老年糖尿病综合诊治与管理N.ppt

老年糖尿病老年糖尿病综合合诊治与管理治与管理N2020/11/32老年糖尿病降糖降糖药物选择药物选择老年综合征老年综合征与老年糖尿病老年糖尿病综合管理综合管理老年疾病的临床管理策略临床管理策略2020/11/33老年糖尿病降糖降糖药物选择药物选择二甲双胍糖苷酶抑制剂磺脲类噻唑烷二酮类格列奈类肠促胰岛素类胰岛素2020/11/34优势：优势：有效地降低血糖 相对较低的低血糖风险 低成本（一线药物）缺点：缺点：由于老年人糖尿病患者常合并有慢性肾功能不全和心力衰竭，使的它的应用往往受限二甲双胍二甲双胍2020/11/35二甲双胍二甲双胍不不应应使用二甲双胍使用二甲双胍:男性血清肌酐1.5mg/dL 女性血清肌酐1.4mg/dL 估计肾小球滤过率(eGFR)30ml/min老年人，出现肝衰竭、酸中毒、缺氧和脱水情况时，也应避免使用二甲双胍2020/11/36胃肠道的副作用胃肠道的副作用常见常见:腹泻、恶心、呕吐、胃肠胀气 可致食欲下降、摄入不足、体重下降在老年人糖尿病应该谨慎使用:营养是老年人常见问题-营养筛查 二甲双胍治疗还可能会导致维生素B12和叶酸缺乏:加重认知及神经功能损害、贫血老年人常见问题二甲双胍二甲双胍2020/11/37糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂优势：优势：抑制肠道粘膜的糖苷酶将多糖转化为单糖，延缓碳水化合物的吸收速度无低血糖风险AGI对GLP-1和GIP的作用不一致，有些发现可促进适合于中国老年糖尿病患者的饮食结构缺点：缺点：胃肠道副作用、频繁给药、药物的成本相对较高2020/11/38优势：优势：单用或联合用药时都能有效达到降糖目标缺点：缺点：最常见副作用为低血糖：尤其是对于存在肝肾功能损伤 或进食减少的老年人磺脲类磺脲类2020/11/39老年糖尿病，低血糖的后果非常严重：意识丧失跌倒骨折丧失独立能力较长半衰期的磺脲类不宜用于老年人磺脲类始于最小剂量，根据血糖逐渐增加剂量低血糖时，减小磺脲类剂量，或改用作用时间短的药物低血糖严重，可用DPP-4抑制剂磺脲类磺脲类2020/11/310优势：优势：起效快半衰期相对较短控制餐后高血糖低血糖的风险低可用于肾功能减退老年者磺脲类时经常低血糖发作患者格列奈类格列奈类2020/11/311缺点：缺点：格列奈类和磺脲类相比较：低血糖的发生率更低低血糖的发生程度更轻仍可以引起低血糖发作频繁的用药频率相对较高的价格限制了广泛应用，建议有选择性地使用格列奈类格列奈类2020/11/312已经有许多研究证明GLP-1受体受体激动剂（包括exenatide和liraglutide）的疗效和副作用没有一个是专门针对老年糖尿病患者设计的研究现有研究显示，老年和年轻糖尿病患者之间疗效和安全性分析没有差异须更多针对老年患者的研究GLP-1受体激动剂受体激动剂2020/11/313DPP-4抑制剂抑制剂优势：优势：抑制GLP-1和 GIP的降解而增加其内源性水平与磺脲类相比具多方面优势：因其葡萄糖依赖作用机制，低血糖风险很低 很少有胃肠道副作用 对体重无明显影响一些研究忆已证实DPP-4抑制剂在治疗老年糖尿病的优势2020/11/314DPP-4抑制剂抑制剂疗效：疗效：在老年2型糖尿病患者，DPP-4抑制剂治疗后糖化 血红蛋白降低的幅度与年轻的病人没有差别缺点：缺点：费用较高2020/11/315噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类优势：优势：改善肌肉胰岛素敏感性、减少肝脏糖合成，不增加低血糖的风险缺点：缺点：罗格列酮增加心肌梗塞的风险，已撤出市场吡格列酮与膀胱癌的风险增加有关2020/11/316噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类缺点：缺点：罗格列酮增加心肌梗塞的风险，已撤出市场吡格列酮与膀胱癌的风险增加有关 使用超过24月，膀胱癌的风险增加2倍体重增加和体液潴留，不应使用于心功能NYHA分级为III或IV的心衰患者骨量丢失和骨折的风险增加，尤其老年女性 不推荐用于已有骨质疏松的老年人 骨量减少者使用，应密切观察骨密度变化 2020/11/317胰岛素胰岛素优势：优势：最有效降糖药物：降低1.5%-3.5%随年龄增加，B细胞功能进行性降低，老年人需胰岛素2020/11/318胰岛素胰岛素缺点：缺点：老年人使用胰岛素存在障碍：最常见的是低血糖使用的复杂性伴发的视力下降、活动障碍、认知障碍等：自我注射、自我监测血糖困难需评价外源支持：家庭、护工简化或修改胰岛素方案2020/11/319胰岛素胰岛素长效基础胰岛素类似物(甘精胰岛素和地特胰岛素)老年糖尿病患者较适合：剂量容易调整 低血糖的风险更低 单药治疗 与二甲双胍合用 与磺脲类合用2020/11/3202020/11/3212020/11/322老年综合征老年综合征与老年糖尿病抑郁抑郁认知障碍认知障碍多药性多药性尿失禁尿失禁跌倒跌倒疼痛疼痛2020/11/323抑郁抑郁老年糖尿病患者的抑郁症风险增加应在初期评估期间(第一个月)或出现无法解释的临床状态下降时筛查抑郁在老年糖尿病患者初次就诊时，临床医生应评估其抑郁症状：用两问式筛查或标准的筛查工具，如老年抑郁筛查量表抑郁症是更常见于糖尿病病人，阻碍糖尿病自我管理老年抑郁的诊治明显不足：仅有少于10%的老年人和少于5%的有严重抑郁症状的老年人接受抗抑郁药物治疗2020/11/324抑郁抑郁老年糖尿病患者出现新发或反复发作的抑郁，则两周内需进行治疗如对自身造成危险，则应尽快干预，除非有证据表明病人症状已改善进行临床干预的证据强度是IA，但关于专科转诊或治疗时机的证据是IIIB荟萃分析表明，对老年人(55岁以上)进行药物和心理治疗可以有效地减少抑郁症状没有老年抑郁治疗最佳时机有关的随机对照试验由于存在药物滥用或依赖，建议等到他或她不再吸毒或酗酒的状态再开始治疗抑郁症2020/11/325抑郁抑郁抗抑郁治疗6周内，需要评估抑郁改善情况 治疗抑郁症的有效性评价是管理疾病的关键接受治疗后应该重新评估抑郁症症状是否有明显改善 并应努力修改适当的治疗没有评估治疗效果最佳时间的证据常规评价抗抑郁药物治疗的间隔为六周 在这个时间段抗抑郁药物通常有效2020/11/326多药性多药性老年糖尿病患者应该列出更新的药物清单,供临床医生进行评价老年DM存在药物副作用和药物相互作用的风险一个包括非处方药物的药物清单有助于临床医生评估目前的药物治疗的必要性发现潜在的药物-药物及药物-疾病相互作用，提高患者药物的依从性随机对照试验发现，利用药物清单可以减少不适当的处方，从而加强对老年病人的管理(干预后12个月P0.001)2020/11/327多药性多药性在老年糖尿病患者出现抑郁、跌倒、认知障碍或者尿失禁的症状时，药物清单药物应评价流行病学证据表明，药物可能：单独 药物-药物 药物-疾病相互作用导致或加剧老年综合征2020/11/328多药性多药性在老年糖尿病患者出现抑郁、跌倒、认知障碍或者尿失禁的症状时，药物清单药物应评价药物导致或加剧老年综合征：药物是经常引起跌倒的危险因素药物是经常引起跌倒的危险因素，特别是那些有镇静效果的药物药物也是引起抑郁症的一个潜在原因药物也是引起抑郁症的一个潜在原因，可能使其治疗更为复杂许多药物(特别是镇静类药物)与老年患者认知障碍老年患者认知障碍(谵妄或痴呆)相关尿失禁与一些特定的药物尿失禁与一些特定的药物、药物-药物相互作用、多种用药相互作用有关，尤其是在女性中更为明显。药品不良反应可以抑制老年人的生长修复,导致机体功能衰退、抑郁和营营养不良养不良2020/11/329认知功能损伤认知功能损伤在诊断初期或任何临床状况下降时，临床医生应该使用标准化认知障碍筛查工具对老年糖尿病患者进行评估自我管理逐渐困难时临床状态下降的一个表现2型糖尿病与老年人认知功能下降有关：记忆、学习或语言能力的下降病例对照研究发现，对老年糖尿病患者和非糖尿病患者用MMSE进行筛查，老年糖尿病患者认知功能存在明显下降，这也证明简短的MMSE可以有效筛查老年糖尿病患者的认知功能问题2020/11/330认知功能损伤认知功能损伤在老年糖尿病诊断初期或任何临床状况下降时，如果存在认知障碍的表现，排除精神异常后，需要尽快进行评估、确认引起或加重认知下降的可逆因素最近美国神经病学学会指南建议 筛查老年认知损害的病因：抑郁、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退 对刚诊断的患者还可进行神经影像检查以识别损伤 药物也会影响认知功能，应该评价药物清单流行病学证据表明，认知障碍与糖尿病有关，高血糖是引起认知障碍的可治因素。未经治疗的老年糖尿病患者治疗两周后(治疗前平均空腹血糖13.8 1.2mmol/L,治疗后平均空腹血糖8.4 0.4mmol/L,)，认知功能明显改善2020/11/331尿失禁尿失禁老年糖尿病患者应每年筛查评估尿失禁糖尿病女性尿失禁的风险比一般人高老年糖尿病患者患尿失禁的危险因素：多尿、神经元膀胱引起的尿潴留、植物神经病变、尿路感染、植物神经病变致粪便嵌塞、念珠菌性阴道炎尿失禁患者通常不会主动报告不容易被照料者发现其影响是显著的：社会孤立、抑郁、跌倒和骨折2020/11/332尿失禁尿失禁老年糖尿病患者应每年筛查评估尿失禁随机对照试验的证据表明，使用尿失禁作为老年人综合评估的目标可以延缓功能的下降也没有证据推荐评估尿失禁的特定间隔尽管证据支持这一建议是III(专家意见)，因为未诊断及未治疗可以对生活治疗产生深远的负面影响，所以给定重要性评级为A2020/11/333尿失禁尿失禁如果存在尿失禁的证据,则需进行评估，寻找出引起尿失禁的可治性原因可逆或可治疗的老年人尿失禁的原因：尿路感染、尿潴留、粪便嵌塞、活动限制、使用某些药物其它导致尿失禁与年龄及糖尿病有关的因素：多尿症(糖尿)、神经性膀胱功能障碍、膀胱下垂、膀胱膨出、萎缩性阴道炎、阴道念珠菌病尿失禁本身也可以通过药物或行为干预得到治疗2020/11/334损伤性跌倒损伤性跌倒需要询问老年糖尿病患者是否存在跌倒如果存在跌倒的证据,临床医生应该进行基本的跌倒评估：损伤的评估和检查潜在的可逆的跌倒原因(如药物、环境因素)随机对照试验的证据表明，使用跌倒作为老年综合评估的目标条件能够延缓功能下降跌倒经常未被患者提及和未被发现，易被忽视具有一定的可逆因素锻炼可以减少老年人的跌倒流行病学分析显示精神药物与跌倒有关 撤药可以导致跌倒风险的显著减少2020/11/335疼痛疼痛在初步评估期间，应该评估老年糖尿病患者是否有持续疼痛的证据老年DM存在神经性疼痛的风险，且疼痛往往治疗不足许多老年人不愿意报告疼痛，甚至当被问及时仍然不愿报告在许多情况下,疼痛是可以治愈的抗抑郁药或抗惊厥药物都可以有效地减少神经病变所致的疼痛应当对老年DM患者应进行有针对性的疼痛相关的病史询问和体格检查如果有持续性痛的迹象，应该像AGS方针推荐的，进行进一步的评估、适当的治疗和对病人进行监控2020/11/336老年糖尿病的综合管理综合管理 2020/11/337降糖目标降糖目标对于老年人，糖化血红蛋白对于老年人，糖化血红蛋白(A1c)的目标应个体化的目标应个体化相对健康的、功能良好的老年糖尿病患者，糖化血红蛋白应该小于等于7%目前没有关于老年糖尿病患者强化降糖后对大血管并发症和微血管并发症的影响的数据UKPDS研究表明，对于中年糖尿病患者，减少1%的糖化血红蛋白可以使微血管并发症下降37%，与糖尿病相关的终点事件减少21%。健康状况良好和那些已经有微血管并发症的老年糖尿病患者可能会从强化降糖中获益2020/11/338降糖目标降糖目标对于老年人，糖化血红蛋白对于老年人，糖化血红蛋白(A1c)的目标应个体化的目标应个体化对于虚弱的、预期寿命不到5年的患者、强化血糖控制的风险大于收益的患者,推荐的目标是8%强化血糖控制所带来的风险：l低血糖l多种用药l药物-药物作用l药物-疾病影响可能极大地改变风险-效益平衡2020/11/339降糖目标降糖目标 血糖血糖监测监测：血糖未能控制达标的老年糖尿病患者，应该至少每6个月 测量一次糖化血红蛋白，或者根据需要监测的更频繁 几年来糖化血红蛋白较为稳定的，可每12个月测量一次较 为合适2020/11/340降糖目标降糖目标血糖监测：血糖监测：自我血糖监测的安排要考虑老年患者的活动功能、认知能力，并基于管理目标、目标A1C水平、治疗方法修改、低血糖的潜在风险根据专家意见，使用胰岛素的2型糖尿病需要自我监测血糖专家共识表明，自我监控可以减少使用胰岛素或口服降糖药的老年人发生严重的低血糖的风险自我监控的最佳频率和时机尚不清楚ADA建议,这些“应该由病人的特定的需求和目标”来制定任何一次治疗调整后均需监测血糖2020/11/341糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病患者和（或）家庭成员和照顾者,应给告知关于低血糖及高血糖的知识，根据需要定期重新评估和强化:诱发因素 预防 症状和监控 治疗 何时就医多学科干预（药物使用的学习、自我监测的学习、识别低血糖及高血糖的学习）可以显著改善血糖控制2020/11/342糖尿病教育糖尿病教育应定期审查老年糖尿病患者的自我监控血糖技术自我监测血糖(SMBG)可以改善血糖控制一项针对成人（年轻人和老年人）的荟萃分析发现SMBG有助于已制定处方的坚持执行30分钟的针对SMBG指导可以明显降低测量误差目前没有临床试验评估SMBG技术与糖尿病转归之间的相互关系2020/11/343糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者应定期评估身体活动水平，应该知道锻炼的好处增加体力活动结合营养教育可以显著降低体重，提高血压、血脂、血糖控制两项研究的专门针对老年人(分别为55岁和60岁以上)，但有些老年人由于功能障碍或认知障碍不能显著地提高体力活动水平2020/11/344糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者应定期评估饮食和营养状况应该提供合理的饮食方案对其饮食成分的改善性建议(如适当的摄入碳水化合物)减重的潜在好处八项针对老年糖尿病临床管理的随机对照试验显示，饮食教育和营养治疗可以显著改善对体重、血压、血脂、血糖的控制老年糖尿病患者减肥与发病率和死亡率的相关性研究的数据有限减轻体重可能不是一个所有情况下都合适的治疗目标2020/11/345糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者开始服用一种新的药物，其本人及照顾者均需要接受相关药物知识教育：治疗的目的、如何用药、常见的副作用和重要的不良反应根据需要定期重新评估和加固老年人对药物的信息存在了解不足 老年人通常无法阅读随药物的说明书 许多印刷在质量差的纸上或字体很小 语言和知识水平也阻碍了对药品副作用和不良反应的理解 许多仅用英语书写，或容易被患者所误解在一项研究中,共采访325位老男人,其中39%的老年人无法阅读他们的药物标签，67%不能完全理解2020/11/346糖尿病教育糖尿病教育老年糖尿病患者、照看者应该接受关于足溃疡和截肢的危险因素的教育应该进行足部护理能力的评估,根据需要定期重新评估和加固老年人存在多种危险因素：认知障碍、视觉障碍、骨关节炎和其它限制运动的体力改变 可能会减弱其进行适当的脚部监测和护理的能力多学科干预的随机对照试验发现，对患者进行足部护理教育可以明显降低严重的足部并发症(OR=0.41;P=0.05)。随机对照试验发现,各个年龄段的患者进行足部护理教育后可以降低截肢率(P=0.03)和足部溃疡的发生(P=0.005)2020/11/347高血压高血压老年糖尿病患者的血压目标应该控制在140/80mmHg以下。流行病学证据表明,血压降低至130/80mmHg以下会获得进一步的好处来自大量随机对照试验的强烈的证据表明：对中老年人，药物治疗血压可以减少心血管事件的发生率和死亡率。大部分研究的研究对象包括老年糖尿病患者，在这些研究中，目标血压是低于140/90mmHg可以减少心血管事件的终点。糖尿病患者适当的血压控制研究(ABCDstudy)发现，严格的控制糖尿病患者的血压(约128/75mmHg)可以延缓糖尿病肾病和视网膜病变的发展2020/11/348高血压高血压老年人对血压下降的耐受性降低，需要逐步降低血压，以避免并发症的发生没有降低血压的最佳时间间隔的资料专家共识表明,老年高血压患者的血压应在避免并发症的情况下逐步降低。初始的收缩压降低目标不超过20mmHg。如果这个目标能够达到且耐受性好，可进一步加强治疗以达到最终的目标血压2020/11/349血脂血脂对血脂异常的老年糖尿病患者，如果具有可行的健康状况，应努力纠正脂质异常当老年糖尿病患者的低密度脂蛋白水平:不超过100 mg/dL,应该至少每2年复查一次血脂水平100-129 mg/dL，建议医学营养治疗(MNT)和增加体力活动;应该至少每年复查一次血脂水平，监测对治疗的反应。如果在6个月未能达到达到100 mg/dL或更低的低密度脂蛋白，则应该可以开始药物治疗130 mg/dL，药物治疗是必需的，除了生活方式调整，脂质状态应该至少每年一次检查，应监测其对治疗的反应2020/11/350阿司匹林阿司匹林老年糖尿病患者(未使用其他抗凝治疗且没有阿司匹林相关禁忌)应该每日服用阿司匹林治疗，81至325毫克/天几个相关的随机对照试验和系统综述提示阿司匹林可以减少老年糖尿病患者急性心肌梗塞(MI)、其他心血管事件，以及减低心血管死亡率。这些研究中使用的阿司匹林剂量为75-325毫克。一项荟萃分析发现没有证据表明每日剂量1000毫克及以上比75毫克更有效2020/11/351眼部保健眼部保健有新发糖尿病的老年人应该由经过专业培训的眼部专家进行全面的眼底筛查既往眼科检查提示存在眼科疾病高危(出现眼部的症状，在眼部初筛时存在视网膜病变的证据、青光眼、白内障;糖化血红蛋白8.0%;1型DM;或血压140/80mmHg)的老年糖尿病患者，应该由专业的眼科专家进行至少每年一次的筛查风险较低的患者则每2年一次的筛查 2020/11/352足部保健足部保健老年糖尿病患者应该至少每年全面检查一次足部包括皮肤是否完整、是否有骨畸形、是否有感觉缺损或供血不足如果发现这些的任何证据就需要更频繁地检查2020/11/353肾脏肾脏诊断有2型糖尿病的患者均因进行尿微量白蛋白测定在初筛和既往检查中没有发现大量或微量蛋白尿,则每年仍需进行一次尿微量白蛋白测定2020/11/354吸烟吸烟对于吸烟的老年糖尿病患者，需要评估其戒烟的意愿，并应该提供协助戒烟的咨询和药物干预措施大约有12%的65岁及以上的糖尿病病人存在吸烟吸烟者糖尿病患者比不吸烟者的发病率和过早死亡风险更高，但戒烟后的2到3年内，曾经吸烟者的冠心病的风险似乎比从未吸过烟的人更低老年糖尿病患者可以通过戒烟获益2020/11/355老年疾病的临床管理策略临床管理策略2020/11/356询问患者此次就诊主要问题、目的（尽量包括家人和朋友的）对患者过去的诊疗计划进行系统分析着重于患者关心的部分分析患者疾病状况和干预措施判断患者对治疗方案的依从性、有无不适考虑患者、家属意愿分析相关临床证据老年人老年人多疾病并存的多疾病并存的评估和管理评估和管理流程流程2020/11/357评估患者的预后评估药物、疾病间的相互作用分析治疗方案的利与弊与患者和家属交流、决定干预/治疗方案定期进行再评估：包括治疗的获益、可行性、依从性调整2020/11/358病例病例1本本次就诊目的次就诊目的和关心的问题和关心的问题：l患者87岁，男性儿子和女儿陪同诉很疲劳、使用太多药物子女想确定患者独居是否安全医疗保险支付处方药非处方药对他而言是经济负担2020/11/359系统分析系统分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前疾病疾病情况：可能有阿尔茨海默病充血性心力衰竭骨关节炎骨质疏松失眠糖尿病前列腺增生2020/11/360完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前临床临床情况：MMSE评分：23/30（今天），25/30（六个月前）血压：坐位110/70mmHg，立位100/60mmHg脉搏：坐位54次/分，立位56次/分糖化血红蛋白：6.8%（今天），7.0%（三个月前）超声心动图（约一年前）：射血分数30%脂代谢：总胆固醇180mg/dL，低密度脂蛋白70mg/dL 高密度脂蛋50mg/dL，甘油三酯300mg/dL值得注意的今日的代谢指标：血尿素40mg/dL，肌酐1.7mg/dL，血糖100mg/dL2020/11/361完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前医学干预医学干预：药物：二甲双胍 500mg 1#bid；格列苯脲 10mg 1#bid阿司匹林 325mg 1#qd；多奈哌齐 10mg 1#qn美金刚 10mg 1#bid；呋塞米 40mg 1#bid美托洛尔 100mg 1#bid；赖诺普利 20mg 1#bid坦洛新 0.4mg 1#qn；扑热息痛 325mg 2#bid曲马多 50mg 1#bid；钙和维生素D（600mg和500IU）1#bid双磷酸盐 70mg 1#qw；唑吡坦 10mg 1#qn辛伐他汀 40mg 1#qn2020/11/362完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前医学干预医学干预：其它临床干预：每周测三次血糖每天步行1-2英里2020/11/363患者对治疗方案的依从性、有无不适：患者对治疗方案的依从性、有无不适：患者承认晚餐的药物因为疲劳常常忘记吃因为怕疼血糖没有规律的监测 2020/11/364患者、家庭的意愿患者、家庭的意愿长寿有较好生活质量患者收入有限 减少自己支付的医疗费用尽管三年前有轻度老年痴呆 仍能安全的独自居在家中2020/11/365已有相关临床干预的有力证据已有相关临床干预的有力证据胆碱酯酶抑制剂，多奈哌齐：对延缓认知功能衰退、维持功能状态是中度有效结果混乱，不少研究没有上述结论美金刚：无论单独还是联合应用对轻度的阿尔茨海默病均无效FLEX研究：绝经后骨质疏松的妇女连续口服双磷酸盐5年以上停用后对其骨折的保护作用可存在到5年严格控制血糖害大于益，合适的HbA1c控制范围是8%-9%2020/11/366患者预后患者预后 考虑患者的年龄及多种疾病 预期寿命可能2-3年 认知功能每年平均下降MMSE评分2-3分 患者逐渐需要借助辅助措施（IADLs):开车药物管理经济管理2020/11/367药物间、药物与疾病间有无作用药物间、药物与疾病间有无作用疲劳：患者喜欢运动，最近常觉疲劳心动过缓可能与美托洛尔剂量有关尤其与多奈哌齐合用，两药都减慢心率糖尿病血糖不稳定，影响其能量格列苯脲其低血糖风险：避免在老年患者使用疲劳也可能是他汀治疗的副作用：考虑到患者的预后 需要重新评估辛伐他汀是否适用2020/11/368药物间、药物与疾病间有无作用药物间、药物与疾病间有无作用 失眠：多奈哌齐：会导致多梦 尤其睡前服药的时候 唑吡坦：能帮助入睡 无法保证整个夜间的睡眠 白天容易磕睡 充血性心力衰竭：二甲双胍有乳酸酸中毒的风险 在心肾功能衰竭的时候要避免使用 2020/11/369药物间、药物与疾病间有无作用药物间、药物与疾病间有无作用阿尔茨海默病：唑吡坦会加重痴呆、增加跌倒风险 跌倒是独居的骨质疏松老人的最大安全问题骨质疏松症：考虑患者肾功能、双磷酸盐已治疗时间 应重新评估是否需要双磷酸盐治疗2020/11/370权衡利弊，是否支持目前干预措施权衡利弊，是否支持目前干预措施考虑：治疗复杂性药物治疗的可行性依从性生活质量临床管理决策需要重新评估：2型糖尿病失眠血脂异常充血性心衰认知功能减退骨质疏松2020/11/371与与患者及家人讨论临床管理决策患者及家人讨论临床管理决策充分考虑方案的可行性患者和家人的意愿患者的收入保证患者及家人能够理解和同意改善依从性和预后2020/11/372结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：心动过缓：美托洛尔减量至一天一次，改为早晨 需要家人观察患者乏力症状、精力情况失眠：多奈哌齐由晚上口服改为早晨 唑吡坦在睡前由10mg减量至5mg 在需要时服用 最终目标是停服此药2020/11/373结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：充血性心力衰竭：考虑到所有的心脏药物每天口服一次 患者经常忘记晚上服药 调整用药以增加依从性 呋塞米 40mg qd，早 赖诺普利 20mg qd，早 美托洛尔 50mg qd，早 阿司匹林 3251mg 减至 81mg qd2020/11/374结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：阿尔茨海默病：美金刚：目前的证据不支持在早期使用 但家属拒绝停止，认为对患者独立生活有好处 考虑患者的肌酐清除率30ml/min 建议将美金刚剂量减量至10mg BID改为QD 仅在早晨服用 也增加依从性 患者经常外出步行，建议其参与：Alzheimer Associations Safe Return identification2020/11/375结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：糖尿病：糖化血红蛋白控制不应严，为8%-9%，考虑到低血糖风险，停用格华止和格列苯脲 患者不能一周监测3次手指血糖，可考虑仅在有症状时监测 每3个月查糖化血红蛋白 必要时加小剂量口服降糖药血脂异常：考虑到患者的预后 不确定的获益、不可靠的依从性 经常抱怨疲劳 建议停用辛伐他汀2020/11/376结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：骨质疏松：双磷酸盐：患者服用多年 绝经后女性服用5年后停药获得骨折的保护作用5年 患者预期寿命2-3年 建议停用双磷酸盐 钙和维生素D：减量至一天一次，监测血维生素D水平 饮食多摄入钙和D2020/11/377结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案药物调整不宜同时进行，应逐步调整：给药方法管理：建议患者有一子女或其他家庭成员每周负责摆药丸盒 写好新方案的详细指示条：服用方法监测有利于子女照看 除了唑吡坦，其他药物不要摆放在老人身边而是存储在家庭成员家2020/11/378将治疗方案和决定与患者其它相关医生沟通将治疗方案和决定与患者其它相关医生沟通 定期再评价：定期再评价：获益 可行性 依从性 患者意愿2020/11/379病例病例2本本次就诊目的次就诊目的和关心的问题和关心的问题：患者 72岁，女性，女儿陪同 独居在公寓 身体很虚弱，需要外人照顾 需要助步器辅助行走，有多次跌倒史 收入少 听说骨质疏松这个病后：很关心自己是否有这个疾病 是否需要进行干预2020/11/380完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前疾病疾病情况：中至重度慢性阻塞性肺病 吸烟 短暂性脑缺血史，腔隙性脑梗塞 周围血管性疾病：颈动脉狭窄 右锁骨下血液分流综合症 食道裂孔疝 既往有严重抑郁和自杀倾向 认知功能缺损 高脂血症2020/11/381完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前临床情况目前临床情况：第一秒用力呼气量/最大呼气量=60%MMSE=22/302020/11/382完整分析完整分析医疗医疗诊治方案：诊治方案：目前疾病情况和干预目前疾病情况和干预 目前医学干预医学干预：药物：沙丁胺醇/异丙托按气雾剂 q6h依他普伦 20mg 1#qd奥美拉唑 40mg 1#qd氯吡格雷 75mg 1#qd辛伐他汀 10mg 1#qn多种维生素和钙 qod2020/11/383患者对治疗方案的依从性、有无不适：患者对治疗方案的依从性、有无不适：患者承认有时候忘记吃药 她的护理人员发现她常常忘记定期复诊 评估药物发现，依从性很差 她抱怨服用的药物太多了 添加药物后依从性将差 如用双磷酸盐-服药方式很复杂的药物，是一个挑战2020/11/384患者、家庭的意愿：患者、家庭的意愿：患者想独自居住 她女儿了解母亲需要照看，因家庭条件无法提供更好的照顾 只能一月看望她2-3次 希望有一个简单的医疗方案使得其能独自居住2020/11/385已有有关临床干预的有力证据：已有有关临床干预的有力证据：骨质疏松：导致骨折 该女性主要骨折部位及髋部骨折10年风险分别为12%和4%双磷酸盐：能提高BMD预防所有的骨质疏松性骨折，包括非临床性椎骨骨折阿伦磷酸盐3年能减少腰椎及髋部骨折50%该患者10年以上的骨折风险12%，3年的骨折风险假使3%，双磷酸盐治疗3年后，风险降低到1.5%如患者骨质疏松，治疗18月获益如有非临床椎体骨折，治疗9-12月获益2020/11/386已有有关临床干预的有力证据：已有有关临床干预的有力证据：双磷酸盐：有其副作用加重食管裂孔疝、增加不典型骨折和骨坏死风险患者依从性特别差，可能不能严格按照要求服用双磷酸盐 骨质疏松其余治疗：钙摄入最少每日1200mg，维生素D摄入最少每天1000IU负重锻炼预防跌倒 髋关节骨折的预防可以明显改善生活质量，支持独立居住 减轻经济负担（住院及康复费用）2020/11/387患者预后患者预后根据现有发表的数据：该患者4年内死亡风险为63%15月内死亡风险是30%2020/11/388药物间、药物与疾病间有无作用药物间、药物与疾病间有无作用氯吡格雷和依他普伦同时使用会加大出血风险奥美拉唑会减弱氯吡格雷的药效，加大血栓形成的风险质子泵抑制剂：减少胃酸水平 减少钙的吸收 加重骨质疏松风险依他普伦胺会增加5-羟色胺水平，降低成骨活性导致骨丢失2020/11/389权衡利弊，是否支持目前干预措施权衡利弊，是否支持目前干预措施患者依从性差使用一周或者一月一次口服双磷酸盐的可能性极小一年一次的静脉双磷酸盐是一个好的选择，但是费用较高2020/11/390与与患者及家人讨论临床管理决策患者及家人讨论临床管理决策考虑到这些因素之后，让患者及家属权衡是极为重要的权衡治疗的利弊，可能不进行抗骨吸收治疗：髋部骨折可能致命，或不能独自居住双磷酸盐是最有效的治疗方法治疗的绝对危险降低小治疗费用昂贵使用复杂相关的副作用与患者及家属充分讨论后，他们认为这样的获益不值得去冒风险由于不双磷酸盐治疗，BMD也不需测定2020/11/391结合结合患者及家人的患者及家人的意愿，意愿，适当调整治疗方案适当调整治疗方案 根据建议 继续选择口服补充钙和维生素D 每天尽可能步行锻炼2020/11/392将治疗方案和决定与患者的其它相关医生沟通将治疗方案和决定与患者的其它相关医生沟通临床治疗决定写成文书传给其它医生：理疗师、护士、药师定期再评价：定期再评价：获益、可行性、依从性 预后包括患者功能状态和跌倒风险、患者意愿2020/11/393医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱