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侵入性操作相关感染预防与控制卫生部医政司【卫生部医政司【2010】187号文件号文件 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为了进一步加强重点部门医院感染预防及控制，指导并规范为了进一步加强重点部门医院感染预防及控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防及控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医感染预防及控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了外科手术部位疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了外科手术部位感染预防及控制技术指南导管相关血流感染预防及控感染预防及控制技术指南导管相关血流感染预防及控制技术指南导尿管相关尿路感染预防及控制技术指南制技术指南导尿管相关尿路感染预防及控制技术指南。现印发给你们，请遵照执行。现印发给你们，请遵照执行。二二0一一0年十一月年十一月二十九日二十九日2第一第一 外科手术部位感染外科手术部位感染 预防及控制预防及控制SOP345SSI的6种干预措施根据指南根据指南根据指南根据指南使用预防性抗菌药物使用预防性抗菌药物使用预防性抗菌药物使用预防性抗菌药物缩短术前住院时间缩短术前住院时间强制性感染报告：强制性感染报告：强制性感染报告：强制性感染报告：向公众报告向公众报告向公众报告向公众报告NINININI率率率率术前皮肤清洁术前皮肤清洁维持手术患者的正常体温维持手术患者的正常体温维持手术患者的正常体温维持手术患者的正常体温血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制预防预防SSISSI6预防手术部位感染WHO（2002）证实有效的：手术技巧 清洁手术环境 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测7外科手术部位感染预防要点n1.手术前。手术前。n（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。后再行手术。n（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。）有效控制糖尿病患者的血糖水平。n（3）正确准备手术部位皮肤。）正确准备手术部位皮肤。8备皮n关于手术部位备皮方法及切口感染率的关系如下n备皮方法 剃毛备皮 5.6%n 脱毛或不去毛 0.6%n备皮时间 术前24小时前 20%n 术前24小时内 7.1%n 术前即刻 3.1%9黄河医院手术备皮操作规范原则：原则：1、择期手术病情许可在术前一日全身沐浴。不能沐浴患者使用、择期手术病情许可在术前一日全身沐浴。不能沐浴患者使用肥皂水清洗手术区皮肤肥皂水清洗手术区皮肤2遍，换干净衣服。遍，换干净衣服。2、脑外手术患者用电推剃短头发，术前用备皮刀剃净手术区头、脑外手术患者用电推剃短头发，术前用备皮刀剃净手术区头发。发。3、如果毛发不影响手术时，使用清洁方法准备皮肤，如果毛发、如果毛发不影响手术时，使用清洁方法准备皮肤，如果毛发影响手术时，使用一次性备皮刀剃净术区毛发，用影响手术时，使用一次性备皮刀剃净术区毛发，用75%酒精酒精术区皮肤消毒。术区皮肤消毒。4、脐部污垢先用液体石蜡棉签清洁，再用酒精消毒。、脐部污垢先用液体石蜡棉签清洁，再用酒精消毒。5、术区如果用备皮刀剃毛时，应在手术当日进行，越接近手术、术区如果用备皮刀剃毛时，应在手术当日进行，越接近手术时间越好。时间越好。6、剃去毛发时，动作轻柔，掌握好备皮刀角度，防止在皮肤上、剃去毛发时，动作轻柔，掌握好备皮刀角度，防止在皮肤上留下划痕。留下划痕。10（4）使用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的）使用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，如需延长切口、做新切口方式消毒手术部位皮肤，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）预防用抗菌药物时，皮肤切开前）预防用抗菌药物时，皮肤切开前30分钟使用，分钟使用，手术时间超过手术时间超过3小时或出血量小时或出血量1500毫升以上追加使毫升以上追加使用合理剂量。正确使用抗感染药物可以将手术部位用合理剂量。正确使用抗感染药物可以将手术部位感染发生率降低感染发生率降低5倍。倍。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。治愈前不应当参加手术。11n（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。n（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。12手术中预防要点手术中预防要点（1）保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度）保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（群体感染事件）水平。（群体感染事件）（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则，尽）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则，尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，减少组织量轻柔地接触组织，保持有效地止血，减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。死腔。13n（4）术中保持患者体温正常，防止低体温。需）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。n（5）冲洗手术部位时，应当使用温度为）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的的无菌生理盐水等液体。无菌生理盐水等液体。n（6）对于需要引流的手术切口，术中应当首选）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。合适的部位进行置管引流，确保引流充分。1415n3.手术后。手术后。n（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。前后应当进行手卫生。n（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。原则及换药流程。n（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（引流管护理很关键）管。（引流管护理很关键）n（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。监测。16手术部位感染目标监测1、高危因素监测(患者情况，医务人员无菌技术操作，备皮、器械清洗、消毒、灭菌，环境清洁、消毒，无菌物品管理等）2、预防用药3、一类手术跟踪监测4、手术后再次住院患者跟踪5、手术患者出院电话回访17第二第二 导管相关血流感染导管相关血流感染 预防及控制预防及控制SOP1819导管相关血流感染的定义n导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。n实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。20病人因素：病人因素：（1）一岁以内婴儿、）一岁以内婴儿、60岁以上老年人；岁以上老年人；（2）粒细胞减少症；）粒细胞减少症；（3）接收免疫制剂化疗；）接收免疫制剂化疗；（4）有皮肤破损，存在远距离赶感染；）有皮肤破损，存在远距离赶感染；（5）有严重的基础病；）有严重的基础病；（6）接受抗菌药物治疗）接受抗菌药物治疗发病机制及危险因素发病机制及危险因素21发病机制n穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管n导管接口部污染导管接口部污染n经血行污染导管端口经血行污染导管端口n输液污染输液污染22发病机制导管因素：导管材质影响细菌的粘附性。（细菌带阴电荷，导管带阳电荷）（1）导管材质：塑料导管比钢制材料危险性大；（2）硬度：硬度较高的导管在穿刺部位易移动、更易形成血栓；（3）血栓形成：聚氯乙烯导管比硅胶管和聚氨酯类导管有更强的促使血栓形成作用；23二、导管相关血流感染预防要点n（二）感染预防要点。n1.置管时。n（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿一次性无菌手术衣。n（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手及手消毒，并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。24穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障25二、导管相关血流感染预防要点n（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。n（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。26尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉27二、导管相关血流感染预防要点n（5）皮肤消毒方法正确：吉尔碘以穿刺点为中心环形消毒皮肤，消毒时，先顺时针消毒一次，再逆时针消毒一次，再顺时针消毒一次共3次，作用时间1-3min，消毒面积1515，消毒后待干，注意保护局部不被污染。n（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。28二、导管相关血流感染预防要点n2.置管后。置管后。n（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（置管后渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（置管后24小时更换纱布敷料）小时更换纱布敷料）n（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为更换间隔时间为：无菌纱布为1次次/2天，无菌天，无菌透明敷料为透明敷料为1-2次次/周，新型水胶体透明辅料周，新型水胶体透明辅料7d更换一次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、更换一次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染及时更换。可见污染及时更换。29覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜30填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污湿、松动或者有污物时应该及时更换。物时应该及时更换。31三通锁闭：保三通锁闭：保持清洁，发现持清洁，发现污垢或残留血污垢或残留血迹时，及时更迹时，及时更换换 32二、导管相关血流感染预防要点n（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。n（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂环形擦拭消毒端口；输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，如导管接头有血迹污染、絮状物沉积时等应立即更换。建议使用正压接头，每周更换。n（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。33二、导管相关血流感染预防要点n（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。n（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。34二、导管相关血流感染预防要点二、导管相关血流感染预防要点n（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。n（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。n（10）导管不宜常规更换，特别是不应当为预）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。35三、培训及管理三、培训及管理1.置管医务人员应该受过专业培训，有上岗证或医务科授权。2.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。3.开展重症医学科导管相关血流感染目标性监测，定期公布CR-BSI的发生率。36循证医学不推荐的预防措施循证医学不推荐的预防措施1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI。2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI。37导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSIn一种常见的医院感染一种常见的医院感染n一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染n一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染n一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染n我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！38第三导尿管相关尿路感染预防导尿管相关尿路感染预防及控制及控制SOP3940一、导尿管相关尿路感染的定义 n导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。41尿路感染 尿路感染尿路感染80%及留置导尿管有关；绝及留置导尿管有关；绝大多数的致病菌为革兰氏阴性肠道杆菌，大多数的致病菌为革兰氏阴性肠道杆菌，以大肠杆菌为主（以大肠杆菌为主（50%）；导管相关）；导管相关的尿路感尿路感染的发生率单次短暂导的尿路感尿路感染的发生率单次短暂导管插入管插入15，开放留置导尿，开放留置导尿4天以上天以上感染率感染率100，密闭式导尿感染率，密闭式导尿感染率20，感染还及导尿管留置的时间有关。，感染还及导尿管留置的时间有关。42尿路感染 从导尿后的中段尿培养发现在导尿从导尿后的中段尿培养发现在导尿后后2496小时，细菌培养的阳性率小时，细菌培养的阳性率从从3.2%上升至上升至34.4%。菌尿的感。菌尿的感染发生率随留置尿管的时间延长而染发生率随留置尿管的时间延长而增高，其感染率从增高，其感染率从1.86%93.3%不等不等43导尿管置入术的禁忌症导尿管置入术的禁忌症1、病人能够自主排尿、病人能够自主排尿2、仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电、仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本解质而采集尿标本3、对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一、对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。般护理。44尿路感染感染源感染源1.内源性多内源性多数为肠道数为肠道正常菌群正常菌群以无症状以无症状菌尿病人菌尿病人为主。为主。45导尿管置入术的使用指征导尿管置入术的使用指征1、解除尿路阻塞。、解除尿路阻塞。2、允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的、允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿。病人导尿。3、泌尿道手术或生殖道手术的病人、泌尿道手术或生殖道手术的病人4、危重病人需要准确记录尿量、危重病人需要准确记录尿量46尿路感染感染源感染源2.外源性：外源性：(1)10%20%病原菌来自病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在发生在2448h内。内。(2)生殖道和生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感外科手术感染经血引起泌尿道感染。染。(3)灭菌不严的膀胱镜、导尿、灭菌不严的膀胱镜、导尿、冲洗液、消毒液等。冲洗液、消毒液等。(4)医护人员医护人员的手。的手。47二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（二）感染预防要点（二）感染预防要点 n1.置管前。置管前。n（1）严格掌握留置导尿管的适应征，）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。避免不必要的留置导尿。n（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。n（3）根据患者年龄、性别、尿道等情）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。度降低尿道损伤和尿路感染。n（4）对留置导尿管的患者，应当采用）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。密闭式引流装置。n（5）告知患者留置导尿管的目的，配）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。合要点和置管后的注意事项。48二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n2.置管时。置管时。n（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。n（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。导尿时适当动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。导尿时适当使用润滑剂进行非创伤性导管插入，可降低感使用润滑剂进行非创伤性导管插入，可降低感染的发生率染的发生率n（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。大的无菌屏障。49二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。n（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。不会脱出。n（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。染，如尿管被污染应当重新更换尿管。50二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n3.置管后。n（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。n（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。n（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。51二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（4）留取小量尿标本进行）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。打开导尿管和集尿袋的接口。52二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。路感染。n（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。53二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。护，不应当把导管浸入水中。n（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。即更换导尿管。n（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。54二、导尿管相关尿路感染预防要点二、导尿管相关尿路感染预防要点n（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。n（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。时，应当训练膀胱功能。n（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。手卫生。55资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱