住院病历表格.doc

住院病历住院号：姓名： 年龄： 性别：男 女 婚否：是否 民族： 职业： 现住址： 入院时间： 记录时间：病史陈述者： 可靠程度：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 曾患疾病及传染病史（ ） 预防接种史（ ） 过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ） 外伤史（ ） 手术史： ） 其他：系统回顾呼吸系统：咳嗽 咳痰 呼吸困难时间（ ） 咯血 发热体温( )盗汗 循环系统：心悸 气促 发绀 心前区疼痛 晕厥 水肿 高血压 动脉硬化 心脏疾病 风湿热病史消化系统：腹胀 腹痛 嗳气 反酸 呕血 便血 黄疸 腹泻 食欲改变 泌尿系统：尿频 尿急 尿痛 排尿不畅 尿色洗肉水样酱油色 水肿 肾毒性药物史 化学毒物中毒或接触史 下疳 淋病 梅毒血液系统：头晕 乏力 皮肤黏膜淤血 紫癜 血肿 鼻出血 牙龈出血 骨骼痛 放射物接触史内分泌系统：畏寒 怕热 多汗 食欲异常 烦渴 多饮 多尿 头痛 视力障碍 肌肉震颤 第二性征改变史 神经系统： 头痛 失眠 意识障碍 晕厥 痉挛 瘫痪 视力障碍 感觉运动障碍 性格改变 记忆力智力改变运动系统：关节肿痛 运动障碍 肢体麻木 痉挛 萎缩 瘫痪史个人史：出生地（ ）事何种工作（ ） 地方病地区( ) 冶游史（ ）烟（是 否 ）约（ ）年，平均（ ）支/日 戒烟（ ） 嗜酒（无 偶有 经常 ）约（ ）年，平均（ ）两/日 其他（ ）婚育史：结婚年龄（ ） 配偶情况（ ）月经史和生育史：初潮（ ）岁 每次持续（ ）天 末次月经日期（ ） 绝经年龄（ ）岁 周期（ ） 经量(少 一般 多 ) 痛经（无 有 ） 经期（规则 不规则 ） 妊娠（ ）次 顺产（ ）胎 流产（ ）胎 早产（ ）胎 死产（ ）胎 难产及病情：（有 / 无 ） 子（ ）个 女（ ）个 其他：家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 母：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 兄弟姐妹（ ） 子女及其他（ ） 其他：体格检查生命体征：体温_ 脉搏_次/分 呼吸_次/分 血压_/_mmHg 体重_kg一般发育：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容：无病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位：自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ）神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄：配合检查：是 否 皮肤黏膜: 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有 （类型及分布 ） 皮下出血：无 有 （类型及分布 ） 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退水肿：无 有（部位及程度 ） 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ） 其他： 淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ）头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有） 眼睑：正常 水肿 下垂 痉宿 结膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常（左 右） 巩膜：无黄染 有黄染 眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ） 瞳孔：等圆 等大 不等 左_mm，右_mm 对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ） 近视力：视力表 阅读视力（左 右 ） 其他： 耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ） 鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 （部位 ）口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜：正常 异常 （苍白 出血点） 腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ） 舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+ 扁桃体：无肿大 肿大 （左III III右III III脓性分泌物） 咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右） 甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ） 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛 乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ） 肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ） 触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱） 胸膜摩擦感 无 有 （部位： ） 皮下捻发音 无 有 （部位： ） 叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右_肋间，左_肋间 锁骨中线：右_肋间，左_肋间 腋中线：右_肋间，左_肋间 移动度：右_cm，左_cm听诊：呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ） 啰音 无 有 干湿：鼾音 哨笛音 湿音：粗 中 细湿啰音 捻发音（部位图） 语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ） 胸膜摩擦音 无 有 （部位： ）心 视诊：心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm） 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区异常搏动 无 有（部位： ） 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）右侧 肋间 左侧 II IIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率_次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐） 心音 S1正常 增强 减弱 分裂 S2正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他 杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ） 心包摩擦音 （无 有 ）周围血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物）腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 其他异常：无 有 触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位： ） 压痛 无 有（部位： ） 反跳痛 无 有（部位： ）液波震颤（无 有 ） 振水音（无 有 ）腹部包块 无 有（部位 ） 特征描述：肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特征： 胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度 压痛 无 有 Murphy征 脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述： 肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点：无 有（部位： ） 叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线_肋间 移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ） 听诊：肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ） 血管杂音 无 有（部位： ）肝门直肠：正常 异常：生殖器： 正常 异常：骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛部位：活动度 正常 受限 四肢：正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征（左 右） 下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有（部位及特征： ） 神经系统：腹壁反射（正常） 肌张力（正常 ） 肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下） 肱二头肌反射 左（正常 ）右（正常 ） 膝腱反射 左（正常 ）右（正常 ） 跟腱反射 左（正常 ）右（正常 ） （符号 表示亢进 表示消失 表示减弱） Hoffmann征（左 右） Babinski征（左 右）Oppenheim征（左 右） Kernig征（左 右）Brudzinski征（左 右） 其他：专科情况：实验室及其他检查结果（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要 入院诊断： 病史记载者： 病史审阅者： 记录时间：