麻醉术前评估-2011-6-11关主任.ppt

麻醉前病情麻醉前病情评评估与准估与准备备渭南市中心医院麻醉手术科关新江 5/27/20241.主 要 内 容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择适宜的麻醉方法，拟订具体的麻醉实施方案5/27/20242.一、一、麻醉前病情麻醉前病情评评估估 围围手手术术期潜在的危期潜在的危险险因素因素麻醉前麻醉前访视访视的步的步骤骤和方法和方法 5/27/20243.1.围围手手术术期潜在的危期潜在的危险险因素因素大多麻醉大多麻醉药药（治（治疗疗指数指数仅仅3 34 4）、麻醉方法）、麻醉方法l手术创伤和出血l可能并存有严重的内科疾病l老龄化社会麻醉的麻醉的风险风险性与手性与手术术大小并非完全一致大小并非完全一致l疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血l术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对对重要器官功能重要器官功能评评估是否充分估是否充分是否是否为为急急诊诊手手术术、困、困难难气道、禁气道、禁饮饮、禁食、禁食时间时间、贫贫血、血、肿肿瘤、妊娠、瘤、妊娠、小儿、小儿、长长期卧床、肥胖等期卧床、肥胖等5/27/20244.复复习习病病历历（史）（史）分析各分析各项术项术前前检查检查和化和化验结验结果果访视访视病人和系病人和系统检诊统检诊 进进行麻醉和手行麻醉和手术风险术风险判断判断知情同意知情同意2麻麻醉醉前前访访视视的的步步骤骤和和方方法法5/27/20245.复复 习习 病病 史史麻醉前麻醉前评评估首先要估首先要获获得病史，得病史，应应包括包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况l外科情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度l内科情况内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；必要时请有关专科医师会诊，协助评估5/27/20246.分析各分析各项术项术前前检查检查和化和化验结验结果果三大常规凝血机制肝肾功能心电图线胸片水电解质酸碱平衡、血糖肝炎方面的检查、人类免疫缺陷病毒HIV5/27/20247.访视访视病人和系病人和系统检诊统检诊观观察病人的全身情况察病人的全身情况：l应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面l体温、血压、脉搏和呼吸 生命体征生命体征5/27/20248.系系 统统 检检 诊诊l有无呼吸道的急、慢性感染有无呼吸道的急、慢性感染l有无哮喘病史，是否有无哮喘病史，是否为为气道高反气道高反应应性性l慢性阻塞性肺病的病人，慢性阻塞性肺病的病人，进进一步一步检查检查如：胸部如：胸部X线线、CT、MRI、肺功能肺功能试验试验、血气分析等、血气分析等 肺部肺部l观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀l有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）l有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失呼吸系呼吸系统统5/27/20249.肺功能检查（最基本的指标）l肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能lFVC15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加lMVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌动脉血气分析5/27/202410.一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)：是指最大吸气到TLC(肺总量是深吸气后肺内所含全部气量）位后，开始呼气第一秒中内的呼出气量，即是容积测定，也是一秒钟内的流量测定，常以FEV1.0/FVC%或FEV1.0/VC%表示（简称一秒率），因为正常人FVC=VC。用力肺活量（FVC）：是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制条件下测得的肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力正常正常值值：正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83、96、99;男性约3179117ml、女性约2314土48ml最大通气量(MVV):单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸12秒钟将得到的通气量乘以5即为每分钟的最大通气量。它是一项简单的负荷试验用以衡量气道的通畅度肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。5/27/202411.简单简单易行的肺功能估易行的肺功能估计计方法有：方法有：l胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者l吹火柴吹火柴试验试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好l屏气屏气试验试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差l吹气吹气试验试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍l呼吸困呼吸困难难程度程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级5/27/202412.与麻醉与麻醉风险风险相关相关l心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常l心功能状态l超声心动图l提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）射血分数，EF（LeftVentricularEjectionFractions）是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。心血管系心血管系统统5/27/202413.心心脏脏功能的功能的临临床估床估计计方法有以下几种方法有以下几种:心脏功能分级及其意义心脏危险指数（CRI）体能状态 心心脏脏功能的功能的临临床估床估计计5/27/202414.心功心功能能屏气屏气试验试验临临床表床表现现心功能心功能与耐受力与耐受力级级30 s以上以上 普通体力普通体力劳动劳动、负负重、重、快速步行、上下坡，快速步行、上下坡，不感到心慌气短不感到心慌气短心功能正常心功能正常级级2030s 能能胜胜任正常活任正常活动动，但不能跑步或用力的工作，但不能跑步或用力的工作，否否则则心慌气短心慌气短心功能心功能较较差差麻醉麻醉处处理恰当麻醉耐受力仍理恰当麻醉耐受力仍好好级级1020s必必须须静坐或卧床休息，静坐或卧床休息，轻轻度体力活度体力活动动后后即出即出现现心慌气短心慌气短心功能不全心功能不全麻醉前准麻醉前准备备充分麻醉中避免充分麻醉中避免任何心任何心脏负脏负担增加担增加级级10s10s以内以内 不能平卧，端坐呼吸，不能平卧，端坐呼吸，肺底肺底罗罗音，任何音，任何轻轻微活微活动动 即出即出现现心慌气短心慌气短心功能衰竭心功能衰竭麻醉耐受力极差手麻醉耐受力极差手术术必必须须推推迟迟 心心脏脏功能分功能分级级及其意及其意义义5/27/202415.心心脏脏危危险险指数（指数（CRI）Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相互联系起来，提出多因素心脏危险指数共计9项累计53分。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。计计 分分心功能心功能05I级612II级1315III级26IV级5/27/202416.体能状体能状态态心功能状态可用代谢当量（MetabolicEquivalent,METS）来衡量。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7METS以上）中等（47METS）差（4METS以下）不详5/27/202417.参加参加剧剧烈烈体育活体育活动动如游泳、如游泳、单单打打网球、足球、网球、足球、篮篮球、滑雪球、滑雪上楼或登山？上楼或登山？平地平地6.4km6.4kmh h行走？短距离跑？行走？短距离跑？重家重家务劳动务劳动、擦地板、搬家具？、擦地板、搬家具？参加中等参加中等强强度体育活度体育活动动？跳舞、高？跳舞、高尔尔夫、夫、保保龄龄球、双打网球、投球、双打网球、投掷篮掷篮球、足球等球、足球等生活能否自理？生活能否自理？吃、穿、洗漱？吃、穿、洗漱？户户内活内活动动行走？行走？日常家日常家务劳动务劳动？平地行走？平地行走1-21-2街区？街区？平地平地3.2-4.8km3.2-4.8kmh h？轻轻体力活体力活动动、清、清洁洁工作？工作？体能状体能状态态5/27/202418.高血高血压诊压诊断断标标准准类类 别别收收 缩缩 压压 mmHg 舒舒 张张 压压 mmHg 理想血理想血压压1201208080正常血正常血压压1301308585正常高正常高值值13013013913985858989高血高血压压14014090901 1级级高血高血压压（轻轻度）度）140 140 15915990 90 9999亚组亚组：临临界高血界高血压压140 140 14914990 90 94942 2级级高血高血压压（中度）（中度）160 160 179179100 100 1091093 3级级高血高血压压（重度）（重度）180180110110单纯单纯收收缩缩期期 高血高血压压1401409090亚组亚组：临临界收界收缩缩期高血期高血压压140 140 14914990905/27/202419.并存高血并存高血压压危危险险因素分因素分级级按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级：低危低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危中危：高血压2级或12个危险因素者；高危高危：高血压I或2级，兼有3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素;特高危特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压13级并有临床相关疾病。5/27/202420.影响高血影响高血压压病人病人 预预后的危后的危险险因素因素心心血血管管疾疾病病用于用于危危险险性分性分层层的的危危险险因素因素1.收缩压和舒张压水平（13级）2.男性55岁3.女性65岁4.吸烟5.总胆固醇5.72 mmolL（肾病综合征、动脉粥样硬化、糖尿病）6.糖尿病7.早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁、女65岁）加重加重预预后后的其的其他危他危险险因因素素1.高密度脂蛋白胆固醇 降低（冠心病的先兆、促进动脉粥样硬化形成）2.低密度脂蛋白胆固醇 升高（加速动脉粥样硬化形成）3.糖尿病伴轻度白蛋白尿4.葡萄糖耐量减低（糖尿病）5.肥胖6.以静息为主的生活方式7.血浆纤维蛋白原增高（急性感染败血症、TB、肿瘤）5/27/202421.影响高血影响高血压压病人病人 预预后的危后的危险险因素因素靶靶器器官官损损害害 1.左心肥厚（心电图、超声心动图、X线胸片）2.蛋白尿和血浆肌酐轻度升高106-177mmolL3.超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）4.视网膜普遍或局灶性动脉狭窄并并存存的的临临床床情情况况脑脑血管疾病血管疾病 缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作心心脏脏疾病疾病 心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏肾脏疾病疾病糖尿病肾病、肾功能衰竭（血浆肌酐177mmolL）血管疾病血管疾病夹层动脉瘤、症状性动脉疾病重度高血重度高血压压性性视视网网膜病膜病变变视乳头水肿5/27/202422.肝肝 肾肾 功功 能能肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响5/27/202423.其他方面血液系统疾病内分泌系统神经系统个人史妊娠并存外科疾病5/27/202424.美国麻醉美国麻醉师协师协会会 ASA病情估价分病情估价分级级5/27/202425.知情同意知情同意是是术术前前评评估的必要部分估的必要部分不可缺少的法律文不可缺少的法律文书书向病人解向病人解释释治治疗疗或或诊诊断性操作的副作用、危断性操作的副作用、危险险性以及并性以及并发发症后，病人症后，病人认认可并可并签签字字建立良好医患关系，防范医建立良好医患关系，防范医疗纠纷疗纠纷5/27/202426.二、麻醉和手二、麻醉和手术术前准前准备备临临床意床意义义麻醉和手麻醉和手术术前准前准备备的目的的目的l在体格和精神两方面均在体格和精神两方面均处处于可能达到的最佳状于可能达到的最佳状态态l提高病人的麻醉耐受力和安全性提高病人的麻醉耐受力和安全性l避免麻醉意外的避免麻醉意外的发发生生l减少麻醉后的并减少麻醉后的并发发症，保症，保证证手手术顺术顺利利进进行行5/27/202427.麻醉前准麻醉前准备备的任的任务务l病人体格和精神方面病人体格和精神方面l 给给予恰当的麻醉前用予恰当的麻醉前用药药l做好麻醉用具、做好麻醉用具、设备设备、监测仪监测仪器和器和药药品（包括急救品（包括急救药药品）等的准品）等的准备备l有一些麻醉不良事件是由于准有一些麻醉不良事件是由于准备备欠妥而欠妥而发发生的（病情、麻生的（病情、麻醉器材醉器材）5/27/202428.术术前准前准备备的的临临床要点床要点术术前尽力改善病人全身情况，前尽力改善病人全身情况，处处于于较较好状好状态态，也，也应应注意勿注意勿丧丧失有利的手失有利的手术时术时机机改善改善营营养状况、低蛋白血症、养状况、低蛋白血症、纠纠正正严严重重贫贫血和水、血和水、电电解解质质紊乱；停止吸烟；紊乱；停止吸烟；术术前思想和精神状前思想和精神状态态的准的准备备；增；增强强体力，体力，改善心肺改善心肺储备储备功能，增加功能，增加对对麻醉和手麻醉和手术术的耐受力的耐受力全身情况全身情况5/27/202429.呼吸系呼吸系统统对对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂术应暂停，停，至少需推至少需推迟迟到治愈一周后到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：l控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力5/27/202430.心血管系心血管系统统主要危险因素：l充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压、心律失常、曾接受过心脏手术次要危险因素：l糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善5/27/202431.肝肝肾肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。5/27/202432.内分泌系内分泌系统统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖8.1mmol/L以下，最高不超过11.8mmol/L5/27/202433.中枢神中枢神经经系系统统是否患有中枢和周是否患有中枢和周围围神神经经系系统统疾病，疾病，颅颅内内压压改改变变情况情况近期曾有近期曾有脑脑缺血缺血发发作史者作史者 认认知功能障碍的老年病人和抑郁症知功能障碍的老年病人和抑郁症癫痫癫痫病史病史 有脊髓有脊髓损伤损伤史者，必史者，必须测须测定其神定其神经损经损害平面害平面5/27/202434.血液系血液系统统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查5/27/202435.胃胃肠肠道道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为46小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小时，禁水23小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管5/27/202436.麻醉方法、器械与麻醉方法、器械与药药品方面品方面麻醉方案制订的原则：l良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。麻醉的选择l取决于病情特点、手术性质和要求l麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验l以及设备条件等几方面因素l同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定5/27/202437.麻醉器械和麻醉器械和药药品的准品的准备备为为了防止任何意外事故的了防止任何意外事故的发发生，麻醉前必生，麻醉前必须对须对麻醉机麻醉机和和监护设备监护设备、麻醉用具及、麻醉用具及药药品品进进行行认认真的准真的准备备和和检查检查无无论实论实施何种麻醉，都必施何种麻醉，都必须须准准备备麻醉机、急救麻醉机、急救设备设备和和药药品，以品，以备备不不测测5/27/202438.病人入手病人入手术术室后的复核室后的复核健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）明确有无假牙或松动牙复习最近一次病程记录，包括：体温、脉率；术前用药；最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉知情同意书的签署意见；病人提出的特殊要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）5/27/202439.5/27/2024405/27/202441.