胃癌及胃癌前高危病变的基础和临床研究.ppt

胃癌及胃癌前高危病变的基础和临床研究一一中老年人目前中老年人目前用药问题现况用药问题现况 中老年人随着年龄的不断增长各中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6(4-6种种)，用药种类较多，用药种类较多(8-10(8-10种种)，药，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，物不良反应及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人药物不良反应发据调查，住院老年人药物不良反应发生率为生率为27.3%27.3%，是成年人的，是成年人的4 48 8倍。；老年倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占人住院病因分析，药物不良反应占15%15%30%30%，而年轻人只占，而年轻人只占3%3%。因此，老年人用药。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。切忌的品种及剂量方面须格外小心谨慎。切忌过度检查，过度治疗，引发药源性和医源过度检查，过度治疗，引发药源性和医源性疾病及医疗纠纷。性疾病及医疗纠纷。据调查，据调查，北京北京2323家三级特等及甲等医院家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，调查门诊处方中，6060岁以上老年人占就诊岁以上老年人占就诊处方总数的处方总数的26.1%26.1%（而老年人只占人口的（而老年人只占人口的15%15%），平均每人用药），平均每人用药2 28 8 种，注射剂占种，注射剂占14.8%14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，注意注射药不经肝脏首关效应，更容易产生中毒及过敏反应。更容易产生中毒及过敏反应。据调查，北京据调查，北京2323家三级特等及甲等医家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的的31%31%，占第，占第1 1位（国外一般为第位（国外一般为第3 34 4位位，白蛋白占第，白蛋白占第3 3位，这是很不合理的，不仅位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱养医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的活自已（现占我们医院收入的50%50%以上），应靠科学管理，节约开以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务及人性化服务,赢得患者的任赢得患者的任,就就会茯得双赢效果。会茯得双赢效果。2013.3.14.从囯家食品药品监督管理局从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的发布的2012年药品不良反应年药品不良反应(ADR)监测监测年度报告：年度报告：2012年全国发生药品不良反应事件高达年全国发生药品不良反应事件高达120余万例，较余万例，较2011年年85万例升高万例升高43.8。其中。其中新的和严重反应新的和严重反应24万例万例(20)；西药；西药82.9，中药中药17.1。增长很快，当前特别惊惕过度治。增长很快，当前特别惊惕过度治疗和药源性疾病，对患者的额外伤害。疗和药源性疾病，对患者的额外伤害。抗感染抗感染药药48.8其他其他(呼吸、内分泌、呼吸、内分泌、脑神经等脑神经等22.8)镇痛药镇痛药8消化消化5.9营养营养4.9 2012 年年120万例万例 药药 物物 不不 良良 反反 应应 分分 布布SFDA2012年年ADR监测年度报告监测年度报告心血管心血管9.648万万11.5万万28.5万万9.6万万7.1万万5.9万万 按药物分类统计，前按药物分类统计，前 5 位分别是抗感染药占位分别是抗感染药占48.8高居第一位，高居第一位，,心血管系统药第二位心血管系统药第二位(9.6 地高辛、地高辛、抗心律失常、抗高血压抗心律失常、抗高血压、扩冠药、扩冠药),镇痛药第三位镇痛药第三位(8.0,索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林),消消化系统药第四位化系统药第四位,5.9、(抗酸药，抗酸药，H2 受体拮抗剂，受体拮抗剂，法莫替丁，质子泵抑制剂，奥美拉唑等法莫替丁，质子泵抑制剂，奥美拉唑等),营养营养(白蛋白蛋白、氨基酸、血漿白、氨基酸、血漿)及电解质药第五位及电解质药第五位,4.9。须加。须加强对上述药物使用的监管。强对上述药物使用的监管。120120摘自摘自2012年年SFDA ADR年度报告年度报告(2013.3.14.发布发布)抗感染药抗感染药基本葯品基本葯品120万万85万万上上升升4748万万37万万上上升升3010.3万万升升5 6 44。2万万31万万上上升升43 2011-2012 年年(85万万/120万万)药药 物物 不不 良良 反反 应应 比比 较较2020303040405050606070708080100100总例数总例数中药注射剂中药注射剂20122012201120116.6万万上上升升47上上升升30上上升升43(万万)1.8万万1.3万万0.6万万0.4万万1.6万万1.2万万上上升升46上上升升33上上升升50 2011-2012 年年(2.9万万/4.0万万)严严 重重 ADR 比比 较较摘自摘自SFDA ADR2012年度报告年度报告0.20.40.60.81.81.61.41.21.0(万万)抗菌药物按类别排位，第一位是头孢菌素抗菌药物按类别排位，第一位是头孢菌素类，前四位分别是类，前四位分别是头孢曲松头孢曲松(半合成，头孢三代，半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头孢呋辛头孢呋辛(西力欣，西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌头孢哌酮舒巴坦酮舒巴坦(达诺欣，达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂抗生素增强剂)和和头孢噻肟头孢噻肟(半合成头孢三代半合成头孢三代)，值得临床医生警觉！值得临床医生警觉！在抗菌药中在抗菌药中单药排位，占前三位单药排位，占前三位分别是左氧氟分别是左氧氟沙星沙星(口服吸收好，生物利用度口服吸收好，生物利用度100，抗菌作用比，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强氧氟沙星、环丙沙星强 2 4 倍倍)。其次是阿奇霉素其次是阿奇霉素(大环内酯二代大环内酯二代)，口服吸收快，口服吸收快，药效高、半衰期长、药效高、半衰期长、1/日，抗菌谱广日，抗菌谱广,对革兰阴性、对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高抗菌活性强，较红霉素高4 8倍。已上市倍。已上市20余年，余年，久盛不衰，每年全球销售久盛不衰，每年全球销售25亿美元，营业额排名前亿美元，营业额排名前20位。但最近发现有致命不良反应。位。但最近发现有致命不良反应。FDA 2013.3.12.发布警告发布警告:阿奇霉素阿奇霉素(辉瑞制药公司，辉瑞制药公司，希舒美，希舒美，1981年上市年上市)可引发可引发QT间期延长，致命扭转性间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。据报道，据报道，尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。致猝死。（N Engl J Med 2012；366:1881-90.）。）。第第3位头孢曲松位头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗氏芬头孢三代，菌必治，罗氏芬)，半衰期长，半衰期长，1-2次次/日日。滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等氧氟、环丙沙星等)耐耐药已非常显著，药已非常显著，19901990年大肠干菌对诺氟沙星耐年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为药率为1111。2006200620072007年度卫生部耐药监测年度卫生部耐药监测中心在全国中心在全国8484家医院监测显示，大肠干菌对环家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.371.3和和67.267.2，个别省市对环丙沙星耐药率高于，个别省市对环丙沙星耐药率高于8080，左氧氟沙星耐药率接近左氧氟沙星耐药率接近8080。据统计，我国据统计，我国20102010年人均年消费抗生素为年人均年消费抗生素为138138克，而美国仅为克，而美国仅为1313克，是我国的克，是我国的1/101/10。有人说在。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前用量前1515位药品中有位药品中有1010种是抗生素。我国住院患种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达者抗生素使用率达7070，其中外科往院患者使用，其中外科往院患者使用率达率达9797。8080以上属滥用抗生素。在我国住院以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.711.7，预，预计未来计未来“超级耐药细菌超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。将成为人类头号杀手。一个抗菌药物从化学结构研制到一个抗菌药物从化学结构研制到3 34 4期临床试验完毕期临床试验完毕,需历时需历时1010年，投资年，投资1010亿美元，而上临床滥用亿美元，而上临床滥用2 2年年,可使细菌可使细菌耐药率超过耐药率超过6060 70 70。国外规定，。国外规定，若抗菌药物耐药率超若抗菌药物耐药率超6060则属临床禁用则属临床禁用范畴范畴。这样的耐药速度将使我们回归到这样的耐药速度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧;手术前后预防性用药，滥用高档抗菌药；手术前后预防性用药，滥用高档抗菌药；超剂量、超长程用药超剂量、超长程用药(消心痛长年用消心痛长年用)；不合理联合用药，重复用药；杀菌药十杀菌药。不合理联合用药，重复用药；杀菌药十杀菌药。给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中8585以以 上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消 除对静脉用药的心理依赖和认知误区。尤其是对中除对静脉用药的心理依赖和认知误区。尤其是对中 药静脉注射更需严格管理。药静脉注射更需严格管理。从从 上上 述述 不不 良良 反反 应应 亊亊 件件 分分 析析 原原 因因 如如 下：下：中药不良反应中药不良反应20万万4千余例千余例(17.1)。前。前5位分别是：位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射射。注射液、丹参注射射。对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从报告中分析报告中分析ADR排名靠前的复方中西药口服制剂排名靠前的复方中西药口服制剂有有咳特灵片咳特灵片(胶囊、颗粒胶囊、颗粒)有有79家企业生产良莠不齐，家企业生产良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏含小叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。，不易长期服用。维维C銀翹片銀翹片(含扑尔敏、对氨乙酰氨基酚、维含扑尔敏、对氨乙酰氨基酚、维C、银花、连、银花、连翹等翹等)、鼻炎康片鼻炎康片(含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)，易，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。口服的中成药不良反应常见的还有，口服的中成药不良反应常见的还有，消渴丸消渴丸含优降糖，易出现低血糖。龙胆泻含优降糖，易出现低血糖。龙胆泻肝肝 丸丸(含关木通、马兜铃酸含关木通、马兜铃酸)活络丹、补活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。中药饮片不良反应亦不少见，最近中药饮片不良反应亦不少见，最近文献检索文献检索,中药饮片不良反应涉及中药饮片不良反应涉及177味味中药，文献中药，文献716篇，共篇，共2 208例，分析原例，分析原因是因是,有的生产环境简陋，炮制粗糙，有的生产环境简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃肠反应、损伤肝肾功能等。肠反应、损伤肝肾功能等。据统计，最常见的不良反应是过敏据统计，最常见的不良反应是过敏(药疹、药疹、休克休克)，胃肠反应，胃肠反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎泻、伪膜性肠炎)，二重感染、肝肾功能损伤，二重感染、肝肾功能损伤，血液系统抑制血液系统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血性贫血)，神经系统兴奋，神经系统兴奋(失眠、癫痫失眠、癫痫)，含氟喹，含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂诺酮致肌腱炎、跟键断裂,心血管系统可致心律心血管系统可致心律失常，甚至猝死，常见于地高辛、奎尼丁、抗失常，甚至猝死，常见于地高辛、奎尼丁、抗心律失常药、阿奇霉素等，抗糖尿病药所致低心律失常药、阿奇霉素等，抗糖尿病药所致低血糖等。血糖等。据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有各级医院住院病人中，每年约有19.219.2万人死于药源万人死于药源性疾病性疾病，远远超过传染病的死亡人数，远远超过传染病的死亡人数1515倍以上。倍以上。20082008年年2626种法定传染病共死亡种法定传染病共死亡12 62212 622人，前人，前5 5位分别为艾位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为因药物不良反应住院的人数为250250万，其中有万，其中有1/51/5为为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有1 144是由于用药不当所致。是由于用药不当所致。19901990年全国调查年全国调查聋哑儿童为聋哑儿童为182182万万，其中用，其中用 抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2424万人的速度万人的速度递增。聋哑人总数为递增。聋哑人总数为1 000 1 000 万，万，6060 8080与药物与药物不良反应有关。不良反应有关。据美国报道，每年有据美国报道，每年有10.610.6万人死于药源性疾病万人死于药源性疾病，占，占死因的第死因的第4 4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。最大限度最大限度“趋利避害趋利避害”是是 牢牢 记：记：药物是一把双刃剑，合理用药物是一把双刃剑，合理用药的核心是：药的核心是：“有效有效”“安全安全”医生的天职！医生的天职！中老年人各器官功能的衰退，中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响用的影响二二生理学研究资料显示：生理学研究资料显示：人人体体的的重重要要器器官官的的结结构构和和生生理理功功能能，自自成成年年（20252025岁岁）之之后后，就就以每年以每年 1 1的速度衰减。的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化中老年人各器官生理功能变化胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响 影响胃肠影响胃肠对药物的吸收，对药物的吸收，易使胃肠功能易使胃肠功能障碍障碍中老年人中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元肾单元（200200万个）万个）8080岁为岁为 2020岁岁的的1/31/3饮水少饮水少高血压肾病高血压肾病糖尿病肾病糖尿病肾病药药 物物 排排 泄泄 缓缓 慢慢 半半 衰衰 期期 延延 长长药药 物物 易易 蓄蓄 积积 中中 毒毒药物代谢药物代谢 半衰期延长半衰期延长肝脏微粒体肝脏微粒体P450P450 酶活性酶活性脂脂 肪肪 肝肝慢性肝病慢性肝病药物不良反应发生率药物不良反应发生率 中老年人中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响肝脏功能衰退对药物代谢的影响中老年人中老年人对药物反应差异很大对药物反应差异很大药物反应药物反应差异差异各器官功能各器官功能神经内分泌神经内分泌 免疫功能免疫功能 药物耐受性药物耐受性 个体差异个体差异过敏反应过敏反应 中老年人用药原则中老年人用药原则三三合理用药四大要素：合理用药四大要素：安全安全 有效有效 经济经济 适当适当 安全安全是合理用药的前提，风险越小越好是合理用药的前提，风险越小越好有效有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心是合理用药的目的，以病人远期预后为中心 经济经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，患者适当、价位适当、达标适当，严格掌握用药指征，用药要少而精严格掌握用药指征，用药要少而精执行执行5 5种用药原则（不超过种用药原则（不超过5 5种药品）种药品）;有相互干扰作用的药慎用有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用可用可不用的药不用;不不滥滥用用药药；俗俗说说“三三素素一一汤汤”即即抗抗生生素素、激激素素、维维生生素素及及输输液液(2009(2009年年我我国国用用掉掉静静脉脉输输液液118118亿亿瓶瓶袋袋，平平均均每每人人8 8袋袋，远远高高于于国国际际上上平平均均2-32-3袋袋)还还有有解解热热镇镇痛痛药药、镇镇静静催催眠药及未经论证的保健药。眠药及未经论证的保健药。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 (2004.4.(2004.4.卫生部卫生部)(1)(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据；重程度，作为选择抗菌药物重要依据；(2)(2)对于非感染性发热，如手术、中暑、对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；药物热等，不随意使用抗菌药物；(3)(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物；不使用抗菌药物；(4)(4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药不釆用静脉或肌内注射给药;(5)(5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。纳入医疗质量及医师晋升考核标准。(6)(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/32/31/21/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等类、头孢菌素类等内酰胺类药物，避免使用内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。以达到安全有效的目的。2008.4.9.2008.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制：用预警三级机制：一级：一级：细菌耐药率超过细菌耐药率超过3030药物，应将药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过细菌耐药率超过4040，须慎重应用；，须慎重应用；二级：二级：细菌耐药率超过细菌耐药率超过5050，应参照药，应参照药敏试验选用；敏试验选用；三级：三级：超过超过7070，须暂停临床使用。，须暂停临床使用。2012.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、非限制使用、限制使限制使用、用、特殊使用特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。体对象和法律责任。1.非限制使用抗生素非限制使用抗生素，由具有处方权的医师，由具有处方权的医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。廉，如青霉素。2.限制使用抗生素，限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。3.特殊使用抗生素，特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。限抗令要求医院住院病人抗生限抗令要求医院住院病人抗生素使用率降至素使用率降至60以下，门诊病人降至以下，门诊病人降至20以下。为有效推进抗生素管理，卫以下。为有效推进抗生素管理，卫生部要求各级医院须建立实施生部要求各级医院须建立实施抗生素排抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权处方权3个月至半年。个月至半年。由各省卫生庁对各由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测。级医疗机构实施监测。掌握好最佳的用药剂量掌握好最佳的用药剂量 最小剂量始，先用成人最小剂量始，先用成人1/10，1/51/5。注意微调注意微调 逐渐加量逐渐加量 病情稳定病情稳定 逐渐减量逐渐减量高高危危药药物物（洋洋地地黄黄、抗抗心心律律失失常常药药、抗抗高高血血压压药药、抗抗糖糖尿尿病病药药、抗抗肿肿瘤瘤药药、抗抗凝凝药药、抗抗生生素素、消消炎炎镇镇痛痛药药、睡睡眠眠药药、抗抗抑抑郁郁及及抗抗精精神神失失常常药药、麻麻醉醉药药等）治疗剂量接近中毒剂量等）治疗剂量接近中毒剂量。遵循遵循“时间治疗学时间治疗学”的新概念，的新概念，掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药：按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨洋地黄、胰岛素晨4 466时给药，时给药，皮质激素皮质激素6868时给药，时给药，抗高血压药要峰前给药。抗高血压药要峰前给药。对对胃胃肠肠刺刺激激性性较较大大的的药药饭饭后后服服：抗抗生生素素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间睡前服的药：睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药(不能不能按需给药，须按时给药按需给药，须按时给药)，以达，以达“无痛无痛”的目标等。的目标等。掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间饭前服的药：饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗抗糖糖尿尿病病药药胰胰岛岛素素、磺磺脲脲类类、双双胍胍类类（拜拜糖糖平平须须与与食食品品同同服服）；利利胆胆药（利胆灵、利胆片）药（利胆灵、利胆片）随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有些抗肿瘤药物需要长间维持一定血药浓度些抗肿瘤药物需要长间维持一定血药浓度才能达到最佳疗效。如治疗消化道肿瘤、才能达到最佳疗效。如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU)22.5g配成配成240ml，以便携式化疗泵，以便携式化疗泵5ml/h,缓慢缓慢持续靜脉滴注持续靜脉滴注48h，连续，连续2 3次为次为1疗程，疗程，休息休息3 4周，继续周，继续4 6疗程。疗程。先输亚叶酸钙可提高先输亚叶酸钙可提高5-FU疗效，是疗效，是5-FU增效增效剂。剂。5-FU半衰期很短只有半衰期很短只有10 20min，只有长时，只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细胞胞DNA的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，不需住院应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，不需住院可家庭输注，节约了费用，方便了病人。亦可联可家庭输注，节约了费用，方便了病人。亦可联合铂类合铂类(顺铂、顺铂、2代代卡铂、卡铂、3代代奥沙利铂等奥沙利铂等)发挥更强发挥更强大抑制肿瘤大抑制肿瘤DNA的形成，提高了疗效，体现了的形成，提高了疗效，体现了“时间治疗学时间治疗学”强大的生命力。强大的生命力。美美国国一一项项调调查查25602560万万张张处处方方，地地高高辛辛在在常常用用药药物物中中排排第第1010位位。老老年年人人长长期期服服用用地地高高辛辛分分别别占占社社区区老老年年人人的的6.96.9，老老年年病病房房病病人人的的1515。长长期期服服用用地地高高辛辛老老年年人人ADRSADRS发发生生率率在在2929以上以上。高高 危危 药药 物物 洋洋 地地 黄黄 类类 近年来研究证明，洋地黄在心力衰竭中作近年来研究证明，洋地黄在心力衰竭中作用，不仅限于其正性肌力作用，更重要的来自用，不仅限于其正性肌力作用，更重要的来自于它的神经內分泌作用，可以迅速而明显地抑于它的神经內分泌作用，可以迅速而明显地抑制交感神经系统的功能，而心衰时交感神经系制交感神经系统的功能，而心衰时交感神经系统被激活至高度奋进状态，对机体带来一系列统被激活至高度奋进状态，对机体带来一系列负靣影响，如心率、呼吸加速，血压升高，代负靣影响，如心率、呼吸加速，血压升高，代谢增快、耗氧量增加等。谢增快、耗氧量增加等。洋地黄类药物临床应用己有洋地黄类药物临床应用己有200200多年历史，多年历史，是迄今为止，最有效价廉的强心药，久盛不衰。是迄今为止，最有效价廉的强心药，久盛不衰。目前常用的有目前常用的有3 3种：即地高辛、西地兰、毒毛种：即地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙旋花子甙K K。尤以地高辛最为常用，它是由毛花尤以地高辛最为常用，它是由毛花洋地黄中提纯的中效强心甙，其特点是洋地黄中提纯的中效强心甙，其特点是排泄较快而蓄积性较小，安全性较大的排泄较快而蓄积性较小，安全性较大的强心甙，起效时间为强心甙，起效时间为1-2h1-2h，最大作用，最大作用3-3-6h6h，作用维持，作用维持4-7d4-7d，静脉注射，静脉注射10-3010-30分分钟生效，钟生效，2-4h 2-4h 最大效应最大效应,3-6d,3-6d 作用消作用消失。适用于各种急、慢性心功能不全及失。适用于各种急、慢性心功能不全及室上性心动过速、房朴、房颤等。室上性心动过速、房朴、房颤等。洋洋 地地 黄黄 临临 床床 常常 见见 不不 良良 反反 应应 1.1.心脏反应：最常见的心律失常有，各种早心脏反应：最常见的心律失常有，各种早搏、室性、室上性心动过速、传导阻滞等。搏、室性、室上性心动过速、传导阻滞等。心电图特征性改变：心电图特征性改变：ST-TST-T改变，改变，STST段斜形下段斜形下降，与降，与T T波融合，突然上升，使波融合，突然上升，使T T波先负后正。一波先负后正。一般服用洋地黄者，多数都能出现洋地黄特征性改般服用洋地黄者，多数都能出现洋地黄特征性改变，并非毒性反应。变，并非毒性反应。洋地黄洋地黄ST-TST-T改变的典形图解改变的典形图解 STST段呈斜形下降，与段呈斜形下降，与T T波融合，突然上升，使波融合，突然上升，使T T波先负后正，这是洋地黄影响波先负后正，这是洋地黄影响心室复极差力的一种特征性心室复极差力的一种特征性ST-TST-T改变。在以改变。在以R R波为主的导联上表现最为明显。以波为主的导联上表现最为明显。以S S波为主的导联上，则波为主的导联上，则ST-TST-T变化相反，变化相反，STST段斜形上升，段斜形上升，T T波先正后负。波先正后负。洋地黄对洋地黄对ST-TST-T的影响是由于洋地黄对心室动的影响是由于洋地黄对心室动作电位复极影响的结果，与洋地黄用量无直接关作电位复极影响的结果，与洋地黄用量无直接关系，而与用药制剂品种和用法有关。如静脉注射系，而与用药制剂品种和用法有关。如静脉注射毒毛旋花子素毒毛旋花子素K10K10分钟即可出现分钟即可出现ST-TST-T改变，两小改变，两小时后，即可消失。口服地高辛可能需要几小时乃时后，即可消失。口服地高辛可能需要几小时乃至几天。它与患者的年龄、心率、心律、心室肥至几天。它与患者的年龄、心率、心律、心室肥厚、心肌状态、供血情况等有着密切关系。个体厚、心肌状态、供血情况等有着密切关系。个体差异较大。有的差异较大。有的ST-TST-T变化很明显变化很明显,但无其他不良但无其他不良反应心功能明显改善者，则须长期服用维持量。反应心功能明显改善者，则须长期服用维持量。有的有的ST-TST-T无明显改变，但却出现了室性心律失常无明显改变，但却出现了室性心律失常或传导阻滯，则须停药观察。或传导阻滯，则须停药观察。女性，女性，6868岁，肺心病、高岁，肺心病、高血压心脏病，心衰。服用血压心脏病，心衰。服用地高辛地高辛0.125mg/d0.125mg/d，V V4-64-6 ST ST 段呈斜形下降段呈斜形下降,与与T T波波融合融合,突然上升突然上升,使使 T T 波波先负后正呈双向先负后正呈双向,以以S S波导波导联为主的联为主的aVaVR R，STST段斜形段斜形上升，上升，T T波先正后负，无波先正后负，无其他洋地黄中毒现象其他洋地黄中毒现象,为为洋地黄影响下心电图改变洋地黄影响下心电图改变,可继续服用洋地黄维持治可继续服用洋地黄维持治疗。疗。风心病，联合瓣膜病变，房颤，双侧心室肥厚，心衰，服地高风心病，联合瓣膜病变，房颤，双侧心室肥厚，心衰，服地高辛辛0.25mg0.25mg，1/d1/d。未见。未见P P波波,V,V1 1可见可见 f f 波，波，V V5 5 STST段斜形下降与段斜形下降与T T波融合波融合,突然上升形成双向突然上升形成双向,为典形洋地黄为典形洋地黄 ST-T ST-T 改变。改变。男性，男性，7272岁，冠心病，急性前间壁心肌梗死，心衰。服用地高辛岁，冠心病，急性前间壁心肌梗死，心衰。服用地高辛0.25mg/d0.25mg/d，aVfaVf导联可见导联可见f f波，缓慢交界区逸波，洋地黄波，缓慢交界区逸波，洋地黄ST-TST-T改变，与改变，与室性异位激动交替出现，形成二联律，几乎完全房室传导阻滯，为典室性异位激动交替出现，形成二联律，几乎完全房室传导阻滯，为典型洋地黄毒性作用型洋地黄毒性作用1 1例例 2.2.消化系统反应：常见的有，食欲不振、消化系统反应：常见的有，食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，发生率约恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，发生率约3030左右。左右。3.3.中枢神经系统反应：头痛、嗜睡、恶中枢神经系统反应：头痛、嗜睡、恶梦、失眠、精神错乱、幻觉、瞻妄、抑郁、梦、失眠、精神错乱、幻觉、瞻妄、抑郁、黄视、绿视、视力模糊、视力下降黄视、绿视、视力模糊、视力下降(视神经视神经炎炎)等，发生率等，发生率1010以下。以下。4.4.过敏反应：荨麻疹、皮疹、血小板减过敏反应：荨麻疹、皮疹、血小板减少、嗜酸细胞增多等，较罕见。少、嗜酸细胞增多等，较罕见。协协同同作作用用：卡卡托托普普利利、胺胺碘碘酮酮、普普罗罗帕帕酮酮、维维拉拉帕帕米米、尼尼卡卡地地平平、硝硝苯苯地地平平、奎奎尼尼丁丁、普普萘萘洛洛尔尔、利利血血平平、哌哌唑唑嗪嗪、螺螺内内酯酯、胰胰高高糖糖素素、葡葡萄萄糖糖、钙钙剂剂、抗抗甲甲状状腺腺药药物物、拟拟交交感感神神经经胺胺、口口服服青青霉霉素素、四四环环素素、红红霉霉素素等等，都都会会增增加加洋洋地地黄黄的的血血清清浓浓度度2020-50-50及及提提高高其其敏敏感感性性，须须密密切切观观察察及及监监护护，适适当当减减量量 1/4-1/2 1/4-1/2。药药 物物 之之 间间 相相 互互 作作 用用拮拮抗抗作作用用：硝硝酸酸酯酯类类、硝硝普普钠钠可可加加速速洋洋地地黄黄肾肾脏脏清清除除率率；增增加加胃胃肠肠蠕蠕动动的的甲甲氧氧氯氯普普胺胺、莫莫沙沙比比利利及及抗抗酸酸药药(尤尤其其三三硅硅酸酸镁镁)、止止泻泻吸吸附附药药，如如白白陶陶土土、果果胶胶及及抑抑制制胆胆固固醇醇吸吸收收药药如如考考来来烯烯胺胺、阴阴离离子子交交换换树树脂脂等等，均均可可减减少少洋洋地地黄黄吸吸收收2020-50-50，从从而而降低地高辛血药浓度，降低疗效。降低地高辛血药浓度，降低疗效。低低血血钾钾 降降低低钠钠泵泵的的周周转转，加加强强心心甙甙对对钠钠泵泵的抑制，因而加重洋地黄所致的房室传导阻滞。的抑制，因而加重洋地黄所致的房室传导阻滞。高高血血钾钾 加加重重房房室室结结传传导导延延迟迟，忌忌与与螺螺內內酯酯、氨苯喋啶保钾利尿剂合用，须密切监测血钾。氨苯喋啶保钾利尿剂合用，须密切监测血钾。高高血血钙钙 可可增增加加心心室室的的自自律律性性，易易致致室室性性心心律律失失常常，洋洋地地黄黄禁禁与与钙钙剂剂合合用用，尤尤其其禁禁用用静静脉脉注射。注射。洋洋 地地 黄黄 中毒中毒 常常 见见 的的 危危 险险 因因 素素 肾功能不全肾功能不全 老年人多患高血压老年人多患高血压 、糖尿病可使肾小球滤过率下降，降低、糖尿病可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄，应注意减量。洋地黄排泄，应注意减量。甲甲状状腺腺机机能能低低下下，地地高高辛辛的的清清除除率降低，半衰期延长。率降低，半衰期延长。慢慢阻阻肺肺，往往往往合合并并右右心心衰衰、高高碳碳酸酸血血症症和和低低氧氧血血症症而而对对洋洋地地黄黄敏敏感感性性增增强。强。缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病往往缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病往往存在心律失常，洋地黄可使原有的异常冲动存在心