新生儿窒息和缺氧缺血性脑病精选.ppt

新生儿窒息和缺氧缺血性脑病精选国内与国际在诊断标准上的差异 围生期窒息诊断标准的差异 国内 单凭Apgar评分 国际 低Apgar评分，或生后的抑制状态 血气指标其他2020/11/32关于关于Apgar评分和脐血评分和脐血pH几乎所有的新生儿出生均有Apgar评分Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评2020/11/33关于关于Apgar评分评分1952年由Virginia Apgar发明能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分是家长除体重外最常问的问题 Apgar评分受到的挑战：评分受到的挑战：未考虑早产儿因素（常评分偏低）Apgar评分对长期的神经系统预后的评估有争议2020/11/34Apgar评分半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depression)但不能识别抑制的病因(特异性差)早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息评分时一些人为的误差单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊2020/11/35AAP和ACOG明确指出:Apgar评分与血气结果并不完全一致低Apgar评分不是缺氧酸中毒或窒息的同义词如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用 2020/11/36在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性2020/11/37出生窒息的定义的仍存在争议出生窒息的定义的仍存在争议新生儿符合下列情况才能称为窒息(Nelson,16th 版)脐动脉血气pH7.2属于正常，pH在7.0-7.2属轻度或中度酸中毒严重酸中毒指pH7.02020/11/39脐带动脉血脐带动脉血pH值是否很完美的值是否很完美的脑损伤预测方法脑损伤预测方法与Apgar评分类似，脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想Ruth等：900例新生儿Apgar,pH和血乳酸资料脐血酸中毒者有11%的Apgar7Apgar7者41%有脐血酸中毒低脐血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：21%和8%低Apgar（7）对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：12%和5%2020/11/3102020/11/311浙江资料浙江资料(2003)Population:46,000,000Birth number:420,000GDP:2430 USD(2.21 times of the national average)Neonatal Mortality:7.4/1000浙江欠发达地区浙江欠发达地区:Population:3,000,000GDP:0.38 of provincial averageNeonatal mortality:10.1/1000Neonatal asphyxia:4.8-6.4%Less developed region2020/11/312浙江大学妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)2004年出生数:7174(with high percentage of high-risk delivery)出生窒息:Apgar 3 1min:35/7174=0.49%Apgar 4-7 1min:238/7174=2.83%Total:=3.32%2020/11/313浙江大学妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)128 低 Apgar score 有 脐血 pH 值pH7.00 found in 3 casespH7.10 found in 7 cases所有 pH7.100,胎粪污染羊水只有 2例所有(128 例)1 min Apgar 34周者为主）2020/11/332肺血管适应不良肺血管适应不良(maladaptation)指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。常由于围产期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。2020/11/333窒息后其他系统的损伤窒息后其他系统的损伤胃肠道系统：轻度的胃肠道损伤需3天愈合，严重者需7天，应禁食骨髓抑制：在生后5-7天血小板减少代谢：低血糖、低血钙、SIADH肾脏：是“脑的窗口”窒息有尿量正常：死亡率和神经系统损伤分别为：5%和10%窒息少尿：死亡率和神经系统损伤分别为：33%和67%2020/11/334辅助检查CT：2-4天示脑水肿；2-4周示白质软化B超：对早产儿颅内出血较好，对脑水肿差EEG：背景活动异常、低电压、等电位（电静息现象）和爆发抑制BAEP：与亚临床HIE的关系？脑血流：阻力增加或降低（1周后无意义）生化：CK-BB（6-10天达峰值，5 IU为增高）烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害轻S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加2020/11/335神经影像学改变头颅超声头颅超声脑实质弥漫性回声增加（脑实质弥漫性回声增加（Diffuse increased echogenicity of parenchyma）皮层沟消失（皮层沟消失（Effacement of cortical sulci）脑室周回声增加（脑室周回声增加（Increased periventricular echoes）2020/11/336头颅CT局灶性或弥漫性低密度（局灶性或弥漫性低密度（Focal or generalized Focal or generalized low tissue attenuation low tissue attenuation）局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（Focal or generalized Focal or generalized cerebral atrophy cerebral atrophy）多囊脑软化（多囊脑软化（多囊脑软化（多囊脑软化（Multicystic encephalomelacia Multicystic encephalomelacia）*头颅头颅头颅头颅CTCT对早产儿早期的评估价值有限对早产儿早期的评估价值有限对早产儿早期的评估价值有限对早产儿早期的评估价值有限2020/11/337磁共振（MRI）能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（specific patterns of specific patterns of injury injury）早期诊断（早期诊断（早期诊断（早期诊断（Early diagnosis Early diagnosis）评估和随访损伤后的神经发育（评估和随访损伤后的神经发育（Assessment Assessment neurodevelopment after injuryneurodevelopment after injury）*对急性期对急性期HIEHIE价值有限价值有限2020/11/3382020/11/339脑梗塞2020/11/340Magnetic Resonance Spectroscopy(MRS)2020/11/341神经电生理EEG低电压低电压低电压低电压)Voltage suppression)Voltage suppression 爆发抑制爆发抑制爆发抑制爆发抑制burst suppressionburst suppression电静息电静息电静息电静息isoelectric EEG slow wave,isoelectric EEG slow wave,痫样放电痫样放电痫样放电痫样放电focal lateralized epileptiform ischargefocal lateralized epileptiform ischargeaEEG（振幅脑电图）：可动态检测，评估预后BAEP2020/11/342Doppler颅内血流监测方法2020/11/343Doppler颅内血流监测方法（续）2020/11/344Doppler颅内血流监测方法阻力指数阻力指数（RI，Pourcelot index)RI=(Vs-Vd)/Vs搏动指数搏动指数（pulsatility index,PI)PI=(Vs-Vd)/VmVsVmVd2020/11/345严重窒息后脑血流与预后的关系Doppler血流显示，严重窒息后脑血流（CBF）增加，灌流增多(hyperperfusion)CBF紊乱与新生儿预后差相关我们的观察显示，窒息早期CBF减少，后期血流增多：HIE患儿：患儿：24h RI=0.750.08 72h RI=0.54 0.092020/11/346HIE的治疗“there are no therapies other than supportive measures for perinatal HIE.”Higgins,J Pediatr,2006:148;170一、一般治疗：保持呼吸道通畅，纠正低氧及高碳酸血症和低碳酸血低碳酸血症症；维持正常血压；制惊及控制脑水肿维持水电解质平衡，维持正常血糖。2020/11/347治疗控制液量：不显性失水加尿量，但应保证有效的血管内容量维持正常血糖（75-100mg/dl)血糖过高：乳酸增加，细胞完整性破坏，脑水肿增加由应激产生的高血糖在2-3小时后可出现低血糖2020/11/348治疗制惊：可用苯巴比妥20mg/kg,负和量维持量：3-5mg/kg/d停药根据：临床表现神经系统检查EEG如上述都正常，可在14天左右停药2020/11/349治疗脑水肿（SIADH）限制液体（但应维持心血管稳定）不显性失水加尿量（常为60ml/kg)脱水剂？激素？2020/11/350血压必须维持正常血压MAP：足月儿：45-50mmHg早产儿：35-40（1000-2000g)30-35（1000g)2020/11/351脑血流与平均动脉压的关系窒息新生儿正常新生儿脑脑血血流流平均动脉压平均动脉压2020/11/352神经保护的个步骤预防：胎心监护正常血糖体温低体温神经保护营养因子，内源性再生和干细胞物理治疗，躯体活动，良好的环境敏感性预处理初次和二次损伤修复和再生功能不全，代偿2020/11/353选择性头部降温（Pediatrics Oct.1998)将冷水通过循环管包裹头部（10oC）将温达72（48-72h)小时，躯干以辐射保暖鼻咽温度降低到34.5 oC(比直肠低1.2oC)直肠温度35.7-36.3 oC监测肛温、前囟、鼻咽温度无明显的副作用2020/11/3542020/11/355诱导低温机理诱导低温机理HIE 神经系统原发性损伤神经系统原发性损伤 能量衰竭，细胞功能紊乱，能量衰竭，细胞功能紊乱，Na/K泵衰竭。泵衰竭。神经元由于支持细胞（内管内皮，神经元由于支持细胞（内管内皮，小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤 兴奋性氨基酸，兴奋性氨基酸，NO，自由基等，自由基等 继发性神经元损伤继发性神经元损伤诱导低温2020/11/356Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trialencephalopathy:multicentre randomised trial(Lancet 2005)234例足月儿6 h34-35C72h结果:总体上两组无差异对aEEG变化较小者（中度HIE）,选择性头部低温有效2020/11/357Whole-Body Hypothermia for Neonateswith HypoxicIschemic Encephalopathy(The New England Journal of Medicine,2005)2020/11/3582020/11/359全身低温33.5C72h随访18-22月239例结论:对中、重度HIE能降低死亡率和致残率2020/11/360体温过高会增加脑病机会NRN全身降温实验的对照资料（与正常体温儿比较）(Shankaran 2005)新生儿食道温度：36.5-40 C2020/11/361体温过高会增加脑病机会上述结果说明：对窒息病人应避免体温过高建议保持在36-36.5 C（但仍应作进一步的评估）2020/11/362HIE时低温的副作用 血粘稠度血粘稠度轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒心律失常心律失常氧利用降低氧利用降低细胞免疫降低细胞免疫降低凝血、血小板功能降低凝血、血小板功能降低钾进入细胞内钾进入细胞内2020/11/363苯巴比妥 -与患儿死亡或残疾的关系研究苯巴比妥对照RRGoldberg10/179/150.96Ruth8/215/171.3Hall*3/2010/200.3总结：0.78*23%失访2020/11/364疗效未确定的药物或方法甘露醇激素硫酸镁别嘌呤醇限制液体？2020/11/365纳洛酮（2005年资料）在对大于34周的窒息研究中，纳洛酮并不能降低死亡率和并发症的发生率Cochrane database 20072020/11/366干细胞移植2020/11/367新生儿HIE预后的评估神经系统的随访MRI的价值：2020/11/3682020/11/369新生儿窒息与脑瘫的关系新生儿窒息与脑瘫的关系脑性瘫痪在150多年前被描述，主要病因包括：产时损伤、窒息和早产。曾设想通过改善产科技术会显著降低脑性瘫痪的发生率，但尽管过去20-30年来产科及新生儿监护技术有了很大的进展，围产期死亡、产伤、产时窒息有显著的下降，脑性瘫痪的发生率仍无显著降低。既往有关窒息在脑性瘫痪发生中的作用被过分夸大了目前的证据显示，产时窒息仅占脑性瘫痪患儿的较小部分窒息后CP的发生率：6-35%2020/11/370窒息与脑性瘫痪的关系(续)目前的资料认为即使产科处理合理，如应用电子胎心监护，也未能显著减少脑性瘫痪的发生。多数脑性瘫痪患儿出生前已有大脑损伤，使出生时更易窒息，成为致脑性瘫痪的原因多数脑性瘫痪病人无窒息病史。窒息与脑性瘫痪的关系的评估困难在于对产时窒息的判别较为困难临床上常错误地将Apgar评分等同于产时窒息，导致窒息的过多诊断2020/11/371窒息与发生脑损伤的预测？产时窒息 HIE脑瘫胎心监护：有关，但假阳性可达99.8%脐血pH：7.0脑瘫机会增加，但80%随访正常APGAR：3,仅长期窘迫有价值。APGAR3达20mim中有16%无脑瘫MRI：HIE程度：轻度预后很好，重度（无反应）90%预后差；中度20-30%预后差2020/11/372窒息后脑损伤预测的准确性方法敏感性%特异性%阳性预测%阴性预测%临床HIE1005060100EEG/CFM 89586288CT（3-5d)33574050生化78756480MRI（17d)85-9477-8978-8684-912020/11/373医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱