心血管疾病药物治疗评价.ppt

心血管疾病心血管疾病药物治物治疗评价价2 2、心血管疾病药物治疗、心血管疾病药物治疗常见疾病常见疾病高血压病高血压病高血压病高血压病心律失常心律失常心律失常心律失常冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2020/11/32高血压治疗原则高血压治疗原则 1.血压应逐渐下降血压应逐渐下降 2.选药个体化；治疗应简化选药个体化；治疗应简化3.单药开始，效果不佳联合用药单药开始，效果不佳联合用药4.不要骤然停药，不可随意更换药物不要骤然停药，不可随意更换药物5.首选对情绪和精神无影响的药物首选对情绪和精神无影响的药物2020/11/33一一 线线 用用 药药 1.利尿剂利尿剂2.受体阻滞剂受体阻滞剂3.钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 5.血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂2020/11/341.利利 尿尿 药药 物物初期初期降低血容量降低血容量长期长期降低钠浓度降低钠浓度降压机制降压机制2020/11/35利尿药物的副作用利尿药物的副作用高尿酸血症高尿酸血症抑制胰岛素分泌抑制葡萄糖利用排K 减少H的分泌抑制尿酸分泌降低肾小球滤过率代谢紊乱代谢紊乱糖耐量降低糖耐量降低2020/11/36降压机制阻断突触前膜阻断突触前膜 2受体受体阻断心脏阻断心脏 1受体受体阻断中枢阻断中枢 受体，降低外周交感张力受体，降低外周交感张力阻断肾脏阻断肾脏 1受体，减少肾素分泌受体，减少肾素分泌2.受体拮抗剂心肌收缩力、传导速度2020/11/38 受体拮抗剂副作用受体拮抗剂副作用诱发哮喘诱发哮喘抑制心脏抑制心脏诱发低血糖诱发低血糖反跳现象反跳现象阻断支气管平滑肌2受体阻断心肌1受体抑制肝糖的分解，掩盖心率加快等低血糖症状受体后效应降低，受体数目增多2020/11/39用于轻中度高血压，用于轻中度高血压，尤其心率较快或合并心绞痛时尤其心率较快或合并心绞痛时传导阻滞、哮喘、周围血管病患者禁用传导阻滞、哮喘、周围血管病患者禁用胰岛素依赖性糖尿病患者慎用胰岛素依赖性糖尿病患者慎用美托洛尔阿替洛尔比索洛尔倍他洛尔 受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用2020/11/310用于各种程度高血压，用于各种程度高血压，尤其老年高血压或合并心绞痛尤其老年高血压或合并心绞痛传导阻滞、和心力衰竭患者慎用传导阻滞、和心力衰竭患者慎用优先选择长效制剂优先选择长效制剂非洛地平硝苯地平氨氯地平维拉帕米2.钙通道阻断剂 2020/11/311抑制心、血管的收缩力抑制心、血管的收缩力避免心肌变性坏死避免心肌变性坏死抑制血小板凝集，增强抑制血小板凝集，增强RBC变形能力变形能力抑制加压素、醛固酮的分泌抑制加压素、醛固酮的分泌抑制抑制NA释放释放2.降 压 机 制抗利尿激素2020/11/312ACEI主要用于高血压合并糖尿病或并发心脏功主要用于高血压合并糖尿病或并发心脏功能不全的患者能不全的患者妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用卡托普利卡托普利依那普利培哚普利西拉普利苯那普利2020/11/313降压机制抑制抑制ATII的形成的形成醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少缓激肽降解减少缓激肽降解减少抑制血小板凝集抑制血小板凝集血管紧张度下降排钠利尿缓激肽可以扩张血管减少血流阻力2020/11/314血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 氯沙坦氯沙坦(Losartan)缬沙坦缬沙坦(Valsartan)作用与作用与ACE-I同，主要用于同，主要用于ACE-I治疗后发生治疗后发生干咳的患者干咳的患者 2020/11/315降压药的联合应用降压药的联合应用 1.ACE-I（或血管紧张素或血管紧张素II受体拮抗剂）与利受体拮抗剂）与利尿药尿药2.钙通道阻断剂与钙通道阻断剂与-受体拮抗剂受体拮抗剂3.ACE-I与钙通道阻断剂与钙通道阻断剂4.利尿药与利尿药与-受体拮抗剂受体拮抗剂5.-受体拮抗剂与受体拮抗剂与-受体拮抗剂受体拮抗剂2020/11/316高血压治疗的个体化原则高血压治疗的个体化原则选择药物的根据v血压水平和发病急缓血压水平和发病急缓v有无心血管危险因素有无心血管危险因素v有无靶器官损害有无靶器官损害v有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病v患者长期治疗的经济承担能力患者长期治疗的经济承担能力2020/11/317抗心律失常抗心律失常药药物物分分类类类类Na离子阻断剂离子阻断剂A:奎尼丁奎尼丁B:利多卡因利多卡因C:心律平心律平类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定2020/11/318快快速速心心律律失失常常室上性室室性性房性心律失常房性心律失常室上速室上速房速，房扑房速，房扑房颤房颤房早房早房室结折返房室结折返房室折返房室折返室早室早室速室速2020/11/319一、房扑与房颤的治疗一、房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率预防血栓预防血栓药物转复药物转复维持窦律维持窦律急性发作处理急性发作处理慢性处理慢性处理慢性处理慢性处理2020/11/320控制心室率控制心室率地高辛地高辛硫氮唑酮硫氮唑酮倍他乐克倍他乐克持续房颤静息心率控制在持续房颤静息心率控制在60-8060-80次次/分分活动后心率活动后心率90-11090-110次次/分分1 1、持续房颤控制心室率、持续房颤控制心室率2020/11/3212、静脉用药控制心室率静脉用药控制心室率5%葡萄糖葡萄糖10ml+西地兰西地兰0.2mg:IV(10min)生理盐水生理盐水 100ml艾斯洛尔艾斯洛尔 400mg生理盐水生理盐水 100ml美托洛尔美托洛尔 5mgVD 60ml/h开始开始VD 60ml/h开始开始2020/11/322药物转复药物转复心律平心律平胺碘酮胺碘酮Vernakalant依布利特依布利特3 3、房颤发作药物转复、房颤发作药物转复2020/11/323NS+可达龙可达龙150mg :10分钟内缓慢静脉注射分钟内缓慢静脉注射NS 250ml可达龙可达龙 300mg心律平心律平 70mg :10分钟内缓慢静脉注射，效果分钟内缓慢静脉注射，效果不佳不佳30分钟后可重复注射，最大剂量不超过分钟后可重复注射，最大剂量不超过210mgVD 50ml/h(1mg/min)6小时后减至小时后减至25ml/h(0.5mg/min)全天剂量小于全天剂量小于1200mg2020/11/324窦性心律窦性心律维维 持持胺碘酮胺碘酮心律平心律平ARB+ARB+他汀类他汀类4 4、口服药物维持窦律、口服药物维持窦律2020/11/325口服胺碘酮后的主要副作用口服胺碘酮后的主要副作用甲状腺功能减低或亢进：服药后甲状腺功能减低或亢进：服药后1-2月应常规月应常规 查甲功五项查甲功五项QTQT间期延长：定期复查心电图（间期延长：定期复查心电图（QTQTC C）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片，肺纤维化：胸片，肺纤维化：胸片，肺纤维化：胸片，CTCT，肺功能检查，肺功能检查2020/11/326口服心律平口服心律平心律平心律平 100-200mg/次，次，1/8小时小时有负性肌力及负性传导作用，老年人及有负性肌力及负性传导作用，老年人及心功能不全患者需慎用心功能不全患者需慎用2020/11/327ARB及ACEI治疗房颤机制ARB及及ACEI可抑制心房纤维化减轻心房重构可抑制心房纤维化减轻心房重构ARB及及ACEI可抑制心房特有可抑制心房特有IKUR（超钾离子通道）延（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发长心房有效不应期减少房颤复发2020/11/3285 5、房颤的抗凝治疗、房颤的抗凝治疗房颤房颤房颤房颤4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于75757575岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令中风的重要危险因素，需采用华法令中风的重要危险因素，需采用华法令中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝抗凝抗凝抗凝,要求要求要求要求INRINRINRINR达达达达到到到到年龄小于年龄小于年龄小于年龄小于7575岁岁岁岁,无上述危险因素无上述危险因素无上述危险因素无上述危险因素,可采用阿司匹林可采用阿司匹林可采用阿司匹林可采用阿司匹林2020/11/3292 2、室上速的药物转复、室上速的药物转复常用药物常用药物异搏定异搏定异搏定异搏定西地兰西地兰西地兰西地兰心律平心律平心律平心律平胺碘酮胺碘酮2020/11/330 异搏定异搏定异搏定异搏定5mg+5%5mg+5%5mg+5%5mg+5%葡萄糖葡萄糖10-20ml10-20ml10-20ml10-20ml中缓慢静脉注射，心动中缓慢静脉注射，心动中缓慢静脉注射，心动中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效过速终止即停止用药。如无效过速终止即停止用药。如无效过速终止即停止用药。如无效10101010分钟后重复上述剂量。分钟后重复上述剂量。分钟后重复上述剂量。分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药预激合并房颤时禁用该药乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+150mg+150mg+150mg+生理盐水生理盐水20ml20ml20ml20ml在在在在10101010分分分分钟内注射完钟内注射完钟内注射完钟内注射完药物的用法及用量药物的用法及用量2020/11/331心律平心律平70mg70mg在在1010分钟内缓慢静脉注射分钟内缓慢静脉注射西地兰西地兰0.2mg+5%0.2mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟分钟内推完。内推完。预激合并房颤时禁用该药预激合并房颤时禁用该药药物的用法及用量药物的用法及用量2020/11/332室室 速速 的的 治治 疗疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，用药为利多卡因，首次注射剂量为首次注射剂量为首次注射剂量为首次注射剂量为1mg/kg,1mg/kg,静脉维持量为静脉维持量为静脉维持量为静脉维持量为2-4 mg/2-4 mg/分。分。也可使用也可使用也可使用也可使用乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮（可达龙）（可达龙）（可达龙）（可达龙）150 mg+150 mg+生生生生理盐水理盐水理盐水理盐水20ml20ml静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。2020/11/333抗心律失常用药原则抗心律失常用药原则 原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常有效性有效性有效性有效性 改善症状用药改善症状用药改善症状用药改善症状用药安全性安全性安全性安全性1.1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.2.避免同时应用多种同一类药物；避免同时应用多种同一类药物；3.3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.4.联合用药时应减少各药的剂量。联合用药时应减少各药的剂量。2020/11/3341.血脂异常：LDL,TG,VLDL,TC增高2.高血压3.年龄4.遗传因素5.肥胖，肾病综合征冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗病病 因因2020/11/3351.改善冠脉循环，改善心肌缺血2.防止冠脉痉挛、纠正心律失常3.减少诱发因素(保持适宜血压水平等)4.治疗高血脂、降低高血粘状态冠心病的防治原则冠心病的防治原则 2020/11/336 硝酸酯类硝酸酯类-受体拮抗剂受体拮抗剂钙通道阻断剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂纤维蛋白溶解剂纤维蛋白溶解剂硝酸甘油硝酸甘油亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯普萘洛尔普萘洛尔维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平 常常 用用 药药 物物 2020/11/337硝酸酯类药物的应用硝酸酯类药物的应用常用药物：消心痛、硝酸甘油常用药物：消心痛、硝酸甘油作用机制：松弛血管平滑肌作用机制：松弛血管平滑肌起效时间：舌下含服数分钟起效起效时间：舌下含服数分钟起效副作用：可出现头晕、面色潮红、体位性副作用：可出现头晕、面色潮红、体位性低血压低血压预防措施：服药后平卧，改变体位宜慢预防措施：服药后平卧，改变体位宜慢2020/11/338冠心病治疗联合用药冠心病治疗联合用药v硝酸酯类药物与硝酸酯类药物与 受体拮抗剂联合应用可受体拮抗剂联合应用可以取长补短？以取长补短？2020/11/339抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 1.阿斯匹林或其他抗血小板药物可减少冠心阿斯匹林或其他抗血小板药物可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、降低脑卒中和心血管病的死亡率病事件、降低脑卒中和心血管病的死亡率2.血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，推荐小剂量阿斯匹林治疗血危险，推荐小剂量阿斯匹林治疗 2020/11/340慢性心力衰竭药物治疗慢性心力衰竭药物治疗（1 1）低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病（2 2）高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发 的心衰的心衰（3 3）机械因素型心衰：心包炎、严重二尖机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄瓣狭窄（4 4）肺心病、活动性心肌炎引起的心衰肺心病、活动性心肌炎引起的心衰疾病类型疾病类型2020/11/341慢性心力衰竭药物治疗的基本原则（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规使用抗心律失常药不主张常规使用抗心律失常药（2 2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗给予药物治疗 （3 3）严格掌握静脉输液指征严格掌握静脉输液指征（4 4）排钠利尿舒张静脉增加心肌收缩力排钠利尿舒张静脉增加心肌收缩力2020/11/342慢性心力衰竭药物治疗的种类（1）利尿剂（2）ACEI（3）洋地黄类（4）-受体阻滞剂2020/11/343利尿剂使用原则（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与须与ACEI或或 阻滞剂合用阻滞剂合用（2）达到缓解瘀血症状、消除体征；注意达到缓解瘀血症状、消除体征；注意血压和电解质紊乱血压和电解质紊乱 2020/11/344ACEI使用原则（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益治疗均能获益（2）开始用药时有副作用，但随后长期应开始用药时有副作用，但随后长期应用可能耐受用可能耐受（3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命缓病情发展，从而延长寿命（4）适用于慢性心力衰竭的长期治疗适用于慢性心力衰竭的长期治疗2020/11/345洋地黄的使用原则（1）与利尿剂、与利尿剂、ACEI或或 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用（2）特别适用于快速性房颤合并心力衰竭者特别适用于快速性房颤合并心力衰竭者（3）对窦性心律伴心脏扩大者亦有效对窦性心律伴心脏扩大者亦有效（4）一般开始量为一般开始量为0.25 mg/d，维持量为维持量为0.125 mg0.25 mg/d；高龄高龄(70岁岁)或肾功能不全者或肾功能不全者剂量要减少剂量要减少2020/11/346-受体阻滞剂的应用 改善心肌顺应性，降低心室容量压力曲线逆转心室肥厚注意：低血压体液滞留心力衰竭恶化心动过缓和传导阻滞2020/11/347高血压治疗原则高血压治疗原则（问题一）（问题一）1.血压应逐渐下降血压应逐渐下降 2.选药个体化；治疗应简化选药个体化；治疗应简化3.单药开始，效果不佳联合用药单药开始，效果不佳联合用药4.不要骤然停药，不可随意更换药物不要骤然停药，不可随意更换药物5.首选对情绪和精神无影响的药物首选对情绪和精神无影响的药物2020/11/348抗心律失常用药原则（问题二）抗心律失常用药原则（问题二）原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常原则：危及生命的心律失常有效性有效性有效性有效性 改善症状用药改善症状用药改善症状用药改善症状用药安全性安全性安全性安全性1.1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.2.避免同时应用多种同一类药物；避免同时应用多种同一类药物；3.3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.4.联合用药时应减少各药的剂量。联合用药时应减少各药的剂量。2020/11/349资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱