实用新型专利请求.doc

实　用　新 型 专　利　请　求　书
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
此框内容由专利局填写
⑥
实名
用
新
型称

①
申请号　　　（实用新型）
②分案

提交日
③
⑦

设
计
人

申请日
④
费减
审批
⑤ 挂号号码
⑧

申

请

人
第一申请人
姓名或名称

单位代码或个人身份证号

国籍或居所地国家或地区

电 话

地址
邮 政
编 码

省、自治区、
直辖市名称

市（县）
名 称

城区（乡）、
街道、门牌号

第
二
申
请
人
姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电 话

邮政编码

地 址

第
三
申
请
人
姓名或名称

国籍或居所地国家或地区

电 话

邮政编码

地 址

⑨联
系
人
姓 名

电 话

邮政编码

地 址

⑩ 确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为申请人的代表人

代

理
代
理
机
构
名 称

代 码

邮政编码

电 话

地 址

代理人
1
姓 名

代理人
2
姓 名

工作证号

工作证号

电 话

电 话

分案申请
原案申请号

原案申请日
年 月 日
1201 (第1页) 2001.7

实名
用
新
型称

14
要
求
优
先
权
声
明
在先申请
国别或地区
在先申请日
在先申请号

已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

不
丧
失
新
颖
性

宽
限
期
声
明

已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

他人未经申请人同意而泄露其内容

申请文件清单
17 附加文件清单
1.请求书

份 每份

页

费用减缓请求书
2.说明书摘要

份 每份

页

费用减缓请求证明
3.摘要附图

份 每份

页

转让证明
4.权利要求书

份 每份

页

专利代理委托书
5.说明书

份 每份

页

经证明的在先申请文件副本 份数
6.说明书附图

份 每份

页

原案申请文件副本

其他证明文件(注明文件名称)
权利要求的项数 项

18 申请人或代理机构签章

年 月 日
19 专利局对文件清单的审核

年 月 日
1201 (第2页) 2001.7
实 用 新 型 专 利 请 求 书 英 文 信 息

实名
用
新
型称

申

请

人

名

称

及

地

址

设
计
人
姓
名

1201 （第3页） 2001.7

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