CEUS与增强MR对评估F...AS治疗胎盘植入的疗效比较_薛璐.pdf

doi:1013819/jissn2096708X202302009引用本文格式:薛璐，吴吉琴，赵锐，等CEUS 与增强 M 对评估 FUAS 治疗胎盘植入的疗效比较J湖北医药学院学报，2023，42(2):159164CEUS 与增强 M 对评估 FUAS 治疗胎盘植入的疗效比较薛璐1，吴吉琴2，赵锐2，张春莲2，陈锦云3，张逸群2，3，4(1十堰市太和医院湖北医药学院附属医院超声科，湖北 十堰442000;2十堰市太和医院湖北医药学院附属医院妇产科，湖北 十堰442000;3超声医学工程国家重点实验室，重庆医科大学，重庆400016;4首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100006)摘要 目的:聚焦超声消融(FUAS)前后采用超声造影(CEUS)和增强磁共振成像(M)对胎盘植入进行评估，探讨两种评价方法的效果差异。方法:本院 2019 年 11 月至 2022 年 9 月收治的 18 例胎盘植入患者，分别采用CEUS 和增强 M 两种检查方法对胎盘植入病灶治疗前血供以及治疗后疗效进行比较评估。采取两名超声医生分别独立评估疗效的方法减少人为干扰;通过测量胎盘病灶内最大血管直径，预估 FUAS 疗效。结果:FUAS 治疗前，CEUS 和增强 M 评估胎盘病灶血供 OC 的 AUC 分别为 0764 和 0804，表现出较好的一致性(Kappa=0.723，P001);FUAS 治疗后，两名观察者 CEUS 疗效评估的一致性好(Kappa=0793，P001);FUAS 治疗后，两种方法疗效评估也表现出较好的一致性(Kappa=0797，P001)。结论:CEUS 与增强 M 互相辅助可对 FUAS 治疗前后评价更精准，尽管增强 M 图像质量优于 CEUS，但 CEUS 因其简便、无辐射风险、安全系数高等优势，可达到与增强 M 相当的评价效果，值得临床推广。关键词 超声造影;增强磁共振成像;聚焦超声消融 基金项目 超声医学工程国家重点实验室开放课题(2022KFKT012)作者简介 薛璐(1986)，女，湖北十堰人，学士，主治医师，研究方向:超声诊断。通信作者 张逸群(1982)，男，湖北十堰人，硕士，副主任医师，研究方向:妇科肿瘤、妇科微创及生殖道感染。Email:dr_zhangyiqun hbmueducnComparison of CEUS and Enhanced M in Evaluating the Efficacy of FUAS in the Treatment of Placenta AccretaXUE Lu1，WU Jiqin2，ZHAO ui2，ZHANG Chunlian2，CHEN jinyun3，ZHANG Yiqun2，3，4(1Department ofGynecology，Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan，Hubei 442000，China;2Department of Obstetrics andGynecology，Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan，Hubei 442000，China;3State Key Laboratory of Ultra-sound in Medicine andEngineering，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China;4Department of GynecologicOncology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China)Abstract:Objective Contrastenhanced ultrasound(CEUS)and enhanced magnetic resonance imaging(M)were usedto evaluate placenta accreta before and after focused ultrasound ablation(FUAS)，and the differences in the effects of thetwo evaluation methods were discussed Methods From November 2019 to September 2022，18 patients with placenta ac-creta were treated in our hospital Two examination methods，CEUS and enhanced M，were used to compare and evaluatethe blood supply of placenta accreta lesions before treatment and the curative effect after treatment Two sonographers inde-pendently evaluated the curative effect to reduce human interference The curative effect of FUAS was estimated by measur-ing the largest vessel diameter in the placental lesion esults Before FUAS treatment，the AUC of blood supply OC ofplacental lesions evaluated by CEUS and enhanced M were 0764 and 0804 respectively，showing good consistency(Kap-pa=0 723，P001);After FUAS treatment，the consistency of CEUS efficacy evaluation between the two observers wasgood(Kappa=0793，P001);After FUAS treatment，the efficacy evaluation of the two methods also showed good con-sistency(Kappa=0797，P001)Conclusion The mutual assistance of CEUS and enhanced M can provide more accu-951薛璐，等CEUS 与增强 M 对评估 FUAS 治疗胎盘植入的疗效比较rate evaluation of FUAS before and after treatment Although the image quality of enhanced M is better than that of CEUS，CEUS，due to its advantages of simplicity，no radiation risk，and high safety factor，can achieve comparable evaluation re-sults to enhanced M and is worthy of clinical promotionKey words:Contrastenhanced ultrasound;Enhanced magnetic resonance imaging;Focused ultrasound ablation胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum dis-orders，PAS)是胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层的一系列疾病的总称，包括胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入1，病理表现特征为胎盘组织的绒毛非正常黏附或侵犯正常子宫肌层。胎盘植入是引起产后出血的一个重要原因，因胎盘植入而切除子宫已经跃升为围生期子宫切除首要原因。胎盘植入切除子宫不仅导致产妇丧失生育能力，而且术中术后并发症发生率高，甚至导致死亡2。因此，保守性手术、药物治疗等非子宫切除逐渐被大家关注。聚焦超声消融手术(focused ultrasound ablation surgery，FUAS)是一种非侵入性的治疗技术，可有效保留器官的功能，其在胎盘植入性疾病的治疗效果已被相关指南和专家共识认可3。而如何筛选合适的病例并在术前预估治疗效果，成为 FUAS 治疗胎盘植入的关键。本研究拟采取对比 FUAS 治疗前及治疗后即 刻 超 声 造 影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)和增强磁共振检查(magnetic resonance，M)的效果，探寻更加有利于 FUAS 疗效评估和临床应用的方案。1资料与方法11研究对象111纳入和排除标准4 纳入标准:阴道分娩后，经影像学检查、血 HCG 等检查诊断明确的胎盘植入患者;无急性大出血征象;机载超声可精准定位胎盘植入病灶;胎盘植入病灶面积不超过子宫壁面积 1/2;非绝对手术适应证或者本人不愿意接受手术及其他治疗方式的患者。排除标准:合并重要脏器严重器质性病变或未能控制稳定的心脑血管疾病;盆腹腔或生殖道急性感染期;穿透性胎盘植入;存在急性大出血风险;合并生殖器官非良性病变;无法构建满意超声治疗通道;不能俯卧 1 h 者。112一般资料根据入排标准，纳入十堰市太和医院妇产科自 2019 年 11 月至 2022 年 9 月收治的18 例经阴道分娩后超声及 M 检查确诊为非穿透型胎盘植入的患者进行 FUAS 治疗。年龄 23 38岁，平均(3194375)岁，35 岁 5 例;其中，经产妇 11 例，初产妇 7 例，所有入组病例均有宫腔手术史。足月 15 例，早产 3 例。入组病例 BMI 为 18783117 kg/m2，平均(2449334)kg/m2;胎盘长径为 518912 cm，平均(663117)cm;胎盘体积为1276761772 cm3，平均(2941614705)cm3;其中 T2WI 信号混杂偏高有 6 例、混杂偏低有 12 例。本研究已通过医院伦理审查，治疗前所有患者均签署知情同意书。12研究方法121FUAS 治疗设备选择重庆海扶医疗科技股份有限公司的 JC200D 型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统。122FUAS 治疗前准备及治疗过程术前完善肠道准备及皮肤护理后，患者俯卧于治疗台，予镇静镇痛处理，留置导尿，以监护超声引导定位，参数为频率 085 Hz，功率300400 W。根据术中病灶灰度变化的情况，调整治疗节奏及能量。术前和术后即刻进行 CEUS，判断胎盘植入病灶血供变化情况。13治疗疗效的评估131CEUS 操作与评价标准FUAS 术前及术后即刻采取 CEUS 评价。以六氟化硫微泡(SonoVue)作为超声造影剂，按病灶内部血供丰富程度，参照子宫肌瘤治疗评估策略5，多普勒 CDFI 联合 CEUS 检测将胎盘植入病灶血流分为 5 级:0 级:未见血流信号;级:血流分布少，仅见点状信号;级:血流分布增多，可见 1 条主要血管或 23 条小血管;级:血流更加丰富，血管数目更多甚至相互连通;级:血管相互交织成网状或见粗大血管。两名超声医生采用统一仪器设置条件在术后即刻分别独立评估CEUS 疗效;如意见不一致，则商议后统一数据。患者经过 FUAS 治疗后的即刻效果评价指标是病灶消融率，消融率=(治疗后无灌注区体积/治疗前胎盘病灶体积)100%5。132M 图像检查与评价标准FUAS 治疗前后分别进行增强 M 评估。设备为 30T 扫描器(SIG-NA，GE，美国)，选择钆喷酸葡胺注射液为对比增强剂。术前对胎盘植入 T2WI 图像(与腹直肌信号比较，分为混杂偏高信号和混杂偏低信号)评价67;并在 增 强 扫 描 中 评 估 血 流。根 据 相 关 专 家 共061湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)识3，89，以增强显像下的无灌注区体积比(nonperfused volume ratio，NPV)作为消融率的指标。NPV=(病灶内无灌注区体积/病灶总体积)100%10，分为完全消融(NPV80%)、大部分消融(60%NPV80%)、部分消融(NPV60%)，其中 NPV60%为满意消融。14统计学方法选择 SPSS 260 软件，数值变量符合正态分布则以均数标准差(xs)表示，非正态分布则以中位数(四分位数间距)表示。以 Kappa 值进行一致性评价，Kappa06 判断为一致性好。绘制受试者工作特征(OC)曲线，计算曲线下面积(AUC)和Youden 指数，以 P005 作为统计学差异标准。2结果21FUAS 治疗前 T2WI 信号强度与 CEUS 对胎盘植入病灶内血供的评价FUAS 治疗前检查发现，增强 M 检查中 T2WI混杂偏低信号的病灶，在 CEUS 中是以级和级为主;混杂偏高信号的是以级和级为主。但在T2WI 混杂偏低信号的病例中仍可见部分病灶CEUS 显示为血供丰富的级，见表 1。FUAS 治疗前 CEUS 评估胎盘植入病灶血供的 OC 曲线 AUC为 0764，增强 M 评估病灶血供的 AUC 为 0804，二者一致性好(Kappa=0723，P001)，OC 曲线见图 1。表 1FUAS 治疗前 CEUS 与增强 M 检查 T2WI信号强度对胎盘植入病灶血供的评价情况M 检查T2WI 信号CEUS 血流分级0 级级级级级合计混杂偏高012216混杂偏低0372012合计0494118注:A:CEUS;B:增强 M图 1两种方法评估胎盘植入病灶血供的 OC 曲线22两名研究者在 FUAS 治疗后进行即刻 CEUS 疗效评估的比较两名研究者在 FUAS 治疗后进行即刻 CEUS 疗效评估(消融率)的比较，其一致性好(Kappa=0.793，P001)，见表 2。表 2两名研究者对 FUAS 术后即刻 CEUS消融率的评估情况研究者 A研究者 B80%60%80%60%合计80%10101160%80%140560%0022合计11521823FUAS 治疗后即刻 CEUS 与增强 M 检查对胎盘植入疗效评估的比较FUAS 治疗后，两种方法评估的消融率达到满意消融(NPV60%)的均超过 80%(16/18 vs 17/18)，两种方法评估结果一致性好(Kappa=0797，P001)。其中，2 例即刻 CEUS 评估消融率大于增强 M，另有 2 例则为即刻 CEUS 评估消融率小于增强 M，见表 3。CEUS 和增强 M 评估消融率的具体方法如图 2 所示。表 3FUAS 术后即刻 CEUS 与增强 M 对胎盘植入消融率的评估情况即刻 CEUS 消融率(NPV)增强 M 消融率80%60%80%60%合计80%9201160%80%140560%0112合计10711824FUAS 术前 CEUS 检查胎盘植入病灶血管最大直径对 FUAS 疗效的预估FUAS 术前 CEUS 检查病灶中血管最大直径作为预估消融疗效指标，OC 曲线的 AUC 为 0969，差异有统计学意义(P001)，评估 FUAS 术前血管161薛璐，等CEUS 与增强 M 对评估 FUAS 治疗胎盘植入的疗效比较直径临界值为 185 mm，提示病灶内血管最大直径185 mm 时满意消融率更高，见图 3。注:A:术前 M 矢状位 T2WI 图像;B:术前 M 矢状位 T1 增强图像;C:术后 M 矢状位 T2WI 图像;D:术后 M 矢状位 T1增强图像;E:术前矢状位二维超声监护图;F:术后矢状位二维超声监护图;G:术后矢状位 CEUS 图。箭头所指为胎盘植入病灶，根据图像中充盈缺损范围判断消融率图 2CEUS 和增强 M 评估消融率图 3术前 CEUS 检查胎盘植入病灶内最大血管直径预估 FUAS 治疗疗效的 OC 曲线25FUAS 治疗的不良反应所有患者经 FUAS 治疗后，均未出现皮肤、肠道及神经损伤等严重并发症，大多仅有下腹部及骶尾部轻微胀痛，少量阴道出血，未出现大出血及发热等情况。3讨论目前，虽然在临床上各医疗机构及医生对胎盘植入的处理方式个体化差异明显1112，但对容易危及产妇生命的大出血病例，切除子宫还是很多医生的首选13。有数据显示，围生期子宫切除术中术后并发症的发生率远远高于其他的妇科手术14。而且，胎盘植入患者多年轻，子宫切除术后再无月经来潮及自我生育功能，甚至可能导致其卵巢功能早衰、围绝经期提前1517。作为微无创手术的代表，FUAS 已经被广泛应用于多种疾病的临床治疗，并取得了非常满意的临床疗效8，18，其通过超声能量聚焦的方式阻断病灶内部血液供应，导致组织凝固性坏死的疗效已得到多方认可，在胎盘植入方面也取得了一定成效1921。尽管可以实时动态检测子宫病灶，方便易行。然而，由于常规超声对于病灶边缘界限的判断往往受到皮肤瘢痕等因素影响而低估22。CEUS 显像可利用造影剂动态对比优势，针对病灶内部不同等级血流灌注信号进行更精准评估23。在子宫及附件的显像领域，CEUS 已表现出其独特的优势，特别是在聚焦超声治疗过程中的评价作用2425。本研究结果显示，尽管胎盘植入病灶在 M 图像上多表现为 T2WI 高低混杂信号26，但整体图像感觉仍有混杂偏低或偏高的倾向性。对于 T2WI 混杂偏低信号(低信号占病灶整体范围50%)的胎盘植入病灶内仍可见丰富达级血供的病例(2/18)，因而增强M 评估血供和 CEUS 相比，疗效预测能力均较好，并无明显优劣之分(OC 曲线 AUC 分别为 0804 vs0764，Kappa=0723，P001)。既往的研究提示M 检查 T2WI 低信号的子宫肌瘤较等信号和高信号肌瘤更容易获得满意的消融率27，但消融率和T2WI 信号并非呈绝对相关性，还和病灶血供密切相261湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)关2729。因此，结合增强 M 图像和 CEUS 检查的优势可以更全面评估和预测胎盘植入 FUAS 术后消融效果。FUAS 术后消融率的评估，本研究中选择两名经验丰富的超声科医生分别独立评估术后即刻CEUS 消 融 率，表 现 出 较 好 的 一 致 性(Kappa=0.793，P001)。而 CEUS 即刻效果与增强 M 术后 1 d 评估相比，尽管评估结果并非完全一致，仍显示出较好的一致性(Kappa=0797，P001)。CEUS与增强 M 两种检测方法对于 FUAS 术后消融率低估或高估的原因可能为:CEUS 的检查基础仍为二维超声，对病灶的显像能力弱于 M;随着治疗的进行，病灶区域灰度在超声监护下增加，干扰病灶边缘图像观察，导致治疗不足或治疗过度30;在造影观察时，病灶区域灰度的增加可能会被误以为是血流充盈导致，可能引起治疗范围扩大;而随着时间延长，较晚检查的增强 M 测定的无灌注区大小受到继发性细胞坏死影响而较即刻检查的 CEUS 无灌注区增大。相较增强 M 检查，CEUS 对病灶内血流情况具有更好的评估效能，本研究显示 FUAS 术后即刻CEUS 评估消融率，满意消融病例(NPV60%)为16 例。参考 FUAS 治疗子宫肌瘤的经验5，肌瘤病灶内血管直径超过 3 mm 则评定为级血供，而观察发现此类患者疗效往往欠佳，因此本研究通过术前 CEUS 评估胎盘植入病灶内血管最大直径预估术后消融率，OC 曲线的 AUC 为 0969，差异具有显著性(P005)。计算相应 Youden 指数最大值，评估 FUAS 术后消融率的血管直径临界值为185 mm，提示病灶内血管最大直径185 mm 时满意消融率更高。同时，超声造影剂是通过肾脏、肺泡代谢排出体 外，安 全 性 高，过 敏 反 应 发 生 率 极 低(0.014%)24。CEUS 能够在 FUAS 治疗过程中及结束后即刻进行，有利于及时发现残余病灶，及时调整治疗中能量，优化治疗方案及疗效31。综上所述，尽管本研究也存在局限性:因胎盘植入的发病率不高，发生大出血而切除子宫风险较高，本研究选取的病例均为病情较稳定的非穿透性胎盘植入，而且作为回顾性研究，病例均来源同一家医院，病例数量有限。同时，相关检测指标不够全面，对于病灶内血管的走行、相互交通情况、流速峰值、达峰时间、消退时间等未能准确测定评估。今后可联合多中心，联合三维能量超声、超微血流成像、超声弹性成像等新技术进行前瞻性研究，从而获取更有价值的研究成果。但是，本研究也显示出 CEUS联合增强 M 可以各自优势互补，对于胎盘植入选择 FUAS 治疗前评估、术中监测及术后效果评价均具有较好的指导意义。未来如有多中心开展更大规模的临床研究，获得更为可靠的数据，可进一步指导临床决策。参考文献 1中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组 胎盘植入诊治指南(2015)J 中华围产医学杂志，2015(7):481485 2Brennan DJ，Schulze B，Chetty N，et alSurgical man-agement of abnormally invasive placenta:A retrospec-tive cohort study demonstrating the benefits of a stand-ardized operative approachJ Acta Obstet GynecolScand，2015，94(12):13801386 3朱方玉，漆洪波2018 FIGO 胎盘植入性疾病指南解读 J 中国实用妇科与产科杂志，2018，34(12):13531359 4刘晓芳，何佳，黄国华，等高强度聚焦超声治疗胎盘植入中的安全性及有效性评估 J 重庆医科大学学报，2015，40(9):12601263 5郎景和，石一复，王智彪子宫肌瘤M 北京:人民卫生出版社，2014:228229 6徐玉静，高文娟，徐晓臣，等2020 AC 胎盘植入性疾病影像学检查指南解读J 现代妇产科进展，2021，30(12):954956 7Cahill AG，Beigi，Heine P，et alPlacenta AccretaSpectrum J Am J Obstet Gynecol，2018，219(6):B2B16 8中国医师协会聚焦超声消融手术临床应用技术规范制定专家委员会聚焦超声消融手术临床应用技术规范专家共识(2020 年版)J 中华医学杂志，2020，100(13):974977 9吴柄钢，姚强，崔陶胎盘植入诊断国内外指南解读 J 现代妇产科进展，2020，29(1):7173 10Wei C，Fang X，Wang CB，et alThe predictive value ofquantitative DCE metrics for immediate therapeutic re-sponse of high intensity focused ultrasound 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