住院病历表格.doc

住院病历

住院号：
姓名： 年龄： 性别：男 □ 女 □
婚否：是□否□ 民族： 职业：
现住址：
入院时间： 记录时间：
病史陈述者： 可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ）
曾患疾病及传染病史（ ）
预防接种史（ ）
过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ）
外伤史（ ）
手术史： ）
其他：

系统回顾

呼吸系统：咳嗽□ 咳痰□ 呼吸困难□时间（ ） 咯血□ 发热□体温( )盗汗□
循环系统：心悸□ 气促□ 发绀□ 心前区疼痛□ 晕厥□ 水肿□ 高血压□ 动脉硬化□ 心脏疾病□ 风湿热病史□
消化系统：腹胀□ 腹痛□ 嗳气□ 反酸□ 呕血□ 便血□ 黄疸□ 腹泻□
食欲改变□
泌尿系统：尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿不畅□ 尿色洗肉水样□酱油色□
水肿□ 肾毒性药物史□ 化学毒物中毒或接触史□ 下疳□ 淋病□
梅毒□
血液系统：头晕□ 乏力□ 皮肤黏膜淤血□ 紫癜□ 血肿□ 鼻出血□
牙龈出血□ 骨骼痛□ 放射物接触史□
内分泌系统：畏寒□ 怕热□ 多汗□ 食欲异常□ 烦渴□ 多饮□ 多尿□
头痛□ 视力障碍□ 肌肉震颤□ 第二性征改变史□
神经系统： 头痛□ 失眠□ 意识障碍□ 晕厥□ 痉挛□ 瘫痪□ 视力障碍□
感觉运动障碍□ 性格改变□ 记忆力智力改变□
运动系统：关节肿痛□ 运动障碍□ 肢体麻木□ 痉挛□ 萎缩□ 瘫痪史□

个人史：出生地（ ）事何种工作（ ） 地方病地区( )
冶游史（ ）烟（是 否 ）约（ ）年，平均（ ）支/日 戒烟（ ）
嗜酒（无 偶有 经常 ）约（ ）年，平均（ ）两/日
其他（ ）
婚育史：结婚年龄（ ） 配偶情况（ ）
月经史和生育史：初潮（ ）岁 每次持续（ ）天 末次月经日期（ ）
绝经年龄（ ）岁 周期（ ）
经量(少 一般 多 ) 痛经（无 有 ） 经期（规则 不规则 ）
妊娠（ ）次 顺产（ ）胎 流产（ ）胎 早产（ ）胎 死产（ ）胎
难产及病情：（有 / 无 ） 子（ ）个 女（ ）个
其他：
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ）
母：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ）
兄弟姐妹（ ）
子女及其他（ ）
其他：

体格检查
生命体征：体温__℃ 脉搏__次/分 呼吸__次/分 血压__/__mmHg 体重__kg
一般发育：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质
面容：无病容 急性 慢性病容 其他：
表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位：自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ）
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄：配合检查：是 否
皮肤黏膜: 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 有 （类型及分布 ）
皮下出血：无 有 （类型及分布 ）
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退
水肿：无 有（部位及程度 ）
肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ）
其他：
淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ）
头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ）
眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有）
眼睑：正常 水肿 下垂 痉宿 结膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常（左 右） 巩膜：无黄染 有黄染
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ）
瞳孔：等圆 等大 不等 左____mm，右____mm
对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）
近视力：视力表 阅读视力（左 右 ）
其他：

耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ）
外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ）
乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ）
鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ）
鼻窦压痛 无 有 （部位 ）
口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂
黏膜：正常 异常 （苍白 出血点）
腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ）
舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+
扁桃体：无肿大 肿大 （左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）
咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑
颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ）
颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）
颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）
甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ）
质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛
乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）
肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ）
肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ）
触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）
胸膜摩擦感 无 有 （部位： ）
皮下捻发音 无 有 （部位： ）
叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音
肺下界 肩胛线：右______肋间，左________肋间
锁骨中线：右______肋间，左________肋间
腋中线：右______肋间，左________肋间
移动度：右______cm，左________cm
听诊：呼吸 规整 不规整
呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ）
啰音 无 有 干湿：鼾音 哨笛音
湿音：粗 中 细湿啰音 捻发音（部位图）
语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ）
胸膜摩擦音 无 有 （部位： ）
心 视诊：心前区隆起 无 有
心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动 正常 未见 增强 弥散
心前区异常搏动 无 有（部位： ）
触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有（部位 时期 ）
心包摩擦感 无 有
叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）
右侧 肋间 左侧
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率_____次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）
心音 S1正常 增强 减弱 分裂
S2正常 增强 减弱 分裂
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他
杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ）
心包摩擦音 （无 有 ）
周围血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动
脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物）腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝
其他异常：无 有
触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位： ）
压痛 无 有（部位： ）
反跳痛 无 有（部位： ）液波震颤（无 有 ）
振水音（无 有 ）腹部包块 无 有（部位 ）
特征描述：肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm
特征：
胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度
压痛 无 有 Murphy征
脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述：
肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点：无 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线____________肋间
移动性浊音
阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ）
血管杂音 无 有（部位： ）
肝门直肠：正常 异常：
生殖器： 正常 异常：
骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛
部位：活动度 正常 受限
四肢：正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征（左 右）
下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有（部位及特征： ）

神经系统：腹壁反射（正常↓○） 肌张力（正常↑ ↓）
肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）
肱二头肌反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
膝腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
跟腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑）
（符号 ↑表示亢进 ○表示消失 ↓表示减弱）
Hoffmann征（左 右） Babinski征（左 右）
Oppenheim征（左 右） Kernig征（左 右）
Brudzinski征（左 右）
其他：

专科情况：
实验室及其他检查结果
（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）
病历摘要

入院诊断：
病史记载者：
病史审阅者：
记录时间：