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妊娠糖尿病诊疗路径 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 妊娠糖尿病的筛查与诊断 妊娠糖尿病的流病特点与危害123妊娠合并糖尿病的分类妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕前糖尿病v孕前糖尿病（PGDM）：Pre-GestationalDiabetesMellitusv妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病v妊娠期糖尿病（GDM）：GestationalDiabetesMellitusv对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。妊娠期糖尿病PGDM1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0 mmol/L。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2 h血糖11.1 mmo/L。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1 mmo/L。(4)糖化血红蛋白(HbAlc)6.5，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫征分娩史等；长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。-中国2型糖尿病防治指南2013版指南对妊娠糖尿病筛查的定义ADA指南-孕期筛查PGDM高危因素的孕妇第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病在孕2428周筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）ADA.DiabetesCare2016;GDMGDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常。Gestational diabetes mellitus(GDM)：diabetes diagnosed in the second or third trimester of pregnancy that is not clearly overt diabetes(either type 1 or type 2 diabetes).妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.StandardsofMedicalCareinDiabetes2016GDM筛查流程1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等首次孕检（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.GDM筛查方法75g OGTT（OralGlucoseToleranceTest，葡萄糖耐量试验）1.试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）2.OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟3.5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml4.分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.符 合 任 一 点FPG5.1mmol/LPG1h10.0mmol/LPG2h8.5mmol/LGDM诊断标准与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较GDM诊断标准：1.较糖尿病诊断标准的血糖值更低2.空腹诊断值甚至低于糖尿病前期3.较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值血糖（mmol/L）缺值中国2型糖尿病防治指南2013版孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1 mmolL，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmolL(80 mgd1)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG 4.4 mmolL且5.1mmolL时，应尽早行OGTT。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.诊断举例该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健 FPG为4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT时 HbA1c 5.2%75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L诊断为妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 妊娠糖尿病的筛查与诊断 妊娠糖尿病的流病特点与危害123妊娠糖尿病（GDM）的流行病学特点2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDMZhuWW,etal.DiabetesCare,2013,36(3):586-590.GDM对母亲的危害妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.泌尿系统感染子痫前期早产羊水过多易发生难产/产伤近期影响随访时间（年）T2DM累积发病率（%）印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人8070605040302010003025201510528个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%长期影响GDM对子代的危害妊娠期高血糖对子代可能产生的影响：孕早期孕早期孕中晚期孕中晚期新生儿期新生儿期儿童期儿童期/成人期成人期自然流产胎儿畸形宫内发育异常巨大儿新生儿低血糖NRDS病理性黄疸低钙/镁血症肥胖2型糖尿病*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76GDM的高危人群 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123妊娠糖尿病血糖控制目标检测时间点检测时间点GDM控制目标控制目标PGDM控制目标控制目标空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜间血糖3.3mmol/LHbA1c（%）5.56.0妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常 A1C 水平，怀孕时 A1C 的目标是 6-6.5%，6%可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到 7%。B StandardsofMedicalCareinDiabetes2016GDM综合管理与治疗生活方式干预妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.选择低升糖指数选择优质蛋白减少反式脂肪酸的摄入生活方式干预妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.生活方式干预合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150怀孕周数怀孕周数根据孕前根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度值推荐的体重增长幅度(kg)18.518.5-24.925-29.930早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17-0.27建议增重总值12.5-1811.5-167-11.55-9GDM综合管理与治疗2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读贾伟平，中国医学前沿杂志，2016,8（1）迄今，CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物1.BrustmanL,eta1.0bstetGynecol.2011,117:349353；2.RowanJ,eta1.NEnglJMed,2008,358:20032015；3.NanovskayaTN,etal.AmJObstetGynecol.2006;195:1081-1085.胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准的妊娠糖尿病药物胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，是目前经CFDA批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物 杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.CFDA,国家食品药品监督管理总局饮食控制3-5天血糖不达标应及时启用胰岛素中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国2型糖尿病防治指南2013年版GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天7点血糖监测饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标妊娠期胰岛素需求特点结合患者的血糖状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2；妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕周（周）胰岛素用量（IU）糖尿病孕妇（N=82）孕前未用胰岛素（N=64）孕前已用胰岛素（N=18）妊娠期的胰岛素治疗遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小起始剂量杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545剂量调整GDM期间推荐的胰岛素治疗方案应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.方案方案适用人群适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效人胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射短效胰岛素/超短效人胰岛素类似物+睡前注射中效胰岛素/长效人胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高是目前应用最普遍的一种方法妊娠期常用的胰岛素制剂超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.妊娠期常用胰岛素制剂的作用特点妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545；中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间作用达峰值时间作用达峰值时间有效作用时间有效作用时间最长持续时间最长持续时间超短效人胰岛素类似物（速效胰岛素类似物）10-20min30-90min3-4h3-5h短效胰岛素30-60min2-3h3-6h7-8h中效胰岛素2-4h6-10h10-16h14-18h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4h3-14h24h24h不同胰岛素FDA妊娠分级和用于孕妇及哺乳期的适应症描述胰岛素制剂胰岛素制剂名称名称FDA妊娠分级妊娠分级孕妇用药孕妇用药哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药速效胰岛素类似物门冬胰岛素B可用于孕妇不限制，剂量可能需相应调整赖脯胰岛素B大量妊娠暴露数据表明对妊娠或对胎儿及新生儿无不良反应可能需要调节胰岛素使用剂量短效胰岛素生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量中效胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整精蛋白锌重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量长效胰岛素类似物地特胰岛素B妊娠期可考虑使用;上市后研究表明用于妊娠妇女无不良事件，并且无致畸性或胚胎毒性可能需调整剂量甘精胰岛素CDownload 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