急性ST段抬高型心肌梗死患者早期左心室血栓形成的临床特征及转归分析.pdf

本文引用:何松坚,曾繁芳,刘长华,等.急性 ST 段抬高型心肌梗死患者早期左心室血栓形成的临床特征及转归分析J.中国动脉硬化杂志,2023,31(9):779-784.DOI:10.20039/ki.1007-3949.2023.09.006.收稿日期 2023-03-11修回日期 2023-08-13基金项目 珠江人才计划项目(2019ZT08Y481);深圳医疗卫生“三名工程”项目(SZSM201911017)作者简介 何松坚,博士,副主任医师,主要从事冠心病临床研究,E-mail:37133504 。通信作者颜红兵,博士,主任医师,主要从事冠心病临床研究,E-mail:文章编号 1007-3949(2023)31-09-0779-06临床研究急性 ST 段抬高型心肌梗死患者早期左心室血栓形成的临床特征及转归分析何松坚,曾繁芳,刘长华,唐辉雄,欧子鹏,卢 浩,罗 颖,彭长农,宋 莉,颜红兵(中国医学科学院阜外医院深圳医院,广东省深圳市 518000)摘 要 目的 探讨急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期左心室血栓形成(LVT)的临床特征、转归及相关影响因素。方法 采用回顾性分析,于 2019 年 1 月2021 年 12 月在中国医学科学院阜外医院深圳医院心血管内科住院的急性前壁心肌梗死患者 297 例,其中,53 例出现早期 LVT 的患者作为 STEMI+LVT 组,244 例未出现 LVT 的患者作为 STEMI 组。收集并比较两组患者基本临床资料、发生栓塞事件、超声心动图和心脏磁共振成像资料、LVT 的心室内形态学特点、冠状动脉造影及介入治疗和用药方案;采用多因素 Logistic 回归分析急性STEMI 患者早期 LVT 的相关因素。结果 两组患者在年龄、高血压、糖尿病、吸烟、多支病变、高敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐(SCr)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、抗血小板治疗比例差异均无统计学意义(P0.05);STEMI+LVT 组既往心肌梗死史、早期室壁瘤形成、合并休克(SCAI 分类法)、主动脉内球囊反搏(IABP)或叶克膜(ECMO)支持率高于 STEMI 组(P0.05)。STEMI+LVT 组左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)高于 STEMI 组,左心室射血分数(LVEF)显著低于 STEMI 组(P40%(OR=0.193,95%CI:0.054 0.669,P=0.011)、急诊 PCI(OR=0.254,95%CI:0.089 0.678,P=0.008)与急性 STEMI 患者早期 LVT 发生风险降低相关。结论急性STEMI 患者早期 LVT 多见于左心室心尖部,合并休克、既往心肌梗死病史、早期室壁瘤、急诊 PCI、基线 LVEF40%可能是 STEMI 患者早期 LVT 的独立影响因素。关键词 急性 ST 段抬高型心肌梗死;左心室血栓形成;心原性休克中图分类号 R5文献标识码 AThe clinical characteristics and outcome analysis of early left ventricular thrombosisin patients with acute ST-segment elevation myocardial infarctionHE Songjian,ZENG Fanfang,LIU Changhua,TANG Huixiong,OU Zipeng,LU Hao,LUO Ying,PENG Changnong,SONG Li,YAN Hongbing(Shenzhen Hospital,Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Shenzhen,Guangdong 518000,China)ABSTRACT Aim To investigate clinical characteristics,outcome analysis and related factors of early left ventric-ular thrombosis(LVT)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods With aretrospective study,from January 2019 to December 2021,297 patients with acute anterior wall myocardial infarction wereenrolled in the Cardiovascular Department of Shenzhen Hospital,Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences.Among them,53 patients with early LVT were selected as the STEMI+LVT group,and 244 patients without LVT were se-lected as the STEMI group.Collect and compare basic clinical data,occurrence of embolic events,echocardiography andcardiac magnetic resonance imaging data,ventricular morphological characteristics of LVT,coronary angiography,interven-tional therapy,and medication plans between two groups of patients.Multivariate Logistic regression analysis was used to977CN 43-1262/R 中国动脉硬化杂志 2023 年第 31 卷第 9 期investigate the related factors of early LVT formation in acute STEMI patients.ResultsThere was no significantdifference between the two groups in age,hypertension,diabetes,smoking,multi vessel disease,high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),serum creatinine(SCr),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),N-terminal pro-brain na-triuretic peptide(NT-proBNP),and the proportion of patients receiving antiplatelet therapy(P0.05).The STEMI+LVT group had a history of previous myocardial infarction,early ventricular aneurysm formation,concomitant shock(SCAIclassification),and higher support rates for intra-aortic balloon pump(IABP)or extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)compared to the STEMI group(P 0.05).Left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD)and leftventricular end-systolic diameter(LVESD)in the STEMI+LVT group were higher than those in the STEMI group,LVEF inthe STEMI+LVT group was obviously lower than that in the STEMI group(P40%(OR=0.193,95%CI:0.054 0.669,P=0.011)and emergency PCI(OR=0.254,95%CI:0.089 0.678,P=0.008)were associated with a reduced risk of early LVT formation in STEMI.ConclusionEarly LVTformation in acute STEMI patients is more common in the left ventricular apex,the combination of shock,previous historyof myocardial infarction,early ventricular aneurysm,emergency PCI and baseline LVEF40%may be independent influ-encing factors for early LVT formation in acute STEMI patients.KEY WORDS acute ST-segment elevation myocardial infarction;left ventricular thrombosis;cardiogenic shock 左心室血栓是急性心肌梗死后的一种严重并发症,急 性 心 肌 梗 死 后 左 心 室 血 栓 形 成(leftventricular thrombosis,LVT)通常指的是急性心肌梗死后 2 4 周内形成的左心室腔内新鲜血栓1。目前,对于急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment ele-vation myocardial infarction,STEMI)患者早期(1 个月内)LVT 发生的临床特征、转归及相关影响因素的探究尚有不足。本研究回顾性分析急性 STEMI 患者早期 LVT 发生的临床特征,并探讨早期相关影响因素,为早期发现 LVT 并及早防治提供临床思路。1 资料和方法1.1 研究对象本研究为回顾性分析,入选 2019 年 1 月2021年 12 月在中国医学科学院阜外医院深圳医院心血管内科住院的急性心肌梗死患者共 960 例,非STEMI 患者共 514 例,STEMI 患者共 446 例,其中急性前壁 心 肌 梗 死 患 者 297 例,男 性 260 例(占87.65%),平均年龄(63.610.4)岁,高血压 203 例(占 68.4%),糖尿病 62 例(占 20.9%)。纳入标准:(1)符合 STEMI 诊断标准2:急性心肌损伤血清心肌肌钙蛋白增高和/或回落,且至少 1 次高于正常值上限(参考上限值的 99 百分位值),同时有急性心肌缺血的临床证据;(2)STEMI 起病 1 周内入院;(3)STEMI 发病后 1 个月内经超声心动图或心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging,CMR)发现 LVT。排除标准:(1)其他心脏疾病继发的 STEMI,如冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓栓塞或自发性冠状动脉夹层等导致的 STEMI,冠状动脉造影未见明显阻塞;(2)既往有心腔内血栓、血液系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、心房颤动、扩张型心肌病、肥厚型心肌病病史;(3)不能耐受 CMR 检查患者;(4)妊娠期妇女。急性前壁心肌梗死 297例患者中,53 例在起病 1 个月内经超声心动图或CMR 发现 LVT 作为 STEMI+LVT 组,另 244 例未出现 LVT 的患者作为 STEMI 组。本研究符合医学研究伦理的要求,研究对象均签署知情同意书。1.2 临床资料收集通过电子病历系统收集入选患者的一般临床资料,包括性别、年龄、高血压(参考 2018 中国高血压防治指南关于高血压定义:非同日 2 次或 2 次以上诊室血压140/90 mmHg)、2 型糖尿病参考ADA 糖尿病诊疗指南(2022 版)定义为:有典型糖尿病症状(口渴、多饮、多尿、多食、体质量下降),加空腹血糖7.0 mmol/L,或随机血糖11.1 mmol/L,或餐后 2 h 血糖11.1 mmol/L,或 OGTT 检查 2 h 血糖11.1 mmol/L、卒中、外周血管病变、陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病、吸烟史(1997 年 WHO 将一生中连续或累积吸烟 6 个月或以上者定义为吸烟者)。收集入选患者入院时检验、检查结果及病程资料,包括高敏 C 反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(tri-087ISSN 1007-3949 Chin J Arterioscler,Vol.31,No.9,2023glyceride,TG)、氨基末端脑钠肽前体(N-terminalpro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP),入院时血压、心率、是否合并心原性休克(SCAI 分类法)3,以及是否有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloonpump,IABP)或叶克膜(extracorporeal membrane oxy-genation,ECMO)支持。1.3 记录和随访记录和随访所有 LVT 患者近期(1 个月内)发生血栓脱落-栓塞的临床事件,包括脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、肢体动脉栓塞及冠状动脉栓塞的发生率。1.4 超声心动图和 CMR 检査所有患者入院时行经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)检査,记录各项左心室血栓形态学参数(分布位置、容积、形态等)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心房内径(left atrial diameter,LAD)、左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩期末内径(left ventricular end-systolic diam-eter,LVESD)、右心房内径(right atrial diameter,RAD)、有无早期室壁瘤(定义为急性心肌梗死 1 个月内发现的左心室室壁瘤)。若超声心动图医师对早期 LVT 观察不清或诊断可疑,则进一步行 CMR检查明确。LVT 的超声诊断标准:超声心动图可见左心室内在非正常收缩心肌内壁出现宽基底、边界清且欠活动性异常回声区域,均经 2 个超声窗确诊4。1.5 冠状动脉造影及 PCI 术符合急诊 PCI 指征的患者实施急诊 PCI 术,不符合急诊 PCI 指征的患者根据病情择期行冠状动脉造影术。记录 PCI 术资料:门-球囊时间、罪犯血管、病变部位等。所有患者入院后即开始规范的二级预防药物治疗,无禁忌证者入院后均给予双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷和/或替格瑞洛)、他汀类、受体阻滞剂等药物。PCI 围术期抗凝药物的应用:排除禁忌症后 PCI 术前、术后使用低分子肝素抗凝,总疗程 5 7 天;术中据出血风险选用肝素或比伐卢定抗凝;所有 LVT 患者排除禁忌证、低分子肝素使用 5 7 天后均根据药品说明书及指南以及使用口服抗凝治疗(利伐沙班,10 mg/片,起始剂量20 mg,每日一次,低体质量和年龄75 岁患者,减量至 15 mg,每日一次)5,无 LVT 患者不服用利伐沙班。1.6 统计学分析应用 SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。正态分布的定量资料以 xs 表示,组间比较采用独立样本 t 检验;非正态分布的计量资料以中位数表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。定性资料用例(%)表示,组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。多因素 Logistic 回归模型分析急性 STEMI患者早期 LVT 发生的相关因素,并显示其分析的各个指标效应大小。以 P 0.05);STEMI+LVT 组既往心肌梗死史、早期室壁瘤形成、合并休克、IABP 或 ECMO 支持率高于 STEMI 组,差异有统计学意义(P0.05;表 1)。表 1.研究对象的临床特征比较Table 1.Comparison of clinical characteristics ofthe study objects项目STEMI 组(n=244)STEMI+LVT 组(n=53)t/2P年龄/岁62.911.265.69.21.3260.188男性/例(%)213(87.3)47(88.7)0.1630.753高血压/例(%)169(69.3)36(67.9)0.1480.701糖尿病/例(%)48(19.7)14(26.4)0.2430.729吸烟/例(%)41.7(16.8)11(20.8)0.2650.607收缩压/mmHg142.624.8 127.626.30.9870.326肾功能不全/例(%)20(8.2)3(5.7)0.5120.615脑卒中史/例(%)42(17.2)6(11.3)2.2530.088外周血管病史/例(%)70(28.7)13(24.5)0.4590.616既往心肌梗死史/例(%)37(15.2)14(26.4)6.5240.043多支病变/例(%)60(24.6)12(22.6)0.4080.826早期室壁瘤形成/例(%)25(10.2)21(39.6)4.7410.025合并休克/例(%)51(20.9)19(35.8)3.5680.032IABP 或 ECMO 支持/例(%)43(17.6)14(26.4)3.2750.047hs-CRP/(mg/L)4.12.13.71.60.6350.245SCr/(mol/L)97.621.197.924.40.0520.958TC/(mmol/L)5.31.24.61.22.9170.054TG/(mmol/L)2.00.61.80.70.3970.692LDLC/(mmol/L)2.90.83.11.00.2580.095NT-proBNP/(ng/L)394.690.3 397.593.20.7320.963187CN 43-1262/R 中国动脉硬化杂志 2023 年第 31 卷第 9 期2.2 近期发生血栓脱落-栓塞事件的临床转归心肌梗死后 1 个月内随访,53 例 LVT 患者中,脑栓塞 4 例(占比 7.5%),肾动脉栓塞 1 例(占比1.9%),无肠系膜动脉栓塞、肢体栓塞、冠状动脉栓塞;STEMI 组未发生栓塞事件。2.3 LVT 患者左心室血栓形态学参数变化53 例 LVT 患者中,46 例(占比 86.8%)经超声明确诊断,7 例(占比 13.2%)经 CMR 明确诊断,血栓附着于左心室心尖部占 47.17%(25/53),附着于左心室游离壁占 24.53%(13/53),附着于基底部占22.64%(12/53),附着于流出道附近占 5.66%(3/53)。左心室血栓容积为(27.534.52)mm3。2.4 超声心动图参数比较STEMI+LVT 组 LVEDD、LVESD 高于 STEMI组,分别是 STEMI 组的 1.16、1.47 倍,差异有统计学意义(P0.05);STEMI+LVT 组 LVEF 低于 STEMI组,是 STEMI 组的 0.72 倍,差异有统计学意义(P40%(OR=0.193,95%CI:0.054 0.669,P=0.011)、急诊 PCI(OR=0.254,95%CI:0.089 0.678,P=0.008)与 STEMI患者早期 LVT 发生风险降低相关(表 3)。3 讨 论左心室血栓是急性心肌梗死后一种严重并发症,表 3.急性 STEMI 患者早期 LVT 发生的多因素 Logistic 回归分析Table 3.Multivariate Logistic regression analysis ofearly LVT in acute STEMI patients变量SEWaldOR95%CIP年龄40%0.6526.6310.1930.054 0.6690.011急诊 PCI0.5127.3560.2540.089 0.6780.008血栓脱落可引发栓塞、卒中等不良事件,增高主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生风险。研究表明,STEMI 患者左心室血栓的发生率为 6.3%,前壁 STEMI 患者左心室血栓的发生率为 12.2%,前壁 STEMI 且 LVEF40%可能是发生 LVT 的保护因素,说明心肌梗死范围较小、心功能影响较小的患者不太容易发生 LVT,提示临床心肌梗死急性期应尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂等抗心脏重构药物,逆转左心室结构及功能,可能较早预防 STEMI 后 LVT 的发生。本研究的局限性:(1)本研究为非前瞻性研究,样本量不大,统计效能存在不足;(2)非随机对照研387CN 43-1262/R 中国动脉硬化杂志 2023 年第 31 卷第 9 期究,可能存在选择偏倚,超声科、放射科医师测量心脏超声、CMR 结果可能存在误差。参考文献1 ALBAENI A,CHATILA K,BEYDOUN H A,et al.In-hospital left ventricular thrombus following ST-elevationmyocardial infarctionJ.Int J Cardiol,2020,299:1-6.2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)J.中华心血管病杂志,2022,50(3):231-242.Chinese Society of Cardiology,Editorial Board of ChineseJournal of Cardiology.Chinese expert consensus on the di-agnosis and treatment of cardiogenic shock induced byacute myocardial infarction(2021)J.Zhonghua XinXue Guan Bing Za Zhi,2022,50(3):231-242.3 LAWLER P R,BERG D D,PARK J G,et al.The rangeof cardiogenic shock survival by clinical stage:data fromthe critical care cardiology trials network registryJ.CritCare Med,2021,49(8):1293-1302.4 SRICHAI M B,JUNOR C,RODRIGUEZ L L,et al.Clin-ical,imaging,and pathological 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