行为之实际，医学行为的客观的、实际的方面。两者构成完整的医学行为.其次,两者在一定条件下相互转化.思想中的医学行为通过医务人员的主观努力，能够变成实际中的医学行为；同样在实际的医学行为中，医务人员会形成新的医学行为思想。医务人员合乎道德的医学动机，通过在医学实践中主观努力，能够转化为合乎道德的医学效果;好的医学效果受到社会舆论的赞扬和自我良心的肯定，又能够转化为医务人员的良好的动机。（2）两者又是对立的首先，两者的本质属性不同.医学行为动机是医学行为中的主观因素，是行为中的思想、意识、心理因素;而医学行为效果是医学行为中的客观因素，是实际的行为过程和行为结果。其次，两者的善恶表现时常表现出不一致。由于医学行为受复杂的主观、客观等条件的影响。对于同一医学行为，有着好的医学动机，不一定出现好的医学效果；好的医学效果，不一定意味着有好的医学动机。“好心办好事”、“事与愿违”和“歪打正着”就是表现。对于不同的医学行为，有着相同的医学动机，不一定会出现了相同的医学效果；相同的医学效果,不一定意味着有着相同的医学动机.3、依据医学行为动机和医学效果正确地进行生命伦理评价明确医学行为动机和效果之间的辨证关系，那么在生命伦理评价中，如何依据医学行为动机效果呢？(1）总体上，注意两者之间的统一性。医学行为动机和效果共同构成整个医学行为，前者是思想意识中的医学行为，后者是客观实际中的医学行为。所以在生命伦理评价中，当然，既要依据医学行为动机，又要依据医学行为效果.联系医学动机看医学效果，通过医学效果查医学动机,这是生命伦理评价中对待医学行为动机和效果的总原则。动机论，容易导致片面地强调依据医学行为动机，而无视医学效果,就势必造成把空泛的动机视为实际的行为，甚至把空泛的医学行为动机当成实际的医学效果.因为，离开行为效果,动机论对于行为动机的考察，往往需要向医学行为者进行调查,只能靠行为者本人的表白，如果仅仅依据医学行为动机，就有可能把那些善于说大话、空话和假话的人，甚至把不顾及行为效果的人，视为最道德的人，这显然是不合理的.效果论，容易导致片面地强调依据医学行为结果，而无视行为的动机。这样，就势必把出于良好愿望，并尽了最大努力，由于种种原因而“好心办好事”、“事与愿违”的行为而视为不道德的，把“歪打正着”的伪善行为视为道德的。这显然也不合情理。（2）对医学行为进行伦理评价依据效果如前所述，医学行为是医务人员受意识支配的实际活动。行为尽管受意识支配，但不是意识的、主观的和观念的行为，而是实际的、客观的和物质的活动，医学行为的道德价值，就不是意识的、主观的和观念的道德价值，而是实际的、客观的和物质的道德价值.所以对于医学行为的伦理评价，便不能是行为之观念，而只能看行为之实际.即不能依据医学行为动机，看医学行为动机如何；而只能依据医学行为效果,看医学行为效果如何。（3）对医学品德进行评价依据动机医务人员的医学品德与医学行为相反,是一种主观的、观念的、意识的东西；所以，对医务人员的医学品德进行评价,不能依据行为之实际,不能看行为之实际如何；而只能依据行为之观念，看行为之观念如何。即不能依据医学行为效果，看医学行为效果如何；而只能依据医学行为动机，看医学行为动机如何。也就是说，医学行为动机最能体现医务人员的医学品德如何。医务人员对于自己的生命伦理行为进行评价，依据医学行为动机是最可靠的，而对于他人的医学行为动机的考察就困难了，俗话说:“画虎画皮难画骨，知人知面难知心”。要考察他人医学行为动机的好坏，首先要考察医学行为效果的好坏，也只有弄清楚了医学行为效果的好坏,才能进一步考察医学行为动机的好坏.需要说明的是这里的“考察”属于认识论问题，而“依据属于价值论问题。由于医德品质（医学品德）是医务人员在长期的生命伦理行为中形成和表现出来的稳定的心理状态.所以对于医学品德的考察，还需要从医务人员的每一个具体生命伦理行为开始,对每一个医学行为的伦理评价,依据的是医学行为效果.当然，医学行为动机和效果的不一致是进行生命伦理评价的困难问题，但是不一致的情况属于非常情况，一致的情况是正常情况，这样看来,在一时一事上，动机和效果可能不一致,但从长远来看，动机和效果的一致的。俗话所说“路遥知马力，日久知人心就是这个意思。（二）医学行为手段和医学行为目的医学行为手段和医学行为目的也是生命伦理行为的重要构成要素,要求我们也要明确它们之间的辨证关系，正确地依据医学行为手段和医学行为目的进行生命伦理评价。！、历史上两种典型理论在生命伦理评价中，到底应该依据行为手段的善恶、还是应该依据行为目的的善恶,在人类历史上，有两种典型的不同观点：手段决定论和目的决定论。（1）目的决定论目的决定论，认为评价人们行为的善恶，只需依据行为目的。只需看行为的目的是否合乎道德即可，至于达到这个目的而采取何种手段，这是无关紧要的,手段并不决定行为的道德性质.在目的论看来，只要行为目的是道德的，不论采取何种手段达到这种目的都是允许的.（2）手段决定论手段决定论，认为评价人们行为的善恶,只需依据行为手段.只需看行为的手段是否合乎道德即可，至于采取何种手段而达到这个目的，这是无关紧要的，因为行为目的我们不知道,对于我们重要的只是行为手段,手段就是一切.2、行为目的和手段之间的辨证关系要清楚生命伦理评价到底应该依据行为目的、还是依据手段，首先,需要清楚医学行为目的和手段之间的关系。医学行为就是医务人员有意识地为了什么而进行的活动，由此可知，医学行为是由医学行为动机和医学行为目的组成。所谓医学行为目的,就是医务人员有意识地用来达到的医学行为结果；所谓医学行为手段，就是医务人员有意识地用来达到行为结果的行为过程。应该明确医学行为目的和医学行为动机不同，医学行为目的属于客观事物“医学行为”范畴,是对构成医学行为的一部分，是为了达到的医学行为结果;而医学行为动机属于主观思想范畴，是对医学行为的思想、预想，是对行为目的与行为手段的思想、预想。因此，医学行为动机不仅包括预想的医学行为目的，而且包括预想的医学行为手段。人们往往将“预想的医学行为目的”视为医学行为目的，所以，认为医学行为目的就相当于医学行为动机。本书中所指的医学行为目的是指“客观行为”范畴。那么医学行为目的和手段之间究竟存在什么样的关系，象其它事物一样,两者存在着辨证统一关系。1、两者是统一的一方面，医学行为目的和手段是相互联系、相互依存的.手段离不开目的，医务人员选择的任何手段，总是为了达到一定的目的；同样，目的也离不开手段，医务人员为了达到某种目的,离开了一定的手段就会变成了空洞的、无法实现的遐想。另一方面,医学行为目的和手段是相对的,相对于一定的行为,行为过程是手段，行为结果是目的；但在更大的行为中，包括上述行为手段和目的的整个行为，又是该更大行为的手段.2、两者又是对立的一方面，在具体的医学行为中，行为目的和手段总是确定的，手段是过程，目的是结果,不可混淆.另一方面，在具体行为中，医学行为目的和手段的善恶表现有时会不一致.有的医务人员的医学行为目的是不道德的，但可能采取合乎道德的医学手段去实现.例如,采取了最佳的治疗措施，但为了显示自己的医术高超，达到抬高自己、压制别人的自私目的；有的医务人员的医学行为目的是道德的，但由于受科学技术水平、客观条件和主观能力的限制，可能采取了不道德的医学手段.3、依据行为目的和手段正确地进行生命伦理评价明确了医学行为目的和手段之间的辨证关系，那么，在生命伦理评价中，如何依据医学行为目的和手段呢?（1）总体上,注意两者的统一性医学行为手段和医学行为目的组成整个医学行为，医务人员有意识的生命伦理行为过程构成医学行为手段，医务人员有意识所要达到的医学行为结果就是医学行为目的。很显然，要合乎道德地进行医学行为，要求医学行为目的和手段都应该合乎道德道德。一般情况下，医学行为目的和手段的善恶属性是统一的：合乎道德的医学行为目的需要合乎道德的医学行为手段，合乎道德的医学行为手段可以达到合乎道德的医学行为目的。 (2)医学行为目的合乎道德是医学行为合乎道德的必要条件一种医学行为的道德属性，从根本上是看这种医学行为的效果是否符合道德目的-最终是“有利于病人”；一般是看这种医学行为是否符合生命伦理规范.这种“医学行为”和“医学行为的效果既包括医学行为目的和医学行为目的的效果，又包括行为医学行为手段和医学行为手段的效果。医学行为所追求的是一种合道德性的目的，这是医学的性质所决定的。古人所言“医乃仁术”就是这个意思。医学的宗旨一般认为是救死扶伤、防病治病，为人类的健康服务。要使整个医学行为合乎道德，显然，首先要求医学行为目的合乎道德，医学行为目的合乎道德是医学行为合乎道德的必要条件.否则，医学行为将背离其宗旨，失去其应有的道德价值。医学行为目的的合道德性对于整个医学行为的道德性意义重大。（3）正确认识医学行为手段的道德性相对于医学行为目的，医学行为手段的道德与否对整个医学行为的道德属性的影响就复杂得多，这表现在如下几个方面：道德的医学行为有时需要必要的害的手段.如上所述，一种医学行为的道德属性，从根本上是看这种医学行为的效果是否符合道德目的；一般是看这种医学行为是否符合生命伦理规范。这种“医学行为”和“医学行为的效果既包括医学行为目的和医学行为目的的效果，又包括行为医学行为手段和医学行为手段的效果。但医学的复杂性，决定着在今天的医学行为手段在很多时候是对病人及其家属是一种“害”-“有害于病人，例如，手术的创伤、药物的毒副作用、放疗和化疗给肿瘤病人带来的不适等,但这种手段的“害”是必须的，是不可避免的，是为了获得更大的“利”的目的。所以,这种行为手段的“害”就其自身来讲,是一种“恶”，但对于整个行为来讲，尤其是对医学行为目的来讲，是为了治愈对身体和精神带来更大的“害”的伤病和求得更大的“利”和“善”的目的，是必要的“恶”的手段。道德的医学行为还要求注意以下两点首先，医务人员选择的医学手段应该是经过医学实践证明是最佳的。所谓“最佳的”,是指在当时的医学条件下，该诊治手段的效果是最好的；防治对象所付出的代价是最小的。其次，医务人员选择医学手段应该是实事求是。 医务人员选择医学手段应该至少考虑当时的医学发展水平、医院和医务人员的设备和技术水平以及病人的疾病的性质诸要素,综合考虑、慎重选择。 五、思考题及参考书(一）思考题1、如何理解生命伦理思维？2、如何鉴定生命伦理问题？3、什么是医学伦理决策？4、什么是生命伦理难题?5、如何进行生命伦理决策?6、如何进行医学道德评价？7、患者张某,男，35岁，主诉“舌部感觉异常到某医院就诊，医生诊断为舌癌，病灶尚未转移，住院治疗.按照当时的医疗水平，只有尽早清理病灶，才能取得最好的治疗效果，医生把治疗意见向患者的家属作了说明，希望他们向患者做工作，着重说明：“病灶只是溃疡,因为是恶性的，所以必须切除舌的1/3.”患者本人坚决反对手术,医生为了挽救病人生命，又向病人解释，不是切除舌,而烧灼舌的溃疡部分。患者在这种情况下答应了手术，切掉了舌的1/3，术后出现了语言障碍，咀嚼、味觉功能减退。患者认为医生坑害自己,遂诉讼到法院,要求赔偿。后竟调解，并真诚地说明了当时的动机和目的，患者感到病人目的是为了自己，动机是好的，又予以撤诉。请运用生命伦理评价的有关知识，分析医生的行为.（二）参考书1、邱仁宗 生命伦理学 上海人民出版社 19872、沈铭贤 生命伦理学 高等教育出版社 20033、徐宗良 刘学礼 翟晓梅 生命伦理学上海人民出版社 20024、邱仁宗，翟晓梅 生命伦理学概论 中国协和医科大学出版社 2003 5、陈晓阳，曹永福 医学伦理学 山东大学出版社 20026、李文鹏 医学伦理学 山东大学出版社 19936、王海明 新伦理学商务印书馆 2001年版7、李本富主编 医学伦理学北京,北京医科大学出版社，2000年版