恶性心律失常的治疗.ppt

恶性室性心律失常的治性室性心律失常的治疗1.随着我国心血管疾病，特随着我国心血管疾病，特别是冠心病是冠心病发病率的病率的逐逐渐升高，升高，恶性心律失常和猝死已性心律失常和猝死已经成成为影响影响民众健康的一个重要因素民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后，之后，对心律失常的治心律失常的治疗曾有相曾有相当一段当一段时间困惑困惑时期期随着多随着多项大大规模模临床床试验的的结果的公果的公 布，思路布，思路已已经逐逐渐清晰清晰2.室性心律失常的分室性心律失常的分类以心以心脏基基础分分类 不合并器不合并器质性心性心脏病病 合并器合并器质性心性心脏病病以以预后分后分类 良性：无器良性：无器质性心性心脏病者病者发生的室生的室 性心律失常，性心律失常，一般一般为室性早搏或短室性早搏或短阵室性心室性心动过 速速 潜在潜在恶性：有器性：有器质性心性心脏病，其心律失常病，其心律失常为室性早室性早搏或无症状的短搏或无症状的短阵室性心室性心动过速速 恶性：有器性：有器质性心性心脏病，其心律失常病，其心律失常为持持续室性心室性心动过速或心室速或心室颤动 3.恶性室性心律失常性室性心律失常定定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在率在230 bpm以上的以上的单形性室性心形性室性心动过速。速。心室率逐心室率逐渐加速的室速，有加速的室速，有发展成室扑或展成室扑或(和和)心室心室颤动的的趋势 室速伴血液室速伴血液动力学紊乱，出力学紊乱，出现休克或左心衰休克或左心衰竭竭 多形性室性心多形性室性心动过速，速，发作作时伴伴晕厥厥 特特发性心室扑性心室扑动或或(和和)心室心室颤动4.恶性室性心律失常性室性心律失常病因：病因：器器质性心性心脏病病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌型心肌病，致心律失常性右室心肌病，病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等），心肌炎，瓣膜病，等等 无无器器质性心性心脏病病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特合症，特发性室速，特性室速，特发性心室扑性心室扑动或或(和和)心室心室颤动，等，等5.恶性室性心律失常性室性心律失常类型：型：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在率在230 bpm以上的以上的单形性室性心形性室性心动过速。速。心室率逐心室率逐渐加速的室速，有加速的室速，有发展成室扑或展成室扑或(和和)心室心室颤动的的趋势 室速伴血液室速伴血液动力学紊乱，出力学紊乱，出现休克或左心衰休克或左心衰竭竭 多形性室性心多形性室性心动过速，速，发作作时伴伴晕厥厥 特特发性心室扑性心室扑动或或(和和)心室心室颤动6.7.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则病人的病人的评价：价：病病人人血血流流动力力学学是是否否稳定定，有有无无严重重的的症症状状和和体体征征，这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所所致致若病人血流若病人血流动力学情况不力学情况不稳定：定：不不稳定定的的证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原因，一般心率超原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过份份强调心心律律失失常常的的诊断断，应立立即即准准备电转复复8.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则若病人情况若病人情况稳定：定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房房颤/房扑房扑 窄窄QRS心心动过速速 稳定的定的宽QRS心心动过速速 室性心室性心动过速（速（单形或多形）形或多形）应根据病史，常根据病史，常规心心电图，食管心，食管心电图进行行鉴别诊断断9.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则房房颤/房扑房扑 评价价：病病人人临床床是是否否稳定定，心心功功能能是是否否受受损，有无，有无WPWWPW，持，持续是否是否4848小小时 治治疗：按按房房颤/房房扑扑的的处理理程程序序治治疗，包包括括立即治立即治疗不不稳定病人，控制室率，定病人，控制室率，转复，抗凝复，抗凝10.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则窄窄QRS心心动过速：速：尽尽量量明明确确诊断断：方方法法包包括括12导心心电图，临床床资料，刺激迷走操作，腺苷料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源源性性房房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治按室上性心律失常治疗11.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则血流血流动力学力学稳定的定的宽QRS心心动过速：速：首先需要明确首先需要明确诊断：病史、断：病史、12导联心心电图、食管、食管心心电图若肯定若肯定为室速，按室速室速，按室速处理。肯定理。肯定为室上速并差室上速并差传，按室上速，按室上速处理理在无法明确在无法明确诊断断时可考可考虑电转复，或复，或经验性使用性使用普普鲁卡因胺、胺碘卡因胺、胺碘酮，有心功能，有心功能损害害时除除电转复复外，只可使用胺碘外，只可使用胺碘酮不不应使用索他洛使用索他洛尔、普、普罗帕帕酮、氟卡胺（、氟卡胺（仅可用可用于室上速）于室上速）12.13.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则血流血流动力学力学稳定的定的单形室速：形室速：可首先可首先进行行药物治物治疗应用的用的药物物为静脉普静脉普鲁卡因胺、索他洛卡因胺、索他洛尔、胺、胺碘碘酮和和-阻滞阻滞剂利多卡因利多卡因终止室速相止室速相对疗效不好效不好有心功能不好的病人首先考有心功能不好的病人首先考虑胺碘胺碘酮可以使用可以使用电转复复14.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流一般血流动力学不力学不稳定，可定，可蜕变为室室颤血流血流动力学不力学不稳定者定者应按室按室颤处理理血流血流动力学力学稳定者定者应鉴别有无有无QT延延长伴伴QT延延长的扭的扭转性室速性室速 停止使用可致停止使用可致QT延延长的的药物物 纠正正电解解质紊乱紊乱 静脉注射静脉注射镁剂（未确定（未确定类）临时起搏起搏（未确定（未确定类）异丙异丙肾上腺素（未确定上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）15.恶性室性心律失常的性室性心律失常的急急诊处理程序和原理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延延长的多形性室速的多形性室速 病因治病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞阻滞剂，利多卡因，利多卡因 其他情况可用胺碘其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普、利多卡因、普鲁卡卡因胺、索它洛因胺、索它洛尔、-阻滞阻滞剂、苯妥英、苯妥英钠16.17.关于急关于急诊治治疗的目的目标治治疗的目的目标 终止止发作作 预防防发作作终止止发作作 要用要用积极的极的终止止发作来作来换取取预防防发作的机会，作的机会，不能不能让发作作时间延延长造成血流造成血流动力学的力学的恶化化 终止止发作可以用作可以用药物，但更有效的方法是用物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激复，少数病例可用快速心室刺激18.关于急关于急诊治治疗的目的目标 预防防发作作 在急性期在急性期预防防发作目前基本是靠作目前基本是靠药物。急物。急诊应用的用的抗心律失常抗心律失常药，有，有终止止发作的可能，但更多的意作的可能，但更多的意义是建立是建立预防防 药物物发挥预防作用有一定的防作用有一定的时间，特，特别是胺碘是胺碘酮，可能需要几小可能需要几小时甚至几天的甚至几天的时间。在。在这个个过程中，必程中，必须采采取一切可能的方法取一切可能的方法终止止发作，等待作，等待预防作用的出防作用的出现 在在这一一过程中，要注意病因的治程中，要注意病因的治疗，注意，注意纠正正诱发因素，要尽可能因素，要尽可能纠正其他内正其他内环境的紊乱境的紊乱19.关于关于终止止发作作根据目前国根据目前国际心肺复心肺复苏指南，凡血流指南，凡血流动力学不力学不稳定的心定的心律失常一律律失常一律应该使用使用电复律，无效者可用复律，无效者可用药物改善物改善电治治疗的效果的效果 可以可以应用胺碘用胺碘酮、普、普鲁卡因胺、利多卡因和卡因胺、利多卡因和镁剂血流血流动力学力学稳定者可考定者可考虑先使用先使用药物物 文献文献报告的各种告的各种药物物终止室速的止室速的疗效不一，与效不一，与观察察对象、用象、用药方法、方法、剂量不同有很大关系量不同有很大关系 不能保不能保证哪一种哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全物能肯定有效，不能把希望完全寄托在寄托在药物物终止止发作上作上 可以可以试用一种用一种药物，如果无效，尽快使用物，如果无效，尽快使用电复律复律反复反复试用多种用多种药物有以下缺点：物有以下缺点：药物的治物的治疗作用并不一定作用并不一定协同同 不良作用可能不良作用可能协同，尤其是同，尤其是对心功能和心功能和传导系系统的的抑制抑制 室速持室速持续时间延延长造成血流造成血流动力学的力学的恶化化20.关于关于终止止发作作关于反复关于反复电转复是否可造成心肌复是否可造成心肌损害害 尽管心肌尽管心肌酶高，但肌高，但肌钙蛋白一般并不升高蛋白一般并不升高现在的在的观点点认为，所，所谓心肌心肌酶的升高，的升高，实际是胸大肌等骨骼是胸大肌等骨骼肌的肌的损伤在需要在需要时，不要，不要过多地考多地考虑心肌心肌损伤的的问题为了减少了减少电转复复对皮肤的皮肤的损害，害，对需要多次反复需要多次反复转复者可使复者可使用粘用粘贴式式电极极如果是室率不太快的如果是室率不太快的单形室速形室速频繁繁发作（特作（特别是是经过抗心律抗心律失常失常药治治疗室率减慢的室速），也可放置心室室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏起搏电极，在极，在发作作时行行频率率递增刺激增刺激终止止 21.目前目前对各各类抗心律失常抗心律失常药物的物的评价价 I 类药：有有致致心心律律失失常常和和负性性肌肌力力作作用用，对病病态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌特特别敏敏感感，可可能能增增加加心心脏病病患患者者的的死死亡亡率率，因因此此对心心梗梗后后或或严重重心心衰衰病病人人不不宜宜使使用用但但在在无无明明显器器质心心脏病的患者中，仍可病的患者中，仍可选用此用此类药。受受体体阻阻滞滞剂：可可降降低低心心梗梗后后和和心心衰衰病病人人的的猝猝死死率率，因因此此常常作作为此此类病人的起始治病人的起始治疗类药：胺胺碘碘酮和和索索他他洛洛尔可可用用于于伴伴有有器器质性性心心脏病病的的复复杂室室性性心心律律失失常常，胺胺碘碘酮可可降降低低总死死亡亡率率，特特别适适于于有有心心功功能能不不全全者者，索索他他洛洛尔的的长期期疗效效还有有待待证实。胺胺碘碘酮与与受受体体阻阻滞滞剂合用合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用同作用钙通通道道阻阻滞滞剂：主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特发性性室室速速的治的治疗22.急急诊药物的物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因以利多卡因为首首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比用方法比较简单近年来近年来对利多卡因的利多卡因的疗效提出了效提出了质疑疑 认为在在终止心止心动过速方面速方面疗效相效相对不好不好 而短期大量而短期大量应用出用出现副作用的可能性很大副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生生率的率的报道道目前的国目前的国际心肺复心肺复苏指南中，利多卡因仍然是指南中，利多卡因仍然是可以可以选择的的药物，只是它的地位有所下降物，只是它的地位有所下降23.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮胺碘胺碘酮能能够有效地控制有效地控制恶性心律失常的性心律失常的发作作胺碘胺碘酮减少心律失常死亡和减少心律失常死亡和总死亡率死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮可可用用于于急急诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗，特特别是伴有心肌缺血和心功能不全者是伴有心肌缺血和心功能不全者24.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮电生理作用生理作用 多因素作用多因素作用多因素作用多因素作用III类药物：物：钾通道阻滞，延通道阻滞，延长动作作电位位时程程钠通道阻滞通道阻滞(轻度度)钙通道阻滞通道阻滞(轻度度)非非竞争性抑制争性抑制a a、b b肾上腺素能上腺素能受体受体 延延延延长动长动作作作作电电位位位位时时程：主要延程：主要延程：主要延程：主要延长长2 2相相相相(平台期平台期平台期平台期)25.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮药理作用（理作用（1 1）抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用减慢减慢窦性心律性心律延延长心肌心肌动作作电位位时程和有效不程和有效不应期期减慢心房、房室减慢心房、房室结和房室旁路的和房室旁路的传导26.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮药理作用（理作用（2 2）l l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服口服负性肌力作用性肌力作用轻或无或无降低主降低主动脉脉压和外周阻力，从而和外周阻力，从而维持心持心输出量出量27.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮心心电图改改变PRPR间期延期延长QTQT间期延期延长，目前，目前认为可延可延长至至0.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增波通常不增宽可出可出现独特的分裂双峰独特的分裂双峰T T波波28.胺碘胺碘酮药酮药代代动动力学力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少特点：特点：特点：特点：负负负负荷期和半衰期荷期和半衰期荷期和半衰期荷期和半衰期长长长长并且因人而异并且因人而异并且因人而异并且因人而异29.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮应用适用适应症症主要是用于反复主要是用于反复发作的持作的持续室速室速/室室颤 胺碘胺碘酮终止持止持续室速室速发作的效果作的效果 文献文献报告告结果不一，果不一，总的来的来说不太好不太好 主要主要疗效效 体体现在增在增强电复律的效果和复律的效果和预防防发作上作上电除除颤无效的情况下无效的情况下 使用胺碘使用胺碘酮增增强除除颤的效果的效果 （300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维持持量量过小小而而复复发者者，静静脉脉胺胺碘碘酮可用于急性再可用于急性再负荷荷 30.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮应用适用适应症症胺胺碘碘酮不不宜宜用用于于没没有有器器质性性心心脏病病的的室室早早，短短阵室速。特室速。特发性室速一般也不宜首性室速一般也不宜首选胺碘胺碘酮不不论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮可以作可以作为首首选的的药物治物治疗31.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮应用禁忌症用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况l哺乳32.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮l静脉用静脉用药仅用于病情用于病情严重并要求快速反重并要求快速反应或口服不允或口服不允许的的情况下情况下 静脉胺碘静脉胺碘酮的用法的用法静脉胺碘静脉胺碘酮一定要采取一定要采取负荷量加荷量加维持量的方法持量的方法静静脉脉负荷荷量量35mg/kg，稀稀释后后10分分钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分分钟后或以后需要后或以后需要时可重复可重复1.53mg/kg静静脉脉维持持量量应在在负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维持持最最好好不不超超过45天天。但但少少数数顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更更长的的时间在在治治疗过程程中中出出现已已控控制制的的室室速速又又复复发的的情情况况，可可以以再再给一一剂负荷量后将荷量后将维持量增加持量增加33.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮静脉胺碘静脉胺碘酮的的剂量量文献文献报告静脉胺碘告静脉胺碘酮的的剂量不一，一般量不一，一般认为每每日日总量量1200mg是比是比较合适的合适的剂量量只要病情需要，在只要病情需要，在严密密观察下可以使用大察下可以使用大剂量量静脉胺碘静脉胺碘酮,最大最大剂量不超量不超过2000mg34.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮副作用副作用l静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧35.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮药物物间相互作用相互作用l禁止与致尖端扭禁止与致尖端扭转型室速的型室速的药物合用物合用l谨慎慎与与受体阻滞受体阻滞剂使用，不宜使用，不宜钙拮抗拮抗剂合用合用l与苯妥英合用可提高苯妥英血与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平水平l与与华法令、洋地黄合用法令、洋地黄合用时，此二，此二药用量减半用量减半l术前前应通知麻醉通知麻醉师，病人正服用胺碘，病人正服用胺碘酮36.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮静脉静脉应用胺碘用胺碘酮的注意事的注意事项不不同同病病人人用用量量、反反应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式可循，要因人而异式可循，要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮早早期期主主要要是是、类作作用用，类作作用用不不明明显，短短时间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长、窦缓等等现象象静静脉脉用用药时间过长，也也会会出出现口口服服给药的的效效应，出出现这些效些效应的的时间不同病人相差很多不同病人相差很多37.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮静脉静脉应用胺碘用胺碘酮的注意事的注意事项必必须在在CCU进行，行，严密的密的临床和心床和心电图监护下下应用用剂量要准确，尽量用量要准确，尽量用输液液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过快快，否否则极极易易造造成成低低血血压，在在10分分钟以上完成，也可在以上完成，也可在30分分钟内快速静滴内快速静滴每每日日记录静静脉脉、口口服服、当当日日总药量量和和总累累计剂量量。静静脉脉用用药期期间每每日日至至少少做做一一次次心心电图，记录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数38.胺碘胺碘酮用用药记录表表39.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮口服与静脉胺碘口服与静脉胺碘酮的关系的关系胺胺碘碘酮的的药代代动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂需需相相当当长的的时间才能达到才能达到稳态浓度度文献建文献建议 在在静静脉脉胺胺碘碘酮用用至至45天天时开开始始口口服服，采采用用较大大的的口口服服负荷荷量量。但但可可能能要要延延长静静脉脉用用药时间，或或者者在在口口服服和和静静脉脉间产生生一一个个空空隙隙，造造成成室室速速复复发 目目前前没没有有公公认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没没有有有关的有关的临床床试验资料料40.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮心律失常复心律失常复发后的再后的再负荷荷胺碘胺碘酮在减量或口服在减量或口服维持治持治疗期期间，可能因，可能因为剂量量过小而造成室速复小而造成室速复发因因为胺碘胺碘酮药代代动力学的特点，力学的特点，单纯改改变维持量是持量是不能奏效的，不能奏效的，应该进行再行再负荷荷室速的复室速的复发一般需要静脉再一般需要静脉再负荷，其用荷，其用药方法与开方法与开始用始用药并无太大差异，但一般用量并无太大差异，但一般用量较起始起始负荷小荷小静脉再静脉再负荷大荷大约是起始是起始负荷量的荷量的60%，但，但应根据情根据情况因人而异况因人而异再再负荷后改荷后改为新的新的维持量，一般要大于原来的持量，一般要大于原来的维持持量量41.急急诊药物的物的选择胺碘胺碘酮关于关于顽固室速固室速/室室颤的治的治疗 注意注意寻找并找并纠正病因及正病因及诱因因应确定是否用足了确定是否用足了剂量量 如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应该坚持持使使用用下下去去，只只有达到了一定的量后才能有效有达到了一定的量后才能有效考考虑联合用合用药 联合使用利多卡因，美西律等合使用利多卡因，美西律等 与与-阻滞阻滞剂联合：阿替洛合：阿替洛尔、美托洛、美托洛尔42.恶性室性心律失常的性室性心律失常的长期治期治疗43.有器有器质性心性心脏病的室性早博病的室性早博基基础心心脏病的治病的治疗是首要的任是首要的任务注意注意寻找有无造成早搏的找有无造成早搏的诱因因 心肌缺血，交感神心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系和儿茶酚胺系统的的过度度兴奋，肾素素-血血管管紧张素系素系统的激活，的激活，电解解质紊乱等使猝死的危紊乱等使猝死的危险增加增加 -受体阻滞受体阻滞剂和和转换酶抑制抑制剂都已都已证实有有疗效效一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常抗心律失常药，如果早博很多，或有多形，如果早博很多，或有多形复复杂室早，可以使用室早，可以使用IIIIII类药物物 44.有器有器质性心性心脏病的非持病的非持续性室速性室速发生于器生于器质性心性心脏病患者的非持病患者的非持续室速很可能室速很可能是是恶性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆应该认真真评价价预后并后并积极极寻找可能存在的找可能存在的诱因因心腔内心腔内电生理生理检查是是评价价预后的方法之一后的方法之一 45.有器有器质性心性心脏病的非持病的非持续性室速性室速电生理生理检查进行行诱发试验可以可以诱发持持续室速：室速：安装安装ICD（MADIT适适应症）症）无条件安装者按持无条件安装者按持续性室速性室速进行行药物治物治疗未未诱发持持续室速：室速：药物治物治疗46.有器有器质性心性心脏病的非持病的非持续性室速性室速药物治物治疗：治治疗器器质性心性心脏病病纠正如心力衰竭、正如心力衰竭、电解解质紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等诱因因应用用-阻滞阻滞剂有助于改善症状和有助于改善症状和预后后对于上述治于上述治疗措施效果不佳且室速措施效果不佳且室速发作作频繁、症状明繁、症状明显者可以按持者可以按持续性室速用抗心律失常性室速用抗心律失常药物，物，预防或减防或减少少发作作 47.ICDICD在一在一级预防中的防中的应用用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理生理试验中中诱发持持续VT,VT,不能被不能被I I类抗心律失常抗心律失常药物所物所终止（止（I I，证据据级别A)A)心肌梗死后心肌梗死后1 1个月或冠状个月或冠状动脉搭脉搭桥手手术后后3 3个月左室射血分数个月左室射血分数小于等于小于等于30%(IIa30%(IIa，证据据级别 B)B)推推测由室由室颤造成的心造成的心脏骤停，由于其他医停，由于其他医疗原因不能行原因不能行电生生理理检查 (IIb.(IIb.证据据级别 C)C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患史的高危患者，如者，如QTQT延延长综合征或肥厚性心肌病。合征或肥厚性心肌病。(IIb(IIb，证据据级别B)B)冠心病、既往冠心病、既往MI MI、左室功能不全的患者在、左室功能不全的患者在电生理生理试验中中诱发出持出持续室室颤或室速（或室速（IIbIIb，证据据级别B)B)48.ICDICD在一在一级预防中的防中的应用用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，存在心功能不全，电生理生理试验诱发室性心律失常的反复室性心律失常的反复晕厥厥患者，不能用其他原因解患者，不能用其他原因解释（IIbIIb，证据据级别C)C)不可解不可解释的的晕厥或有不可解厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不的猝死家族史，伴有典型或不典型的典型的RBBBRBBB和和STST抬高抬高 (Brugada syndrome)(IIb(Brugada syndrome)(IIb，证据据级别C)C)晚期器晚期器质性心性心脏病病 的的晕厥患者，厥患者，创伤或无或无创检查不能确定不能确定原因原因 (IIb(IIb，证据据级别C)C)49.Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治抗心律失常治疗对疗对猝死二猝死二级预级预防的研究防的研究汇总汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进进行二行二级预级预防，防，ICDsICDs已成已成为为心心脏脏猝死病人复猝死病人复苏苏后后首首选选的的预预防措施防措施50.ICDICD在二在二级预防中的防中的应用用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短非短暂或可逆性原因的室速或室或可逆性原因的室速或室颤引起心引起心脏骤停停 (I.(I.证据据级别A)A)与器与器质性心性心脏病有关的自病有关的自发持持续性室速性室速 (I.(I.证据据级别B)B)晕厥原因不明，厥原因不明，电生理生理试验诱发与与临床相关的有血流床相关的有血流动力学力学意意义的室速，的室速，药物治物治疗无效，不可耐受或不无效，不可耐受或不优先考先考虑 (I.(I.证据据级别B)B)无器无器质性心性心脏病的自病的自发持持续室速，不服从其他治室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据据级别C)C)51.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位 类药物在治物在治疗中的地位明中的地位明显下降下降aa类药物物只只有有静静脉脉普普鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗，其其他他aa药物若无明确适物若无明确适应症不症不应使用使用bb类美西律仍在使用美西律仍在使用 在在单用胺碘用胺碘酮效果不好效果不好时可考可考虑与美西律合用与美西律合用cc类药我国我国现常用者常用者为普普罗帕帕酮。莫雷西。莫雷西嗪也也认为属属cc类 由由于于明明显的的负性性肌肌力力作作用用，负性性传导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有器有器质性心性心脏病的室性心律失常的治病的室性心律失常的治疗中中应慎用慎用52.从从CAST研究中得到的启示研究中得到的启示 CASTCAST试验，研究了抗心律失常研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或物抑制心梗后无症状或轻度度症状的室早是否能降低心律失常死亡率症状的室早是否能降低心律失常死亡率 研究研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治治疗虽然能有效然能有效抑制室早，但明抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及增加心律失常死亡率及总死亡率死亡率 否定了以往否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率抑制心律失常即可降低死亡率”的的观点，使人点，使人们意意识到，抗心律失常治到，抗心律失常治疗并不是并不是对所有病人都有益所有病人都有益处，在，在某些情况下可能某些情况下可能带来不良后果来不良后果 评价抗心律失常价抗心律失常药物的物的疗效不能效不能单凭其凭其对心律失常本身的作心律失常本身的作用，更重要的是其用，更重要的是其对心律失常死亡率和心律失常死亡率和总死亡率的影响死亡率的影响53.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位-阻滞阻滞剂的的应用日益增多用日益增多-阻阻滞滞剂能能够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰病人的衰病人的总死亡率，提倡使用死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮的的病病人人，联合合使使用用-阻阻滞滞剂的的呼呼声声甚甚高高，一般用于一般用于单独胺碘独胺碘酮疗效不理想者效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟交交感感作作用用的的药品品。其其他他制制剂目目前前没没有有直接比直接比较的材料的材料证实哪一种有特殊的哪一种有特殊的优越性越性54.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位 类药物在治物在治疗中占有主中占有主导地位地位对新近有心肌梗死或心力衰竭的患者新近有心肌梗死或心力衰竭的患者,预防性防性应用胺碘用胺碘酮可可减少其心律失常减少其心律失常/猝死的猝死的发生率，并最生率，并最终减少减少13%13%的的总死亡率死亡率增加医院外心增加医院外心脏骤停并停并顽固性室性心律失常患者的存活率固性室性心律失常患者的存活率 CASTCAST试验后，胺碘后，胺碘酮应用逐用逐渐增多增多 对心功能抑制小，可用于心衰病人心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主危重心律失常病人主张早用，量要用足早用，量要用足 非器非器质性心性心脏病的心律失常一般不宜病的心律失常一般不宜应用用55.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位 类药物在治物在治疗中占有主中占有主导地位地位在下列适在下列适应征中首征中首选胺碘胺碘酮：威威胁生命的室速或室生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房房颤、房扑的、房扑的转律和律和窦律的律的维持持56.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位胺碘胺碘酮以外的以外的类药物物索他洛索他洛尔可以用于可以用于恶性心律失常性心律失常副副作作用用与与剂量量有有关关，随随剂量量增增加加扭扭转性性室室速速的的发生生率率上上升升。电解解质紊紊乱乱如如低低钾、低低镁可可加加重重索索他他洛洛尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时应考考虑减量或减量或暂时停停药Drenadarone为胺胺碘碘酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观察察电生生理理作用与胺碘作用与胺碘酮相似，尚需相似，尚需进一步一步临床床观察察57.抗心律失常抗心律失常药物在物在维持治持治疗中的地位中的地位钙通道阻滞通道阻滞剂 目前尚无前瞻性目前尚无前瞻性试验评价价钙拮抗拮抗剂治治疗室性心律失常的室性心律失常的病人病人 一般而言，一般而言，钙拮抗拮抗剂在治在治疗室性心律失常中的作用不大室性心律失常中的作用不大 部分特部分特发性室速的治性室速的治疗。58.口服胺碘口服胺碘酮在在恶性室性心律失常性室性心律失常应用用中的有关中的有关问题l口服口服负荷量：荷量：600mg/d600mg/d，每天，每天3 3次，持次，持续8-108-10天天维持量：持量：100-400mg/d(100-400mg/d(宜根据个体反宜根据个体反应采用最小有效采用最小有效剂量量)注意随注意随访最好每月随最好每月随访一次一次随随访中除常中除常规检查外，外，应定期做心定期做心电图，每半年，每半年查甲状腺功能，甲状腺功能，肝功能，每年肝功能，每年摄胸片。必要胸片。必要时行行2424小小时动态心心电图，了解有关，了解有关心律的各种信息心律的各种信息为避免肺避免肺纤维化的副作用，随化的副作用，随访中特中特别注意注意询问有无咳嗽，呼有无咳嗽，呼吸困吸困难，肺部听，肺部听诊中注意有无中注意有无啰音，以便及早音，以便及早发现，及早，及早检查和治和治疗59.口服胺碘口服胺碘酮在在恶性室性心律失常性室性心律失常应用用中的有关中的有关问题 关于用关于用药后后QT间期的改期的改变口口服服用用药后后心心电图会会出出现QTQT延延长，T T波波切切迹迹，u u波波明明显，T T波振幅下降以至波振幅下降以至STST改改变等等现象，象，这是是药物效物效应的表的表现虽然然胺胺碘碘酮延延长QTQT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋于于一一致致。不不宜宜以以QTQT间期期的的值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药，人人为地地规定定用用药后后某某个个QTcQTc间期停期停药的的观点是没有根据的点是没有根据的只只有有在在发生生低低血血钾，或或与与其其他他延延长QTQT的的药物物协同同时，才才有有产生扭生扭转性室速的可能性室速的可能60.口服胺碘口服胺碘酮在在恶性室性心律失常性室性心律失常应用用中的有关中的有关问题关于甲状腺功能的改关于甲状腺功能的改变胺碘胺碘酮分子分子结构内含有碘，可能出构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘生。由于胺碘酮改改变了甲状腺素的代了甲状腺素的代谢途径，用途径，用药后可能出后可能出现T4轻度增高，反度增高，反T3（rT3）增高，）增高，而而总T3正常。此种正常。此种变化并不化并不说明已明已经出出现了甲状腺的副作用，了甲状腺的副作用，没有必要停没有必要停药甲状腺功能化甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停度异常，可以在不停药的情况下密切的情况下密切观察察明明显的化的化验改改变伴有症状，只有停伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停性心律失常无法停药者，可在服用者，可在服用调节甲状腺功能甲状腺功能药物的物的基基础上，上，继续使用胺碘使用胺碘酮61.口服胺碘口服胺碘酮在在恶性室性心律失常性室性心律失常应用用中的有关中的有关问题关于停关于停药和和换药胺碘胺碘酮的消除半衰期特的消除半衰期特别长停停药后胺碘后胺碘酮的作用可以持的作用可以持续很很长时间，以至，以至产生心律失常生心律失常已已经治愈，不必用治愈，不必用药的的错觉停停药后立即后立即换用其他抗心律失常用其他抗心律失常药，不，不论在在疗效和副作用方效和副作用方面事面事实上是两种上是两种药的的协同。随着胺碘同。随着胺碘酮的逐的逐渐排出，才能体排出，才能体现出后一种出后一种药的真正作用的真正作用注意不要立即更注意不要立即更换可明可明显延延长QTQT的的药物（如索它洛物（如索它洛