爱婴医院复核专项方案.doc

相关开展葫芦岛市母婴保健技术服务机构复核评级暨爱婴医院复核工作通知葫卫发〔〕90号
各县（市）区卫生局、杨家杖子经济开发区社会事业局、局直及相关医疗保健机构：为深入落实落实《中国母婴保健法》及其《实施措施》，规范全市各级母婴保健技术服务机构工作秩序，提升母婴保健服务水平，依据国家卫生部《爱婴医院复核评定标准》、《辽宁省助产技术服务机构基础标准（试行）》（辽卫字〔〕6号）（以下简称《基础标准》），市卫生局定于近日内开展全市各级母婴保健技术服务机构复核评级暨“爱婴医院”复核工作，现将相关事宜通知以下：
一、复查对象和标准
复查对象：全市已取得《母婴保健技术服务执业许可证》各级医疗保健机构。
（二）复核标准《基础标准》、《爱婴医院自评定标准》和《爱婴医院复核标准》。
二、复核程序
（一）机构自评
全市各级母婴保健技术服务机构要依据本医疗保健机构等级，根据《基础标准》中对应母婴保健技术服务机构等级所要求卫生技术人员配置、房屋、设备和设施、工作步骤和药品配置等项目和《爱婴医院自评定标准》进行自查自评。其中根据《基础标准》设置要求，立即整改调配不到位项目设置；根据《爱婴医院机构自评定标准》自评分达成800分以上要求进行“爱婴医院”相关项目配置设置。自查自评达成要求要求后根据母婴保健技术服务机构审批权限向市或县（市）区级卫生行政部门提交自评汇报和书面复核申请。
（二）卫生行政部门复核
市、县（市）区两级卫生行政部门要根据母婴保健技术服务机构审批权限，依据《基础标准》和《爱婴医院复核标准》对申请机构进行全方面复核和定级；对达不到《基础标准》中对应等级要求和《爱婴医院复核标准》80分以上机构，取消其“爱婴医院”称号并降低其母婴保健技术服务机构等级或取消其母婴保健技术服务资格。
（三）省、市卫生行政部门抽查复核
在各县（市）区卫生行政部门复核基础上，市卫生局将组织相关部门对县（市）区复核工作根据不低于10%百分比进行抽查复核（其中妇幼保健专科医疗保健机构和年分娩量超出800名机构为市级必复核机构），抽查复核合格率要达成90%以上；抽查复核合格率低于90%县（市）区，市卫生局将责成其重新进行复核和评定工作，并重新申请市级复核。省卫生厅将不定时对本市此项工作进行督导检验。
三、复核时间安排
8月12——25日：机构自查自评并提出复核定级申请。
8月26日——9月25日：县（市）区卫生局复核和市卫生局抽查复核。

附件：1、《爱婴医院自评定标准》
2、《爱婴医院复核标准》
3、葫芦岛市母婴保健技术服务机构名单

二〇一十二个月八月九日

抄送：市卫生监督所
葫芦岛市卫生局办公室 8月9日印发

被评定机构：
评定时间：
总 评 分：
附件1：
爱婴医院自评定标准

评定内容
评定指标
评 估 方 法
评分标准
总分1000分
扣分原因
扣
分
得分
一、有书面母乳喂养要求，并常规地传达成全体产儿科工作人员。
（总分50分）
（一）有本院制订母乳喂养管理要求（以下简称“要求”）。
1．查看相关资料及统计：
⑴“要求”是否和“国际双十条”、最新循证依据相一致；（3分）
⑵ 传达并落实落实“要求”。（3分）
2．现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院“要求”。（4分）
10分

（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。
查看相关文件：
1．爱婴工作领导小组文件及其明确工作职责；（5分）
2．爱婴工作技术指导小组文件及其明确工作职责。（5分）
10分

（三）有具体负责爱婴工作职能部门。
查看相关文件：
1．有负责爱婴工作管理职能部门（看医院文件）。（5分）
2．有爱婴工作年度计划和总结。（3分）
3．有爱婴工作管理资料，并按自然年度归档。（2分）
10分

（四）建立了对“要求”实施情况监督和检验机制。
查看相关资料：
1．不定时组织对“要求”实施情况进行督查，对发觉问题立即整改。（5分）
2．查看产科、儿科及新生儿科是否 将母乳喂养相关要求纳入入院通知书、护理常规、岗位职责、步骤质控、健康宣传教育等内容。（5分）
10分

（五）80％产、儿科医护人员应掌握相关要求。
问询： 随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员，并考查其“要求”掌握情况。（每名1分）
10分

二、对相关医护人员进行必需培训，使其能实施相关要求。
（总分100分）
（一）对产儿科等相关人员进行培训。
查看和问询
1．问询新上岗医护人员是否接收母乳喂养岗前培训，在职人员是否每十二个月进行复训。（产儿科各5名）（每人1分）
2．查看培训资料。（10分）
⑴ 查看母乳喂养培训方案，（包含复训方案和对新上岗人员三个月内培训方案）；
⑵ 查看培训教材，课时、课程安排（初训18课时，复训不少于3课时）讲课人，签到簿等；
⑶ 查看培训考试卷及成绩单。
20分

（二）80％产、儿科医护人员能正确回复相关母乳喂养问题。
问询：随机问询10名产儿科医生、护士回复相关母乳喂养问题。（每人3分）
30分

（三）医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。
观察、问询
现场考察5名产科医护人员指导产妇进行母乳喂养情况。
其考察关键点：（每人4分）
⑴ 医护人员和产妇沟通和交流技巧；
⑵ 指导产妇掌握正确抱奶体位和婴儿含接姿势。
⑶ 医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。
20分

（四）对母乳喂养小区支持组织人员提供对应培训。
查看：对应培训资料。
10分

（五）产儿科医护人员接收“HIV”阳性等传染病母乳喂养知识培训。
问询：5名产儿科医护人员
是否接收了对HIV阳性等传染病母亲，怎样做出喂养知情选择等内容培训。（每人4分）
20分

三、把相关母乳喂养好处及方法告诉全部孕妇。
（总分60分）
（一）以多个形式向孕妇宣传教育、指导母乳喂养知识及技巧。

实地查看孕妇学校等宣传教育场所：
⑴ 看讲课设施、设备及场所；（10分）
⑵ 看培训资料：培训教材及课程安排等。（10分）
⑶ 母乳喂养健康教育内容应包含：（10分）
① 母乳喂养好处；②分娩后皮肤接触及早开奶关键性；③母婴同室关键性；④母亲喂奶姿势及婴儿含接姿势；按需哺乳；怎样确保母亲有充足乳汁；⑤纯母乳喂养关键性；⑥6个月内给婴儿母乳代用具可能风险；⑦6个月后增加辅食，继续母乳喂养必需性；⑧患艾滋病、结核病等母亲婴儿喂养方法。
30分

（二）80％以上孕妇能答出母乳喂养相关问题。
问询5位孕妇：（每人6分）
孕妇能回复上述①～⑦母乳喂养问题中5个。
30分

四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。
（总分90分）
（一）出生一小时内，阿氏评分≥8分新生儿均应和其母亲进行皮肤早接触，并进行早吸吮，时间不少于半小时。
查看、问询
1．随机抽5名产妇（正常产或剖宫产）问询其皮肤早接触和早吸吮情况。（每人5分）
2．问询5名助产士或母婴同室护士“皮肤早接触和早吸吮”实施情况。（每人5分）
关键点：（1）正常产：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，立即新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；（2）剖宫产：新生儿娩出常常规处理后，进行局部皮肤接触，返回母婴同室后，产妇能作出应答反应时，即开始皮肤早接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。
50分

（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面统计。
查看病历：抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（每份病历2.5分）
⑴ 看分娩统计单、新生儿出生统计单、护理统计单，是否统计皮肤早接触和早吸吮内容。
⑵ 未能进行皮肤早接触和早吸吮新生儿有说明原因统计。
10分

（三）产后观察。
问询、查看
随机抽查5名产妇，了解第四产程产妇是否和新生儿同室，并注意婴儿保暖和常规观察。（每人2分）
10分

（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。
问询、查看：问询5名产房医护人员怎样为产妇提供“母亲友爱”服务。（每人4分）
关键点：产程中给全方面支持，开展丈夫陪产、导乐陪同分娩、分娩镇痛、激励自由体位、适量进食饮水等。
20分

五、指导母亲怎样喂奶，和保持良好泌乳。
（总分80分）
（一）产科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳方法。
观察、问询
现场考察产儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳方法。（ 每人4分）
40分

（二）产妇掌握正确抱奶体位、婴儿含接姿势，、乳房护理方法、挤奶手法和保持泌乳知识。
观察、问询
随机观察10名产妇（自然分娩、剖宫产、母婴分离）喂奶及泌乳情况。观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势，并掌握其关键点：（每人4分）
1．查看产妇乳房和乳头是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。
2．母婴分离产妇产后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次，夜间不间断。
3．随机抽查产妇挤奶操作手法。
4．随机问询母婴分离产妇是怎样保持泌乳。
40分

六、除非有医学指征，严禁给新生婴儿吃任何食物或饮料。
（总分80分）
（一）除有医学指征外，最少80％新生儿出生后纯母乳喂养。
问询、查看
随机抽查10名产妇(每名4分)
1．问询是否给新生儿吃母乳以外食物和饮料。
2．查看病例有没有统计。
40分

（二）配奶间设置合理、管理规范。
问询、查看
1．新生儿科和NICU设置配奶间。（10分）
2．配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处理池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯和小汤勺等。（10分）
3．配制配方奶必需在配奶间完成，并做到现配现食用。（10分）
4．观察、问询乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）
40分

七、实施二十四小时母婴同室。
（总分100分）
（一）除非有医学指征，最少80％产妇和新生儿二十四小时母婴同室，天天分离时间不超出1小时。
问询、查看
1．实地观察和问询责任护士，母婴分离是否超出一小时。
2．随机问询10位产妇，新生儿是否二十四小时在身边，因诊疗或护理，母婴分离时间有多久？（每位6分）
60分

（二）母婴分离新生儿是否有医学指征。
查看：5-10分新生儿病历医嘱和病程统计。
40分

八、激励按需哺乳。
（总分80分）
只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和连续时间没有限制。
问询、查看
1．随机问询10名产妇按需哺乳含义和关键性，及识别新生儿饥饿和吃饱指征关键点（最少2点）。（每位4分）
2．查看新生儿护理统计，了解每日喂养、新生儿大小便情况，以评定是否按需哺乳和母乳量是否充足。
3．随机问询10名医护人员：（每位4分）
⑴ 是怎样指导和激励母亲按需哺乳；
⑵ 日评价母乳量是否足够依据是什么？
80分

九、不要给母乳喂养婴儿吸人工奶头，或使用奶头作抚慰物。
（总分100分）
100%母乳喂养新生儿未使用过奶瓶奶头，不使用抚慰奶嘴。
问询、查看
1． 实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养新生儿使用母乳代用具。（50分）
2．随机问询10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。
3．是否知晓婴儿6月内使用母乳代用具危害性。（50分）
100分

十、促进母乳喂养支持组织建立，并提供后续服务。
（总分80分）
（一）有热线电话。
（二）基层保健系统进行产后访视或跟踪指导。
访问
1．随机问询10名产妇 是否知道该院母乳喂养咨询电话，如遇母乳喂养问题怎样寻求帮助。（20分）
2．母乳喂养咨询电话应二十四小时服务（检验电话咨询统计）。（20分）
3．查看相关部门相关产妇出院后母乳喂养随访资料，或支持组织为婴儿喂养支持提供小区服务资料。（20分）
4．有专员或专门部门负责随访工作。（20分）
80分

十一、遵守《母乳代用具销售管理措施》。
（总分100分）
（一）医院没有母乳代用具销售广告及资料。

实地查看
1．否有母乳代用具生产厂家、销售商提供广告或资料。
2．不许可生产、销售商向孕产妇发放相关母乳代用具产品和宣传品。
3．给医院赞助健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内母乳代用具内容，只许可在宣传资料最下方落其商标。
20分

（二）医院严禁向母亲推荐母乳代用具，并拒绝接收无偿或低价母乳代用具。
问询
1．问询10名产妇是否有工作人员向她推荐过母乳代用具。（20分）
2．问询10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接收过无偿母乳代用具、无偿样品或促销资料等。（20分）
40分

（三）医院严禁向孕妇、产妇及其家庭组员提供母乳代用具销售资料、样品、优惠券、礼品等。
问询、查看
1．问询10名孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用具销售资料、样品、优惠券、礼品等。（10分）
2．实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有母乳代用具销售资料及样品等。（10分）
3．医院商品部是否出售6个月内婴儿产品。（10分）
4．问询人工喂养母亲，奶粉及使用奶瓶和奶头是否由院方提供。（10分）
40分

十二、产儿科服务质量和管理（总分80分）
（一）产科（40分）
1．产房和病区布局合理，设置符合对应医院和等级助产机构标准。
2．促进自然分娩，降低无医疗指征剖宫产和降低医疗干预。
3．有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。
4．病例书写规范。
（二）儿科（40分）
1．儿科、新生儿科、NICU布局合理，设置符合对应医院和等级机构标准。
2．含有新生儿窒息复苏条件和良好操作能力。3．病例书写规范。
1．随机抽查病历10份，了解分娩方法及医疗干预情况。（20分）
2．提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。（20分）
3．查看绿色通道及危重病人抢救步骤。（20分）
4．查看新生儿窒息复苏操作技术。（20分）
80分

附件2：
爱婴医院复核标准
关键指标
支持性指标
复核方法
评分标准
总分100分
得分
一、母乳喂养管理（总分30分）
（一）组织机构职责和监督评定机制

1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。
2．有负责爱婴工作关键领导和职能部门。
3．医院对实施促进母乳喂养要求（以下简称“要求”）建立了监督和评价机制。
4．领导小组和技术指导小组对“要求”实施情况进行督查，对发觉问题立即整改。
1．听汇报。
2．查看相关文件及整改资料。如年度工作计划、总结及整改统计等。

4分

（二）有本单位促进母乳喂养要求
1．有医院制订母乳喂养要求。
（1）“要求”和“国际双十条”和中国制订“母乳代用具销售管理措施”内容相一致；
（2）“要求”和最新循证依据相一致。
2．医院将“要求”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。
将母乳喂养相关要求纳入产科、儿科、新生儿科入院通知书、护理常规、岗位职责、步骤质控、健康宣传教育等内容之中。
1．查看相关资料。
2．现场观察。
4分

（三）院内无母乳代用具宣传和销售

1．院内没有母乳代用具销售宣传材料（包含展板、海报、视频、折页和其它类似载体）。
2．不许可生产厂家、销售商向孕产妇发放相关母乳代用具产品和宣传品。
3．给医院赞助健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内母乳代用具内容，只许可在宣传资料最下方落其商标。
4．院内商品部不销售六个月以内婴儿奶粉。
5．产科、新生儿科病房中不许可有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养新生儿使用母乳代用具，有医学指征者除外。
6．住院期间最少80％足月正常新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）；
7．使用配方奶新生儿有医嘱及相关统计。
8．医院提供母乳代用具是经过正规路径购置。
9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生和安全。
（1）配奶间位置和设施符合管理要求；
（2）配制配方奶必需在配奶间完成，并做到现配现食用；
（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。
1．实地查看。
2．问卷（母乳喂养、非母乳喂养孕产妇问卷）。
3．抽查住院病历（产科、新生儿科病历）：
（1）了解母乳喂养情况；
（2）了解非母乳喂养统计。
4．查看相关凭证：
（1）有从市场购置母乳代用具凭证；
（2）取母乳代用具登记。
5．查看院内商品部
6．查看配奶间
10分

（四）实施二十四小时母婴同室
1．正常产妇和新生儿应二十四小时母婴同室，天天分离时间不超出1小时。
2．产科不设正常婴儿室。
3．母婴分离新生儿有医学指征并有统计。
1．实地查看、问询负责护士和产妇。
2．查看相关新生儿病历医嘱和相关统计。
3．问卷。
10分

二、产儿科工作人员掌握母乳喂养要求、知识和技能情况（总分25分）
1．80％产、儿科医务人员能够正确回复80％以上相关母乳喂养“要求”内容。
2．对新上岗医务人员必需有母乳喂养岗前培训，在职人员坚持每十二个月复训。
3．最少80%新生儿生后一小时内实施母婴皮肤接触及早吸吮。
4．医护人员能正确指导产妇母乳喂养和指导母婴分离母亲保持泌乳；
5．医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并能进行指导和帮助。
病历中有些人工喂养或母婴分离医嘱和统计。

1．实地查看。
2．工作人员问卷：随机抽查10名产、儿科医护人员。
3．查看培训统计及考卷。
4．现场观看母乳喂养操作指导。
25分

三、孕产妇母乳喂养知信行情况（总分25分）
1．掌握母乳喂养相关知识（母乳喂养好处、早接触早开奶早吸吮关键性、按需哺乳等）。
2．掌握正确抱奶体位和含接姿势。
3．非母乳喂养产妇掌握正确人工喂养知识和方法。
4．知道出院后求帮助方法及热线电话。
1．随机抽查10名孕产妇答卷（包含孕妇问卷、母乳喂养产妇问卷、非母乳喂养产妇问卷）。
2．观看母乳喂养体位及含接姿势。
25分

四、产儿科服务质量和管理（总分20分）
（一）产科
1．产房和病区布局合理，设置符合对应医院和等级助产机构标准。
2．促进自然分娩，降低无医疗指征剖宫产和降低医疗干预。
3．有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。
4．病例书写规范。
1．随机抽查病历10份，了解分娩方法及医疗干预情况。
2．提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。
3．查看绿色通道及危重病人抢救步骤。
4．查看新生儿窒息复苏操作技术。
10分

（二）儿科
1．儿科、新生儿科、NICU布局合理，设置符合对应医院和等级机构标准。
2．含有新生儿窒息复苏条件和良好操作能力。
3．病例书写规范。
10分

附件3：
葫芦岛市母婴保健技术服务机构名单

地域
机构名称
发证日期
连山区
连山区妇幼保健院
/01/01
连山区医学会新兴医院
/01/01
连山区人民医院
/06/13
连山区第二人民医院
/09/01
连山区第三人民医院
/09/01
葫芦岛市中心医院
/04/17
杨家杖子经济开发区人民医院
/06/26
锦西化工总厂职员医院
/06/30
锦西石化医院
/08/04
葫芦岛惠好妇女儿童医院
/9/29
龙港区
龙港区人民医院
/04/15
葫芦岛妇科医院
/02/01
葫芦岛锌厂职员医院
/05/06
中国人民解放军第三一三医院
/08/27
葫芦岛市妇婴医院
/06/08
葫芦岛市中医医院
/04/16
葫芦岛广霁医院
/10/11
南票区
南票区人民医院
/05/01
南票区沙锅屯乡卫生院
/06/01
南票区暖池塘镇卫生院
/12/01
南票区缸窑岭镇卫生院
/06/01
南票区矿区总医院
/05/11
兴城市
兴城市人民医院
/06/04
兴城市妇女儿童医院
/06/30
兴城市中医医院
/06/30
辽宁省核工业246职员医院
/01/19
兴城市柳城医院
/06/30
兴城市第二人民医院
/06/30
兴城市东辛庄镇卫生院
/06/30
兴城市大寨乡卫生院
/06/30
兴城市碱厂乡卫生院
/06/30
兴城市药王乡卫生院
/06/30
建昌县
建昌县第一人民医院
/06/05
建昌县第二人民医院
/01/01
建昌县第三人民医院
/02/29
建昌县第四人民医院
/02/26
建昌县妇幼保健医院
/01/12
建昌县中医医院
/04/28
建昌县仁爱医院
/06/30
建昌县第一人民医院二部
/08/08
建昌县和尚房子乡中心卫生院
/01/01
建昌县要路沟乡中心卫生院
/01/01
建昌县汤神庙乡中心卫生院
/01/27
建昌县黑山科乡中心卫生院
/06/30
建昌县二道湾子乡中心卫生院
/01/01
建昌县精神病医院
/01/01
建昌县老达杖子乡卫生院
/10/30
建昌县巴什罕乡医院
/01/01
建昌县养马甸子医院
/10/01
建昌县娘娘庙医院
/01/01
累计
51

议时律长、各助产机构妇