急性期物理治疗与膝关节伸展力量训练在减少髋部骨折患者力量不足中的应用.pdf

11康海涵,李飞,吴成稳,等.血清 miR-199a-5p 和miR-342-5p 对下肢动脉硬化闭塞症患者支架介入术后再狭窄的预测价值J.中华实用诊断与治疗杂志,2021,24(7):320-323.12 刘晓月,张蒙,付丽丽,等.术后个体化运动在下肢动脉硬化闭塞症介入治疗患者中的应用J.护理实践与研究,2022,11(17):119-120.13 吴亚丽,买海霞.下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗术后采用并发症预防综合护理的效果观察J.医药前沿,2021,11(14):220-222.14 赖雅倩,林瑛.运动疗法联合奥马哈系统护理对下肢动脉硬化闭塞症介入术后患者康复的影响J.中国现代医生,2020,16(58):163-166.收稿日期:2023-07-27 编校:徐 强急性期物理治疗与膝关节伸展力量训练在减少髋部骨折患者力量不足中的应用 杨丽雅(天津市北辰医院骨科,天津 300400)摘 要 目的:分析老年髋部骨折患者术后急性期物理治疗与膝关节伸展力量训练对术后下肢功能恢复情况的影响。方法:纳入研究 2017 年 3 月2020 年 3 月天津市北辰医院收治的老年髋部骨折并接受手术治疗的患者 138 例,随机分为试验组 70 例和对照组 68 例,试验组患者在传统康复训练的基础上进行早期伸膝康复训练(每组 10 次,3 组/d),对照组患者术后给予传统康复训练。两组患者随访至少 12 个月,分别在术后 2 w、3 个月、6 个月及末次随访进行股四头肌质量(10-RM)评定、股骨近端 Singh 指数、髋关节 Harris 评分、10 m 快速步行试验、日常生活能力及生活质量评分,评估两组术后下肢功能恢复情况并对比分析。结果:所有患者均获得随访,两组术后下肢功能均得到逐渐恢复。术后 2 w、3 个月、6 个月及末次随访股四头肌质量(10-RM)评定、股骨近端 Singh 指数、髋关节 Harris 评分、10 m 快速步行试验、日常生活能力及生活质量评分试验组均较对照组明显提高,差异均有统计学意义(P0.05)。结论:老年髋部骨折患者术后早期进行伸膝康复训练有利于患者恢复下肢功能,改善其日常生活能力及生活质量。关键词 老年患者;髋部骨折;伸膝训练;功能恢复 老年人髋部骨折后的治疗与术后康复已成为一个大规模的医疗保健和社会问题1-2。有研究表明3,髋关节骨折患者骨折肢体的膝关节伸展力量不足超过非骨折肢体的 50%。由于骨折肢体力量及形体活动能力的下降导致其身体功能永久丧失,严重影响其生活质量,且再次跌倒和骨折的风险率随之升高,患者心理情绪方面的消极影响将进一步增加髋部骨折后死亡率4-6。髋部骨折术后物理治疗的总体目标是使患者恢复患肢肌力和步行能力,达到骨折前的活动水平,然而最佳治疗方法仍未确定7。尽管如此,最近的一项系统综述与荟萃分析提供了一些证据,证明结构化运动干预措施(包括髋部骨折后渐进式力量训练)对术后活动能力具有明显改善8-9。然而,这些发现主要基于评估长期门诊随访进一步指导进行训练干预的研究。尽管有报道10提出了髋部骨折术后最初几天内即可开始进行伸膝力量训练的可行性,但尚缺乏对其疗效的研究。因此,目前尚不清楚早期住院期间进行系统性伸膝力量训练作为功能锻炼的补充,如步行、从椅子上站起来和爬楼梯,是否能提高术后患肢力量,改善其步行能力。因此,本研究的目的是为了确定:早期住院期间物理治疗加上骨折肢体进行性伸膝力量训练是否比不加伸膝力量训练的物理治疗更有效地减少随访时的膝关节伸展力量不足;患者术后经过早期伸膝力量训练治疗后是否比单纯传统物理治疗其活动能力及生活质量能有更大的改善。1 资料与方法1.1 一般资料:选择 2017 年 3 月2020 年 3 月期间天津市北辰医院骨科接受手术治疗的 138 例老年髋部骨折患者作为研究对象。纳入标准:年龄65 周岁以上;诊断为髋部骨折(股骨颈骨折/股骨粗隆间骨折),于关节外科接受手术治疗;骨折前活动能力正常,具有独立生活能力日常生活能力(ADL)评分80 分;将研究方案告知患者,表示知情并签署书面同意书者;临床资料完整,随访无遗落病例。排除标准:全身多发骨折;骨折前负重受限不能独立行走者;高能损伤如车祸、高处坠落等;合并严重的开放性伤口,患肢软组织缺损等;合并心肺功能不全、血液疾病、严重骨质疏松等基础疾病者;病例资料记录不全,拒绝随访者。采用随机数字表法将患者分为试验组 70 例和对照组 68 例,其中男 75 例,女 63 例,平均年龄(70.684.93)岁,平 均 体 重 指 数(BMI)(21.58 8853吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期1.73)kg/m2;股骨颈骨折 49 例,股骨粗隆间骨折89 例,左侧 70 例,右侧 68 例;骨折前平均 ADL 评分(83.86.9)分。所有患者均以书面形式被告知具体研究内容,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。1.2 研究方法:组建多学科协作团队、分工、培训及管理组建包含骨科、老年医学科、ICU,康复科等几个科室的医护团队,所有人员均有相关工作经验并进行伸膝力量训练方面的专门培训;态度良好,认真负责,有团队意识。团队分工:护理团队有骨科、老年医学、门诊、康复及心理 10 名护士组成,骨科护士负责患者围术期护理及康复,门诊护士负责接诊、建立患者档案并进行完善患者的术前护理,其他科室护士负责配合医生进行健康教育及医护协调;团队人员培训及管理:组长由骨科护士长担任,负责各专科的培训及质量控制;每周组织 1 次病例讨论,讨论前进行病例循证检索,确定护理问题及护理计划。对照组患者采用多模式快速训练:包括术后第 13 天(包括周末)和每周 25 次(不包括周末)的日常常规物理治疗计划(不包括力量训练)。常规物理治疗包括 12 项特定的“髋关节相关”运动(重复性和强度未标准化)与基本活动训练相结合,如步行和爬楼梯11。这项计划从协助性的床上运动逐渐到床上和床下的转移、从椅子上坐到站起来,以及更具体和与臀部相关的负重练习。在床旁和髋部骨折康复病房内进行步态练习和平衡训练,具体训练方案如下:术后第 1 天进行床上踝泵活动及股四头肌主动收缩训练(以患者疲劳即停止训练),床边坐立 20 min,2 次/d;术后第 2 天,床上活动同上,床边坐立 40 min,3 次/d,可下地原地轻步伐步行 1 min(以患者疼痛耐受为限);术后第 3 天,床上活动同上,床边坐立 1.5 h,3 次/d,可在助行器辅助下步行 100 150 m(以患者疼痛耐受为限),2 次/d;术后第 46 天,可协助患者进行床边至椅子转移,并能自主从坐位站起,在康复病房进行爬楼梯训练,在助行器辅助下步行 200 m(以患者疼痛耐受为限),3 次/d;出院前进行康复宣教,指导患者家属或陪护人员院外康复内容及注意事项,防止患者在康复过程中训练不足或过度,甚至意外再次受伤等;耐心疏导患者情绪,积极鼓励患者调整其心态,帮助患者树立早日回归社会参与日常活动的信心。试验组患者在原有传统康复训练的基础上,住院期间进行早期伸膝力量训练。具体方法如下:每周 1 次,每次训练 3 组,重复 10 次,最大重复强度(RM)定义为 10-RM。训练负荷是在一组一组的基础上进行调整的,每组训练间隔 1 min。患者坐在床边,臀部和膝盖弯曲 90,双手放在床垫上支撑,患者骨折的肢体与地板之间没有接触,将健侧肢体足部放在低凳上;作为一项热身运动,患者在没有任何训练负荷的情况下,对双侧肢体分别进行 5 次膝关节伸屈活动;在骨折肢体的踝关节周围系有一个与患者水平相匹配的重量袖带;将患者患侧膝关节被动伸直,患者保持膝关节伸直约 2 s,然后在 3 s 内将小腿降到垂直位置,重复同心收缩3 s;患者以所需的速度不断重复这项运动,直到疲劳为止,即不能进行完整的膝关节伸展或维持速度。1.3 安全保障措施:由 1 名主任骨科医师全程监督研究过程,如果出现与力量训练相关的任何不良事件或任何并发症则禁止进一步参与研究,停止伸膝力量训练,记录所有潜在的不良事件或并发症。加强患者整个康复训练周期内的疼痛管理,特别是术后早期,采用多模式联合镇痛,超前镇痛,将患者疼痛视觉模拟评分控制在 02 分。保证患者的睡眠质量及日常营养管理:包括病房的温度、环境的舒适度、注意密切预防低蛋白血症、低血糖等情况的出现;多与患者进行言语交流并鼓励,平时可通过音乐疗法缓解其疲劳状态,改善其精神状态及体力。张燕等12制定了一个科学的停止训练标准:心率130 次/min,持续 5 min;呼吸频率 40 次/min,持 续 5 min;收 缩 压 180 mmHg 持续 5 min;血氧饱和度 0.05)。2.2 两组患者治疗后股四头肌质量对比:两组患者术后股四头肌质量逐渐上升,术后 2 w、术后 3 个月、6 个月及末次随访试验组患者股四头肌质量明显高于对照组,差异均有统计学意义(P0.05);而第 3、6 个月及末次随访试验组患者患侧股骨近端 Singh 指数均高于对照组患者,差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。2.4 两组患者治疗后髋关节 Harris 评分对比:两组患者术后髋关节 Harris 评分逐渐上升,而术后 2 周,第 3、6 个月及末次随访试验组患者髋关节 Harris 评分均明显高于对照组患者,差异有统计学意义(P0.01)。见表 3。表 1 两组患者治疗后股四头肌质量对比(N/cm2)组别n术后 2 w术后 3 个月术后 6 个月末次随访试验组 707.31.98.83.315.92.818.51.9对照组 684.81.25.01.56.21.87.00.9P 值0.0030.0060.0050.000表 2 两组患者治疗后患侧股骨近端 Singh 指数对比(n)组别n随访时间6 级5 级4 级3 级 2 级 1 级试验组70术后 2 w48202000术后 3 个月36257200术后 6 个月302115310末次随访252416410对照组68术后 2 w45184100术后 3 个月251614850术后 6 个月181916942末次随访15162010342.5 两组患者治疗后 10 mWT 对比:两组患者术后10 mWT 评分逐渐上升,而术后 2 w、术后 3 个月、6个月及末次随访试验组 10 mWT 速度均明显高于对照组,差异有统计学意义(P0.01)。见表 3。2.6 两组患者治疗后日常生活能力评分(ADL)对比:两组患者术后日常生活能力评分逐渐上升,而术后 2 w、术后 3 个月、6 个月及末次随访试验组患者Barthel 指数均明显高于对照组患者,差异有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 3 两组患者治疗后髋关节 Harris 评分 10 mWT、ADL 评分对比(xs,分)组别nHarris术后 2 w术后3 个月术后6 个月末次随访10 mWT术后 2 w术后3 个月术后6 个月末次随访ADL 评分术后 2 w术后3 个月术后6 个月末次随访试验组 7060.33.8 70.35.978.92.991.53.90.990.24 1.430.12 1.890.712.740.3958.94.262.25.775.87.7 85.76.3对照组 6845.84.2 60.83.271.24.882.55.90.740.19 0.850.21 1.120.231.490.4748.73.253.15.263.46.2 71.95.4P 值0.0000.0000.0000.0000.0020.0000.0000.0000.0280.0150.0200.0040953吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期2.7 两组患者治疗后生活质量评分对比:两组患者术后生活质量评分逐渐上升,在生理及心理方面术后 2 w、术后 3 个月、6 个月及末次随访试验组患者WHOQOL-BREF 总分均明显高于对照组患者,差异有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 4 两组患者治疗后 WHOQOL-BREF 评分对比(xs,分)组别n生理方面术后 2 w术后 3 个月术后 6 个月末次随访心理方面术后 2 w术后 3 个月术后 6 个月末次随访试验组7011.32.116.23.719.82.122.71.911.82.118.93.520.31.723.70.5对照组688.71.210.11.811.22.012.31.410.81.212.52.615.72.917.93.5P 值0.0340.0210.0000.0000.5340.0100.0000.000组别n社交方面术后 2 w术后 3 个月术后 6 个月末次随访周围环境的影响术后 2 w术后 3 个月术后 6 个月末次随访试验组706.81.219.23.421.82.324.00.810.22.718.13.420.51.323.11.5对照组686.51.510.12.813.23.115.72.88.53.111.52.813.61.914.93.2P 值0.7890.0000.0000.0000.5570.0150.0000.0003 讨论髋部骨折多见于 65 岁以上老年患者,多为跌倒间接暴力所致,在许多国家髋部骨折是老年患者所遭受的最严重的创伤之一,行动能力的丧失、并发症的发生及死亡是髋部骨折患者最常见的预后。有研究结果显示,在入院后 2448 h 内进行髋部骨折手术可降低死亡率、并发症和住院时间13。然而,骨折术后患者活动能力丧失目前也是所有患者必须面临的问题,继发出现肌肉萎缩、严重骨质疏松、坠积性肺炎等并发症,患者生活质量明显下降。所以,髋部骨折术后规范化的康复方案是恢复患者生活能力、预防术后并发症、降低死亡率最有效的方法14。Overgaard 等4对老年髋部骨折患者术后进行伸膝力量训练与不进行伸膝力量训练对比发现接受早期伸膝力量训练的患者往往在功能、认知乃至生活质量上得到更大的提升。老年髋部骨折患者在骨折术后 812 周接受常规护理理疗后,其患肢肌肉肌力及肌肉质量会明显下降。有报道称14,尽管经过了数周的常规持续被动活动治疗(CPM),但手术肢体的力量明显低于非手术肢体。我们在研究后发现,术后早期进行伸膝力量康复训练较对照组可以显著改善患肢股四头肌肌肉质量。此外,有日本学者研究15称,老年髋部骨折后的一年中,患肢的骨小梁结构改变和骨密度持续性降低,与健侧相比,患肢术后骨干的骨丢失更为明显,尤其是在总骨密度和皮质密度方面。本研究结果说明早期指导患者进行渐进式伸膝力量训练可以预防术后严重骨质疏松,降低骨不愈合、再骨折发生率。这项随机对照试验结果显示,对于老年髋部骨折患者术后的功能康复而言,早期进行伸膝力量康复训练效果明显优于传统的康复训练。Overgaard等4在对 31 例老年髋部骨折患者的研究中同样发现,进行康复力量训练的患者在术后第 6 周,其日常生活能力评分、患肢疼痛评分及患肢训练负荷均得到明显改善。但他们的评价标准较少,不够全面。本研究中,在 WHOQOL-BREF 评分中,术后 2 w 试验组心理、社交及环境因素方面与对照组相比无差异。究其原因,可能缘于患者及家属对于术后康复的重要性认识不够充分,认为手术成功就可以顺利恢复到伤前的生活状态。住院期间虽然在康复治疗师的指导及督促下认真进行康复训练,但没有进行针对性的力量训练,随着时间的推移,患肢肌肉质量的下降逐渐导致步行功能的减退,从而影响了患者进一步进行康复的信心及能力,而依从性差的患者术后康复的效果同样不佳。赵忠胜等16开发下肢可调负重支具运用于 41例股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定术后康复治疗,结果发现相比常规康复组,支具组患者 VAS 评分及Harris 评分在术后 1 个月及 3 个月均明显降低,并发症发生率低(11.4%vs.23.5%)。其结果同样验证了髋部骨折患者术后早期下地负重可以改善其髋关节功能,减少长期卧床引起的并发症,如肌肉萎缩、深静脉血栓、肺部感染等。同时,适当的应力刺激可以促进骨折周围血肿机化及骨痂的形成重塑,利于骨折的愈合,特别是在骨折愈合早期17。然而,股四头肌肌肉力量是决定患者早期下地负重训练的关键因素之一,可以更好维持患者的平衡,改善骨折周围的力学环境18。Briggs 等19进行一项长1953吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期达 12 w 的骨折肢体抗阻力训练(8-RM)研究,结果显示患侧肢体肌肉质量明显改善(14.86 N/cm2,P0.01)。在本研究中,术后 2 w、术后 3 个月、6 个月及末次随访试验组患者股四头肌质量均明显高于对照组,通过早期伸膝力量训练可以改善股四头肌肌肉质量,为患者早期进行下地负重康复训练提供前提条件。综上所述,本研究证明,老年患者髋部骨折手术后早期开始的渐进式力量训练是有效的康复方式;在整个研究过程中可以发现,训练期间患者髋关节功能及生活能力均得到提高,生活质量在术后 3 个月得到明显改善。同时,在训练过程中,许多患者出现膝关节疼痛,虽然疼痛程度并不影响训练负荷及进程,但应在临床实践和未来的力量训练研究中加以考虑。4 参考文献1Romero Pisonero E,Mora Fernndez J.Multidisciplinary geriatric rehabilitation in the patient with hip fracture and de-mentiaJ.Rev Esp Geriatr Gerontol,2019,54(4):220-229.2 Cauley JA,Chalhoub D,Kassem AM,et al.Geographic and ethnic disparities in osteoporotic fracturesJ.Nature Rev Endocrin,2014,10(6):338-351.3Campos HLM,Liebano RE,Lima CA,et al.Multidimen-sional investigation of chronic pain experience and physical 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