急性缺血性脑卒中患者预后不良的影响因素及生存分析研究.pdf

急性缺血性脑卒中患者预后不良的影响因素及生存分析研究何丽丽马鹏珍谢颖桢宋文英古金晓王秋月梁笑笑陈婷婷李伟荣(.北京中医药大学东直门医院北京 .北京中医药大学房山医院北京.太原市中心医院山西 太原)摘要 目目的的 通过探讨急性缺血性脑卒中患者 年预后不良的影响因素并进行生存分析增强对脑卒中预后不良影响因素的识别实现更有效的二级预防 方方法法 对 年 月年 月于北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学房山医院、太原市中心医院收治的 例急性缺血性脑卒中患者进行为期 年的随访研究入院时采集患者的一般资料、中医症状并进行 卒中风险评分量表()、神经功能缺损评分量表()评价及影像学检查 根据改良 量表评分分为预后良好组(评分 分)和预后不良组(评分 分及复发)终点事件定义为复发(脑出血、脑梗死、心肌梗死)和全因死亡 采用单因素分析和多因素 回归分析急性缺血性脑卒中的独立影响因素并构建预测模型采用 曲线评价预测模型的预测价值通过 生存分析评价不同梗死病灶数患者(分为单发梗死灶组和多发梗死灶组)的累计生存率 结结果果 与预后良好组相比预后不良组患者年龄偏大以女性多见既往多有冠心病、房颤、缺血性脑卒中/短暂脑缺血发作史脑梗死发作次数多 评分及 评分高梗死病灶多发差异均有统计学意义(均 .)多因素 回归分析显示年龄、梗死病灶数、入院 评分对不同预后患者的影响差异有统计学意义(均.)三者联合预测价值最高(.:.)敏感度为.特异度为.多发梗死灶比单发梗死灶患者复发事件生存率及复合终点事件(全因死亡和复发)生存率均明显下降(均.)多发梗死灶患者临床特点为既往房颤史、入院 评分较高中医证候气虚、阴虚证多见(均.)结结论论 年龄、梗死病灶数、入院 评分是急性缺血性脑卒中患者 年预后不良的独立危险因素应重视多发梗死灶对结局终点事件生存率的影响积极控制脑梗死患者的房颤、冠心病等基础疾病重视急性期气虚阴虚证的治疗关键词 缺血性脑卒中预后影响因素生存分析:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()作者简介 何丽丽女博士研究方向为中医药防治脑血管病通信作者 谢颖桢 :.基金项目 国家重点研发计划项目()北京市科技计划课题()(.):.现代中西医结合杂志 ()()().()().().()./(.)(.)(.:.).()(并且排除出血转化有影像学证据.影像学检查显示梗死病灶的增加从发病时的 个变为多个或原有病灶面积增大.患者复发时未于初次就诊医院医治经电话随访时告知临床医生并出现复发症状.随访过程中患者出现急性心肌梗死、脑出血 符合上述任何一项即可判定为复发 纳入标准符合中医中风病和西医脑卒中诊断标准发病 内年龄 岁签署知情同意书配合临床资料采集 排除标准 短暂性脑缺血发作患者脑出血或蛛网膜下腔出血患者由脑肿瘤、脑外伤、镰状细胞疾病、血管夹层、血液病等引起卒中者严重感染、严重肝肾功能损害者精神障碍或严重痴呆者拒绝签署知情同意书不配合调查者 研究对象研究病例为 年 月年 月于北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学房山医院、太原市中心医院收治的 例急性脑梗死患者 本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核通过()研究方法 对所有患者进行为期 年的随访收集以下资料 一般资料:包括姓名、性别、年龄、基础疾病、烟酒史、诱因、入院血压中医症状:对现代中西医结合杂志 ()中风发病 内的患者于入院当天采集患者四诊信息并经缺血性中风证候诊断量表进行证候判断量表学评价:收采患者 卒中风险评分量表()、神经功能缺损评分量表()评分影像学检查:经头颅 或 判断为急性缺血性脑梗死并对新发梗死灶数量进行单发(个)或多发(个)区分(分为单发梗死灶组和多发梗死灶组)最后排除数据不全 例失访 例(.)共获得有效病例 例 预后评估 根据改良 量表()评估患者预后将患者分为预后良好组(评分 分)例和预后不良组(评分 分者和复发者)例随访过程终点事件定义为复发和全因死亡 对不同预后患者影响因素进行单因素及多因素分析并构建预测模型采用 曲线对影响因素及预测模型进行预测价值分析分析梗死灶数对患者预后的影响采用 生存曲线评价不同梗死病灶数患者的生存率 统计学方法采用 .统计软件进行统计分析 计数资料采用频数和百分比表示组间比较采用卡方检验 计量资料符合正态分布的采用均数 标准差表示组间比较采用两独立样本 检验不符合正态分布或方差齐性检验的资料采用()表示组间比较采用非参数秩和检验 多因素分析采用 回归分析 所有的统计学检验均采用双侧检验.为差异有统计学意义 结 果 不同预后患者影响因素单因素分析 将年龄、性别、诱因、基础疾病、烟酒史、入院血压、评分、评分、梗死病灶数、中医证候纳入研究进行单因素分析 与预后良好组比较预后不良组患者年龄偏大以女性多见既往多有冠心病、房颤、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作史脑梗发作次数多 评分及 评分高梗死病灶多发但吸烟饮酒史比例低差异均有统计学意义(均.)见表 不同预后患者影响因素多因素分析纳入单因素分析有差异因素构建多因素 回归方程发现年龄 .(.)、梗死病灶数 .().、评分 .(.).对不同预后患者的影响差异有统计学意义见表 由此得出预测模型为 .年龄.梗死病灶数.评分 不同影响因素及预测模型对预后不良患者的预测价值 将年龄、梗死病灶数、评分和预测模型进行 曲线分析结果显示预测模型对预后不良患者的预测能力.(.)高于年龄.(.)、评分.()和梗死病灶数.(.)(均 .)且预测模型预测的敏感度为.特异度为.最佳截断值为 见图 梗死病灶数对脑梗死患者预后的影响 不同梗死病灶数患者的临床资料比较多发梗死灶组患者既往房颤史比例、评分均高于单发梗死灶组患者(均.)中医证候气虚证、阴虚证差异虽未见统计学意义但高于单发梗死灶组患者单发梗死灶组患者中风证患者占比高于多发梗死灶组患者差异有统计学意义()见表 不同梗死病灶数患者的随访结果比较在 例急性脑梗死患者 年的随访时间内共 例(.)患 者 发 生 了 终 点 事 件 其 中 例()患者复发 例(.)患者死亡 组患者复发率、全因死亡率和复合终点事件率比较差异均具有统计学意义(均.)且多发梗死灶组显著高于单发梗死灶组 见表 不同梗死病灶数患者终点事件生存分析 随着时间的延长多发梗死灶比单发梗死灶患者复发事件生存率下降明显(.)多发梗死灶比单发梗死灶患者复合终点事件(全因死亡和复发)生存率下降明显(.)见图、图 讨 论 年龄、疾病严重程度与预后 年龄是影响卒中患者预后的不可干预因素之一 中医认为缺血性脑卒中是本虚标实之证病机为气血亏虚导致血瘀不畅经脉失养脑络受阻内虚邪中从而出现偏瘫、口角歪斜、言语不能等症状 内经早已认识到人体衰老的生理变化“年四十阴气自半也起居衰矣”说明中年以上人群是中风高发人群有研究现代中西医结合杂志 ()表 急性缺血性脑卒中不同预后患者影响因素单因素分析项目预后良好组(例)预后不良组(例)/性别(男/女)/例/.年龄/()岁()(.).诱因/例()生气或暴怒(.)(.).劳累、旅游(.)().精神紧张(.)().饮食不节(.)().用力过猛(.)().天气变化(.)(.).大汗出、腹泻、应用扩管药()(.).饮酒、洗澡(.)(.).基础疾病/例()高血压(.)(.).糖尿病(.)(.).冠心病(.)(.).房颤(.)(.).高血脂症(.)(.).高同型半胱氨酸血症(.)(.).外周动脉疾病(.)(.).既往缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作史(.)(.).脑梗发作次数/()次()().烟酒史/例()吸烟史饮酒史(.)(.)(.)(.).入院血压()收缩压舒张压(.)(.)(.).().评分/()分()().评分/()分()().梗死病灶数/例()单发多发(.)(.)(.)(.).中医证候/例()风证(.)(.).火证(.)(.).痰证(.)(.).瘀证(.)(.).气虚证(.)(.).阴虚证(.)(.).注:.表 急性缺血性脑卒中不同预后患者影响因素 回归分析变量标准误 卡方性别.年龄.脑梗发作次数.冠心病.房颤.既往缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作史.评分.梗死病灶数.评分.吸烟史.饮酒史.现代中西医结合杂志 ()图 不同影响因素及预测模型 曲线显示年龄是非糖尿病患者首发缺血性卒中后 年时转归不良的独立预测因素 高龄会显著增加非洲裔加勒比人群首发卒中后 年的转归不良风险 在未确定来源的栓塞性中风中年龄是患者复发和死亡的有力预测因子与 岁患者预后不良风险是其 倍 是一种用于评估中风严重程度的可量化量表被广泛用于中风严重程度和预后评价研究 有研究表明入院评分与中风的短期预后和长期预后表 不同梗死病灶数患者临床资料比较项目单发梗死灶组(例)多发梗死灶组(例)/性别(男/女)/例/.年龄/()岁()(.).基础疾病/例高血压(.)(.).糖尿病(.)(.).冠心病(.)(.).房颤(.)(.).高血脂症(.)(.).高同型半胱氨酸血症(.)(.).外周动脉疾病(.)(.).既往缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作史(.)(.).脑梗发作次数/()次()().烟酒史/例()吸烟史饮酒史(.)(.)(.)(.).入院血压/()收缩压舒张压()()()().评分/()分()().分是其复发的独立危险因素 本研究经过单因素和多因素分析均显示年龄和入院 评分是缺血性脑卒中患者 年预后不良独立危险因素与既往研究结果类似 这可能是因为高龄患者基础疾病较多动脉粥样硬化程度较重并发症较多导致患者预后较差入院 评分较高患者神经功能缺损较重病情严重导致患者预后不佳 梗死病灶数与预后既往有研究影像学参数与脑梗患者严重程度与预后的关系有研究表现代中西医结合杂志 ()图 复发事件生存分析函数图 复合终点事件生存分析函数明梗死体积与 评分显著相关尤其在前循环梗死中说明梗死体积越大患者病情越重 与单侧脑桥梗死相比双侧脑桥梗死病情更重评分高基底动脉重度狭窄或闭塞多伴其他部位梗死 而病情严重程度与患者预后密切相关 在短暂性脑缺血发作和轻型卒中患者的随访研究中发现梗死数量是 评分为低风险患者 年卒中复发的独立预测因素 通过对急性缺血性中风患者长期随访观察发现颅内多部位梗死患者其复发风险是单部位梗死患者的.倍多部位梗死是患者复发的独立危险因素多发梗死灶患者危险因素及病因分析显示年龄、高血压、心房颤动是多发梗死灶的危险因素动脉粥样硬化血栓形成是一侧半球多发梗死灶患者主要病因心源性栓塞是双侧半球多发梗死灶主要病因 与非房颤卒中相比房颤卒中患者以双侧受累、多发梗死灶为特点 低灌注性脑梗死是动脉粥样硬化型脑梗死中导致多发梗死灶的主要原因低灌注性脑梗死影像学特点病灶多在皮质及交界区 有研究显示双侧脑梗死的短期转归不良率较高 评分较高是双侧脑梗死患者转归不良的独立危险因素多发梗死灶也与中医证候特点密切相关 急性期脑梗死磁共振 序列影像学表现与中医辨证相关性研究显示气虚血瘀和阴虚风动证以多发病灶为主风火上扰证和风痰阻络证以单发病灶为主 脑分水岭梗死是低灌注脑梗死的典型表现据研究分析脑分水岭梗死与气虚证密切相关探讨脑分水岭梗死急性期中医证候与预后的关系预后不良组入院 评分、气虚证、脑灌注成像提示低灌注者明显多于预后良好组是脑分水岭梗死预后不良的独立危险因素本研究显示多发梗死病灶数是急性脑梗死患者 年预后不良的独立危险因素同时也是终点事件(包括复发、全因死亡、复合终点事件)的影响因素多发梗死病灶的患者 年的累计生存率较单发梗死灶患者下降明显房颤和入院 评分高是多发梗死病灶患者的临床特点中医证候以气虚和阴虚证为主综上所述本研究将入院发病严重程度、中医证候、影像学参数考虑在内得出年龄、入院 评分、梗死病灶数是急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素联合预测价值高于单独各项预测价值同时发现多发梗死灶患者的临床特点以气虚、阴虚证候多见多存在房颤且入院病情较重预后较差利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 中国脑卒中防治报告 编写组.中国脑卒中防治报告 概要.中国脑血管病杂志():.():.彭斌吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志():.国家中医药管理局医政司脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报():.高颖马斌刘强等.缺血性中风证候要素诊断量表编制及方法学探讨.中医杂志():.逯青丽刘佩王静等.非糖尿病患者首次缺血性卒中后 年的功能转归和复发.国际脑血管病杂志():.():.():.现代中西医结合杂志 ()袁莉张建兴王素洁等.入院时美国国立卫生研究院卒中量表联合血清超敏 反应蛋白对缺血性卒中预后的预测价值.中国现代神经疾病杂志():.邢红梅张广波徐丽华等.急性缺血性脑卒中患者出院 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