大病例引产.doc

(完整word)大病例引产
姓 名：贾廷丽 族 别:汉
性 别：女 婚 姻：已婚
年 龄：35岁 入院日期：2015年04月30 日
职 业：无 记录日期：2015年04月30日
住 址：贵州省遵义县泮水镇中坪村 工作单位: 无
病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
主 诉: 停经5+月，要求人工终止妊娠。
现病史: 该孕妇自诉平素月经规律，量中等，无痛经史,白带多，色黄,有异味。末次月经不详，停经后自认月经不调，未作相关检查及处理。孕早期无恶心呕吐等不适。自觉腹部膨隆不适遂到当地医院检查妇科B超：宫内单活胎 中孕 。患者因计划外怀孕,持依据遵义县泮水镇关于批准对政策外怀孕施行引产术的通知书来我院，要求人工终止妊娠。妇科B超:宫内单活胎 中孕（估测约23W+）.门诊以“G5P4孕5+月”收入我院。孕妇精神、饮食尚可。二便正常。
既往史:既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史,无外伤史及输血史,双侧输卵管结扎术后4+月。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：出生于贵州省,长期居住于遵义县泮水镇。无长期外地久居史,否认疫水、疫源接触史，无冶游史及其他特殊不良嗜好.
月经史:13岁月经初潮,4-5/28—30，末次月经不详。平素月经规律，量中，无痛经史，白带多，色黄，有异味。
婚育史:适龄结婚，G5P4顺产 爱人及子女均体健
家族史：家庭成员均健康，否认遗传性疾病及传染病史。
体 格 检 查
体温：T:37℃ P：86次／分　 R：20次／分 BP：120/60mmH
发育正常,营养中等，神志清楚,步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿,结膜无充血。耳廓外形无畸形.双鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大.胸廓对称,双肺呼吸运动一致，心界不大，心率86次/分，律齐,双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音,腹平，下腹见一横行长约12cm陈旧性手术瘢痕,无红肿及破溃，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-)，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分，耻骨联合上三指可见一横型陈旧性手术切口长约3cm。肛门未查，外生殖器见专科情况。脊柱及四肢无畸形，无活动受限,关节无红肿,下肢无水肿。各生理反射存在，病理征未引出.
专科情况：腹膨隆如孕周，宫底脐上一横指，胎心160bpm。外阴发育正常，阴道畅。肛查：宫口未开，头先露,宫颈软。未破膜。
实 验 检 查
1. 妇科B超示： B超示：宫内单活胎，中孕（估测约23W+) 余辅查均未见异常

入院诊断：G5P4孕5+月
签名： 姚利群
2015-04—30

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