产后出血--护理查房.ppt

产后出血产后出血_护理查房护理查房 产后出血产后出血 护理查房护理查房产三科产三科 徐探探徐探探2血血查房目的查房目的 产后出血的原因产后出血的原因 产后出血的临床表现产后出血的临床表现 出血量的统计方法出血量的统计方法 产后出血的抢救措施产后出血的抢救措施 治疗原则治疗原则掌握内容掌握内容3病例汇报病例汇报 基本情况基本情况：杨杨X X 女女 33 33岁岁 已婚已婚主诉主诉：停经停经37+237+2周周4病例汇报病例汇报 现病史现病史现病史现病史：孕妇于孕妇于20162016年年1 1月月5 5日，因择期日，因择期手术来我院就诊，以手术来我院就诊，以“37372 2周妊娠、瘢周妊娠、瘢痕子宫（痕子宫（2 2次剖宫产）次剖宫产）、脐带绕颈脐带绕颈”收收入我科。入我科。5病例汇报病例汇报 既往史既往史：平素身体健康；平素身体健康；20072007年因年因“胎位不正胎位不正”行剖行剖 宫产术，宫产术，20142014年因年因“前置胎盘前置胎盘”行剖行剖宫产术。宫产术。过敏史过敏史：无无家族史家族史：无无婚育史婚育史：剖宫产剖宫产2 2次，药物流产次，药物流产3 3次，胎停育人工次，胎停育人工流产流产1 1次，次，G7P2G7P2。6诊断诊断 37+237+2周妊娠周妊娠G7P2 LOA G7P2 LOA 瘢痕子宫瘢痕子宫脐带绕颈脐带绕颈7辅助检查辅助检查 血常规血常规:Hb:110g/l:Hb:110g/l血型：血型：“A”A”型，型，RHRH阳性，不规则抗体阳性，不规则抗体阳性。阳性。肝炎六项：均阴性。肝炎六项：均阴性。心电图：大致正常心电图。心电图：大致正常心电图。B B超超:BPD9.1cm,FL7.0cm,:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度羊水最大深度7.0cm7.0cm，超声印象：单活胎、头位、脐，超声印象：单活胎、头位、脐带绕颈。带绕颈。8病情发展病情发展 孕妇于孕妇于2016-01-05 2016-01-05 因择期手术入院，因择期手术入院，生命生命体征体征：36.236.2、9595、2121、105/83105/83，于，于2016-01-2016-01-08 0908 09：13 13 在腰硬联合下行子宫下段剖宫产在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术术+盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重体重2950g2950g，术中出血约术中出血约150ml150ml，未输血，输液，未输血，输液1100ml1100ml，术毕于，术毕于09:5009:50回房。回房。9病情发展病情发展 回房后给予心电监护，生命体征平稳回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.5 88 20 110/75)36.5 88 20 110/75)宫宫底平脐，出血量约底平脐，出血量约50ml50ml，色暗红，有血块，色暗红，有血块.10:2010:20宫底平脐宫底平脐，子宫硬，子宫硬，流血约流血约1 10ml0ml。10:5010:50宫底平脐宫底平脐，子宫硬，子宫硬，流血约流血约5 5mlml。1111：5050宫底脐宫底脐上一指，子宫硬，上一指，子宫硬，流血约流血约5 5mlml。13:5013:50宫底脐宫底脐上两指，上两指，流血约流血约5 5mlml。14:2014:20输液完毕，输液量约输液完毕，输液量约1700ml1700ml，尿量约，尿量约400ml400ml，尿色深，尿色深.14:14:3 30 0按压宫底阴道出血量按压宫底阴道出血量150ml150ml，宫底脐宫底脐上三指，偏左，膀胱无上三指，偏左，膀胱无充盈，充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率心率105105次次/分，血分，血压压110/70mmHg110/70mmHg，立即立即通知医生，通知医生，吸氧。建立静脉通通，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱给遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液予卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug肌肉注射，增加补液肌肉注射，增加补液1000ml1000ml。10病情发展病情发展 1515：0000左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两指，质软，生命体征（指，质软，生命体征（36.6 110 22 85/50)36.6 110 22 85/50)。急查血常规急查血常规+CRP+CRP、凝血常规、凝血常规+D+D二聚体、二聚体、3P3P试验、急查血生化。试验、急查血生化。1515：3030称重法估计总出血量约称重法估计总出血量约2400ml2400ml，“产后出血产后出血”诊断明确。诊断明确。给予米索前列醇片给予米索前列醇片0.4mg0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug宫体宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U12U、输血、输血6 6单单位、位、冰冻血浆冰冻血浆600ml600ml、等对症处理，补充血容量治疗。、等对症处理，补充血容量治疗。1919：2020持续按摩子宫，仍持续按摩子宫，仍出血累计出血累计4600ml4600ml。生命体征（。生命体征（36.0 128 23 36.0 128 23 73/49)73/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示HGB77g/LHGB77g/L，WBC11.810*9/LWBC11.810*9/L，血小板，血小板108109/L108109/L；急查钾；急查钾+钠钠+氯二氧化碳：氯二氧化碳：氯氯112mmol/L112mmol/L，钠，钠134mmol/L134mmol/L，钾，钾3.7mmol/L3.7mmol/L，碳酸氢盐，碳酸氢盐18.0mmol/L18.0mmol/L；3P3P试验阳性。遵医嘱转监护室。试验阳性。遵医嘱转监护室。11病情发展病情发展2121：3030输血输血4U4U后复查血常规：血小板后复查血常规：血小板73109/L73109/L，血红，血红蛋白蛋白104g/L104g/L，白细胞，白细胞13.07109/L13.07109/L；宫底脐上两指，；宫底脐上两指，阴道少量流血阴道少量流血,血压血压125/82mmHg125/82mmHg，心率，心率105105次次/分。分。01-1001-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素C C片治疗片治疗贫血；半流质饮食，半卧位，贫血；半流质饮食，半卧位，01-1101-11改为产后饮食，改为产后饮食，自由体位；自由体位；01-1401-14出院出院12 拟诊：拟诊：产后出血产后出血13产后出血产后出血(PPH)(PPH)分娩期严重的并发症，为产妇死分娩期严重的并发症，为产妇死 亡重要原因之一亡重要原因之一在我国目前居首位（在我国目前居首位（80%80%）发生率：发生率：2 25 5预防及治疗产后出血是降低孕产妇预防及治疗产后出血是降低孕产妇 死亡率的关键死亡率的关键概述概述14产后出血产后出血定义定义传统定义：传统定义：产后产后2 2小时内出血小时内出血400ml400ml或或2424小时内总出血量小时内总出血量500ml500ml新版定义：新版定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml估计出血量与估计出血量与 实际出血量实际出血量（误差可达（误差可达50%50%）15产后出血产后出血定义定义晚期产后出血：晚期产后出血：分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后量出血。以产后1-21-2周发病最常见，亦有周发病最常见，亦有迟至产后迟至产后6 6周发病者周发病者16张力张力子宫收缩子宫收缩乏力乏力7070产后出血的原因产后出血的原因-4TToneToneToneToneTraumaTraumaTraumaTraumaTissueTissueTissueTissueThrombinThrombinThrombinThrombin损伤损伤 软产道软产道 损伤损伤2020组织组织 胎盘残留胎盘残留 粘连植入粘连植入 1010凝血酶凝血酶凝血功能凝血功能障碍障碍1 117产后出血的危险因素产后出血的危险因素产前产前先兆子痫先兆子痫多产多产多胎妊娠多胎妊娠产后出血史产后出血史剖宫产史剖宫产史产中产中第三产程延长第三产程延长（30min30min）下降受阻下降受阻 侧切侧切撕裂：宫颈、阴道、会撕裂：宫颈、阴道、会 阴阴助产：产钳、吸引器助产：产钳、吸引器产程延长产程延长18诱因诱因全身因素全身因素全身因素全身因素体虚乏力体虚乏力精神因素精神因素镇静剂或镇静剂或 麻醉剂麻醉剂滞产滞产局部因素局部因素局部因素局部因素子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫发育异常子宫发育异常胎盘胎盘:前置胎盘、前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥膀胱直肠过度膀胱直肠过度充盈充盈产后出血的病因产后出血的病因-宫缩乏力宫缩乏力19出出血血特特点点胎盘娩出后，阴道出血阵发增多胎盘娩出后，阴道出血阵发增多血色暗红血色暗红子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软停止按摩后再松软压迫子宫血流如注并有血凝块排出压迫子宫血流如注并有血凝块排出阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！警惕宫腔大量积血！产后出血的病因产后出血的病因-宫缩乏力宫缩乏力20宫缩乏力宫缩乏力的止血方法的止血方法止血止血按摩子宫按摩子宫按摩子宫按摩子宫-双双双双手按压手按压手按压手按压正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞B-Lynch sutureB-Lynch sutureB-Lynch sutureB-Lynch suture选择性子宫选择性子宫选择性子宫选择性子宫动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞血管结扎或血管结扎或血管结扎或血管结扎或子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除21产后出血的病因产后出血的病因-胎盘因素胎盘因素胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全第三产程第三产程30min30min子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常子宫手术史子宫手术史经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良原因：原因：胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留22胎盘因素胎盘因素的处理方法的处理方法警惕粘连警惕粘连/植入植入 阴道检查阴道检查/宫腔检查宫腔检查清除残留组织清除残留组织处理方法处理方法手取手取23损伤部位损伤部位会阴及阴道会阴及阴道会阴及阴道会阴及阴道裂伤裂伤裂伤裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤产后出血的病因产后出血的病因-软产道损伤软产道损伤初产妇、急产、经阴道助产、初产妇、急产、经阴道助产、初产妇、急产、经阴道助产、初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力保护会阴无力保护会阴无力保护会阴无力24产后出血的病因产后出血的病因-凝血功能障碍凝血功能障碍较少见较少见较少见较少见 包括：妊娠合并凝血功能障碍包括：妊娠合并凝血功能障碍 妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后出血为凝血功能障碍导致的产后出血为 难以控制的大量出血难以控制的大量出血25产后出血产后出血产前观察产前观察严密观察严密观察严密观察严密观察产程进展产程进展产程进展产程进展规律产检规律产检规律产检规律产检积极控制并发症积极控制并发症积极控制并发症积极控制并发症识别出血的征象识别出血的征象识别出血的征象识别出血的征象并及时给予处理并及时给予处理并及时给予处理并及时给予处理26产后出血产后出血产后的护理产后的护理按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血 观察生命体征及小便观察生命体征及小便观察生命体征及小便观察生命体征及小便 应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血 给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩发发现现产产妇妇大大量量出出血血急急救救27产后出血产后出血1 1 原因原因 2 2 观察观察 3 3 诊断同时抢救诊断同时抢救出血性休克的抢救出血性休克的抢救28表现表现心动过速心动过速心率下降心率下降血压下降血压下降无尿无尿意识丧失意识丧失产后出血性休克产后出血性休克产后出血性休克：产后出血性休克：-低血容量休克低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克环血量锐减所致的休克 29 PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10-151000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿30产产后后出出血血性性休休克克：-低低血血容容量量休休克克短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液引引起起循循环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克产后出血性休克产后出血性休克 休克前期：血容量相对不足，血压稍降休克前期：血容量相对不足，血压稍降oror微升微升 休克代偿期：血容量不足休克代偿期：血容量不足血压下降血压下降 微微A.V A.V 收缩收缩血压回升正常血压回升正常 血循环血循环血容量上升血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克）（可逆性休克）休克不可逆期：死亡休克不可逆期：死亡休克发展休克发展31产产后后出出血血性性休休克克：-低低血血容容量量休休克克短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液引引起起循循环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克产后出血性休克产后出血性休克准确检测出血量准确检测出血量准确检测出血量准确检测出血量 常规检测指标常规检测指标常规检测指标常规检测指标32失血量测量方法失血量测量方法失血量失血量(ml)=(ml)=（接血后敷料湿重（接血后敷料湿重-接接血前敷料干重）血前敷料干重）/1.05(/1.05(血液比重）血液比重）称重法称重法称重法称重法面积法面积法面积法面积法容积法容积法容积法容积法1010cm=10ml 1010cm=10ml 1515cm=15ml1515cm=15ml休克指数休克指数休克指数休克指数将收集的血用量杯检测将收集的血用量杯检测休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压 33失血量测量方法失血量测量方法休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）占血容量占血容量 0.5 0.5 正常正常 0.5-1 500-700 0.5-1 500-700 20%20%1.0 1000 23%1.0 1000 23%1.5 1500 33%1.5 1500 33%2.0 2000 43%2.0 2000 43%34血压：血压：收缩压收缩压 90mmHg 100bp/min 100bp/min 休克时由快至慢休克时由快至慢 尿尿 量：少尿量：少尿30ml/h 24h400 ml30ml/h 24h400 ml 中心静脉压：正常中心静脉压：正常9-12cmH2O9-12cmH2O 失血休克失血休克5cm H2O97%97%血血 RT RT：孕孕Hb110g/L HCT:31-34%Hb110g/L HCT:31-34%红细胞红细胞:3.610:3.6101212/L/L凝血及凝血及D-dimmerD-dimmer常规检测指标常规检测指标35抢救流程抢救流程先简单、后复杂，先无创，后有创先简单、后复杂，先无创，后有创36步骤步骤1 评估和治疗评估和治疗产后出血的起始步骤产后出血的起始步骤复苏复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thrombin）观察血凝块实验室检查实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法37步骤步骤2针对病因治疗针对病因治疗 Tone 按摩加压药物，Tissue 人工剥离胎盘刮宫术 Thrombin 纠正抗凝输替代品Trauma 纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法38步骤步骤3难治性难治性PPH 求助求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞 BP和凝血功能和凝血功能晶体血制品处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法39步骤步骤4手术手术 修复撕裂处修复撕裂处血管结扎血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管 子宫切除子宫切除处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法40步骤步骤5 子宫切除后出血子宫切除后出血 腹部包扎加压腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞血管造影术下动脉栓塞处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法41补充原则补充原则补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 先多后少，先快后慢，先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量先盐后糖，总入大于出量血液未到前，尽快输液血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量输液量应为失血量2-32-3倍，可倍，可1-2H1-2H内输内输1000-2000ml1000-2000ml 补血补血最好在失血后最好在失血后1-2h1-2h内补出血的内补出血的50%50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差休克时间越长，需移入血愈多，效果越差 血容量补移表现血容量补移表现 面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加 42补充原则补充原则输血速度建议：输血速度建议：输血速度建议：输血速度建议：收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1h1h1h1h内输血（内输血（内输血（内输血（mlmlmlml）90 50090 50090 50090 50080 100080 100080 100080 100060 150060 150060 150060 150043纠正指标纠正指标收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常脉压：脉压：脉压：脉压：30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg脉搏：脉搏：脉搏：脉搏：10010010030ml/h30ml/h30ml/h30ml/h血气：正常血气：正常血气：正常血气：正常一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力44产后出血产后出血-护理配合护理配合分工合作分工合作分工合作分工合作/沉着冷静沉着冷静沉着冷静沉着冷静静脉通路静脉通路静脉通路静脉通路 /深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺早期采集血标本早期采集血标本早期采集血标本早期采集血标本吸氧、保温吸氧、保温吸氧、保温吸氧、保温护理记录、三查八对护理记录、三查八对护理记录、三查八对护理记录、三查八对体位、尿管体位、尿管体位、尿管体位、尿管心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品45大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠？输血知识小百科输血知识小百科46 抢救体会抢救体会1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、性质。2、未记录每小时尿量。3、抢救时医护配合默契差。4、护理人员分工不明确，无条理。47资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱